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1、脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读优选脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读一现状一现状n发病率高：发病率高：每年全球大约有每年全球大约有2000万万-3000万例脓毒症万例脓毒症发生；发生；在过去的在过去的10年间，脓毒症的发病以年间，脓毒症的发病以8%-10%的年增长率显著增加。的年增长率显著增加。n死亡率高：死亡率高：至少至少1/4的患者最终不治而死亡；的患者最终不治而死亡；在全球，每隔几秒就有在全球，每隔几秒就有1人死于脓毒症；人死于脓毒症；n高发人群：高发人群：n 常发生于老年人；是导致孕产妇死常发生于老年人；是导致孕产妇死亡的第二位因素；在开展中国家，脓毒症亡的第二位因素；在开展中国家，脓毒症
2、每年导致超过每年导致超过600万新生儿和小儿死亡。万新生儿和小儿死亡。n公众和医务人员对其知晓程度和了解情况公众和医务人员对其知晓程度和了解情况普遍欠缺。普遍欠缺。20022004年2008年2012年欧洲危重医学学欧洲危重医学学会第会第15届年会上，届年会上，发表了巴塞罗那发表了巴塞罗那宣言，倡导启动宣言，倡导启动一项全球性计划，一项全球性计划，即即SSC运动运动（surviving sepsis campaign）颁布第一版颁布第一版严重脓毒严重脓毒症和脓毒症症和脓毒症休克处理指休克处理指南南修订和更修订和更改，已经改，已经在全球范在全球范围内推广围内推广和贯彻，和贯彻，降低了病降低了病死
3、率死率总结发表总结发表了指南更了指南更新版新版二定义及概述二定义及概述n全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRS：n 符合符合2个或个或2个以上下面条件个以上下面条件n 1、T38或或T90次次/分；分；n 3、RR20次次/分或分或PaCO212109/L或或WBC10%的未成熟中性白的未成熟中性白细胞。细胞。n脓毒症脓毒症Sepsisn 对感染的全身性反响对感染的全身性反响n 感染感染+SIRS2项项n严重脓毒症严重脓毒症Severe sepsisn 急性器官功能不全急性器官功能不全n 低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿n 急性意识状态改变急性意识状态
4、改变n脓毒症休克脓毒症休克 Sepsis shockn 脓毒症诱导的低血压脓毒症诱导的低血压n 适当补液不能使之上升，同时伴有灌注异常适当补液不能使之上升，同时伴有灌注异常n 需要血管活性药物维持需要血管活性药物维持宿主针对感染的全身不良反应。感染导致了急性器官功能障碍液体复苏不能逆转的低血压感 染脓脓毒毒症症严重脓毒症病 毒细 菌创 伤严重SIRS脓毒症休克SIRS真 菌烧 伤寄生虫脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症脓毒症休克脓毒症休克宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍液体复苏不能逆转的低血压三个阶段 脓毒症是一种进展性疾病三新版指南主要内容n初始复苏初始复苏n感染诊断感染诊断n
5、抗菌药物治疗抗菌药物治疗n感染源控制感染源控制n感染的预防感染的预防n液体治疗液体治疗n缩血管药治疗缩血管药治疗n正性肌力药治疗正性肌力药治疗n皮质醇激素治疗皮质醇激素治疗n血液制品应用血液制品应用 n免疫球蛋白免疫球蛋白n镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂应用应用nARDS的机械通气的机械通气n碳酸氢钠应用碳酸氢钠应用n血糖控制血糖控制n肾脏替代治疗肾脏替代治疗n深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防n营养营养推荐指南采取推荐指南采取GRADE系统系统n证据的质量证据的质量 A：RCT或荟萃分析研究或荟萃分析研究 B：中等质量：中等质量RCT、高质量、高质量观察性及队列研究观察性及队列研究 C：
6、完成良好、设对照的观察：完成良好、设对照的观察性及队列研究性及队列研究 D：病例总结或专家意见：病例总结或专家意见n推荐的力度推荐的力度 -1级：强推荐级：强推荐 -2级：弱推荐级：弱推荐RCT中等质量中等质量RCT 观察性及队列研究观察性及队列研究 完成良好的观察性研究病例总结或专家意见脓毒症所致休克的定义脓毒症所致休克的定义 n为组织低灌注，表现为经过最初的液体为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。n此时应按照本指南进展早期复苏，并应此时应按照本指南进展早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延在确定存在低灌注第一时
7、间、而不是延迟到患者入住迟到患者入住ICU后实施。后实施。1推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进展程序化和量化的复苏，最初6小时复苏的目标为：中心静脉压8-12mmHg；平均动脉压=65mmHg；尿量=0.5mlkg*h；中心静脉血样饱和度70%或混合静脉血样饱和度65%1C。混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测得的血样饱和度。组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸=4mmol/L。2复苏早期，缺乏中心静脉血样饱和度监测时，应尽快乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常2C。1、早期复苏 2、感染的诊断n1推荐：在开场使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。n为更有效地培养得
8、到病原微生物，至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。n应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液1C。n2进展快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。n一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能承受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法1C。2、感染的诊断n3可采用1，3-D葡聚糖G试验、半乳甘露聚糖GM试验检测和抗甘露聚糖抗体检测，进展侵袭性念珠菌病的鉴别诊断2C。GG试验、试验、GMGM试验鉴定范围对比试验鉴定范围对比种属种属G G试
9、验试验GMGM试验试验念珠菌属念珠菌属镰刀菌属镰刀菌属隐球菌属隐球菌属曲霉菌属曲霉菌属青霉青霉/拟青霉拟青霉接合菌纲接合菌纲 3、抗菌药物治疗n1对于识别为感染性休克1B和无休克的严重脓毒症患者1C，应于识别后1小时内静脉给予有效的抗菌药物。n2初始经历性抗感染治疗应包括1个或更多个对所有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染组织形成足够浓度的药物1B，并且每日评估抗菌药物组合的降阶梯可能1B。n3对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可利用降钙素原或类似生物标志物的降低，来辅助决定是否停用经历性应用的抗生素2B。3、抗菌药物治疗n4对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性多重耐药病原菌感染
10、的患者，应经历性应用联合抗感染治疗2B。经历性联合治疗不应超过3-5天。一旦了解细菌对药物的敏感性，应降阶梯到最恰当的单药治疗2B。n5抗菌药物治疗疗程为7-10天。对于局部临床反响慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷包括粒细胞缺乏的患者，采取用更长的疗程可能是恰当的2C。4、感染源的控制n1对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断1C，在病症出现6小时以内完成1D。n(2)对所有严重脓毒症患者进展评估，确定是否有可控制的感染源存在。n3须在进展感染源控制时采用生理侵害最轻的有效干预手段n4在
11、血管内导管可能为感染原因时，应去除导管。采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学例如动脉压、心率、尿量得到改善1D。此时应按照本指南进展早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎2B。对于低灌注诱导的乳酸性酸中毒但PH=7.采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学例如动脉压、心率、尿量得到改善1D。颁布第一版严重脓毒症和脓毒症休克处理指南7建议对局部ARDS患者，仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气2B。D：病例总结或专家意见严重脓毒症Severe seps
12、is10、血液制品应用：血小板3推荐给予呼气末正压通气PEEP，以防止呼气时发生肺泡塌陷1B。当血小板计数5000-30000/mm35-30109/L且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。7建议对局部ARDS患者，仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气2B。如果必须应用，应连续推注，或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度1B。2推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物1B。10、血液制品应用：血小板需进展外科手术或有创性操作时，血小板计数应50000/mm350109/L2D。(2)对所有严重脓毒症患者进展评估，确定是否有可控制的感染源存在。在开展中国
13、家，脓毒症每年导致超过600万新生儿和小儿死亡。2反对采用使心脏指数增加到超常水平的策略1B。5、感染的预防n建议采用选择性口腔去污和选择性消化道去污方法预防呼吸机相关性肺炎2B。n 是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。6、液体治疗n进展严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选择晶体液1B。n反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用羟乙基淀粉进展液体复苏1B。n当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重脓毒症和感染性休克患者进展液体复苏2C。6、液体治疗液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少到达8mmHg机械
14、通气患者需到达12mmHg，之后通常还需要进一步的液体治疗1C。采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学例如动脉压、心率、尿量得到改善1D。对疑有血容量缺乏的患者进展液体冲击时,在开场46小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注缺乏的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。7、缩血管药治疗n1目的：保持平均动脉压65mmHg1C。n2推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物1B。n3如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素 2B。n
15、4抗利尿激素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素 n5多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和或慢性心率的患者(弱推荐；2 C等)。推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物1A。8、正性肌力药治疗n1推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药同时使用：存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注缺乏的患者 1Cn2反对采用使心脏指数增加到超常水平的策略1B。9、皮质醇激素治疗、皮质醇激素治疗n1对于成人脓毒性休克患者，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200
16、mg/d连续静脉注射(弱推荐；2C级)。n2应用氢化可的松时应采用连续输注而不是连续重复注射2D。n如果可获得氢化可的松，不建议选用地塞米松2B。n3当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗2D。n4针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量1A。10、血液制品应用n一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病情况，推荐仅在血红蛋白浓度7.0g/dl时，才给予红细胞输注，目标是使血红蛋白浓度到达7.0-9.0g/dl1B。n在临床无出血、也不方案进展有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠
17、正实验室凝血异常2D。10、血液制品应用：血小板n严重脓毒症患者，当血小板计数5000/mm35109/L。无论是否有出血，都建议输注血小板。n当血小板计数5000-30000/mm35-30109/L且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。n需进展外科手术或有创性操作时，血小板计数应50000/mm350109/L2D。11、免疫球蛋白n对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白2B。12、ARDS的机械通气n1成人脓毒症患者出现诱导性ARDS，目标潮气量为6ml/kg预期体重1A。n2推荐对ARDS患者测量平台压，初始上限目标为平台压180mg/dl时启动胰岛素治疗，上限目标为血糖=180mg/dl而非=7.15的患者，不建议为改善血流动力学或减少缩血管药物的用量而应用碳酸氢钠2B。