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1、 2003 By Default!武钢总医院血液科武钢总医院血液科武钢总医院血液科武钢总医院血液科 常伟常伟常伟常伟 2003 By Default!n早起是学医和收破烂的；n晚睡是学医和按摩院的；n担惊受怕是学医和犯案的；n没饭点儿是学医和要饭的；n男人不着家是学医和花天酒地的；2003 By Default!A Free sample background from （leukemialeukemia）白白白白 血血血血 病病病病 2003 By Default!我是一片即将飘零我是一片即将飘零我是一片即将飘零我是一片即将飘零的枯叶，但我并不孤单，的枯叶，但我并不孤单，的枯叶，但我并不孤单
2、，的枯叶，但我并不孤单，并不失意，面对着日夜并不失意，面对着日夜并不失意，面对着日夜并不失意，面对着日夜依附的大树，我放声歌依附的大树，我放声歌依附的大树，我放声歌依附的大树，我放声歌唱。生命原本就是美丽唱。生命原本就是美丽唱。生命原本就是美丽唱。生命原本就是美丽的，何必在意是否短暂。的，何必在意是否短暂。的，何必在意是否短暂。的，何必在意是否短暂。2003 By Default!蓝色生死恋蓝色生死恋尹恩熙尹恩熙Whatisleukemia?Mayleukemiaiscurable?2003 By Default!讲授目的和要求n n1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则
3、n n2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念 2003 By Default!讲授主要内容n n概述n n病因和发病机制n n临床表现n n实验室检查n n诊断标准n n鉴别诊断n n治疗 2003 By Default!n女人不顾娃是学医和搞婚外恋的；n随叫随到是学医和发快件儿的；n加班不补休是学医和摆地摊儿的；n24小时接客是学医和天上人间的；n周末节日不休是学医和淘宝开店的；第一部分第一部分第一部分第一部分概概概概述述述述 2003 By Default!白血病白血病白血病白血病白血病白血病(leukemia)(leukemia)(leukemia)是一类造血干细胞
4、的克隆性恶性是一类造血干细胞的克隆性恶性是一类造血干细胞的克隆性恶性是一类造血干细胞的克隆性恶性是一类造血干细胞的克隆性恶性是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，疾病。克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，疾病。克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，疾病。克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，疾病。克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，疾病。克隆中的白血病细胞失去了进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的不同阶段。其特征为某一个或几个系列停滞在细胞发育的不同阶段。其特征为某一个或几个系列停滞在细胞发育的不同阶段。其特征为某
5、一个或几个系列停滞在细胞发育的不同阶段。其特征为某一个或几个系列停滞在细胞发育的不同阶段。其特征为某一个或几个系列停滞在细胞发育的不同阶段。其特征为某一个或几个系列造血细胞异常增殖，并浸润其他组织器官，而正常造血受造血细胞异常增殖，并浸润其他组织器官，而正常造血受造血细胞异常增殖，并浸润其他组织器官，而正常造血受造血细胞异常增殖，并浸润其他组织器官，而正常造血受造血细胞异常增殖，并浸润其他组织器官，而正常造血受造血细胞异常增殖，并浸润其他组织器官，而正常造血受到抑制。到抑制。到抑制。到抑制。到抑制。到抑制。临床上以临床上以临床上以临床上以临床上以临床上以贫血、出血、感染贫血、出血、感染贫血、出
6、血、感染贫血、出血、感染贫血、出血、感染贫血、出血、感染以及以及以及以及以及以及白血病细胞浸润白血病细胞浸润白血病细胞浸润白血病细胞浸润白血病细胞浸润白血病细胞浸润为为为为为为主要表现。主要表现。主要表现。主要表现。主要表现。主要表现。2003 By Default!骨髓细胞超微结构观察骨髓细胞超微结构观察haircellleukemia一、分类一、分类一、分类一、分类（一）按自然病程及细胞的成熟程度分：（一）按自然病程及细胞的成熟程度分：（一）按自然病程及细胞的成熟程度分：（一）按自然病程及细胞的成熟程度分：11急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病22慢性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白
7、血病（二）按受累的细胞系列分：（二）按受累的细胞系列分：（二）按受累的细胞系列分：（二）按受累的细胞系列分：1.1.急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病(1)(1)急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）(2)(2)急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLLANLL）。）。）。）。2.2.慢性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白血病(1)(1)慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CMLCML）(2)(2)慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（慢性淋巴
8、细胞白血病（慢性淋巴细胞白血病（CLLCLL）。）。）。）。3.3.少见类型白血病：少见类型白血病：少见类型白血病：少见类型白血病：(1)(1)多毛细胞白血病（多毛细胞白血病（多毛细胞白血病（多毛细胞白血病（HCLHCL）(2)(2)幼淋细胞白血病（幼淋细胞白血病（幼淋细胞白血病（幼淋细胞白血病（PLLPLL）2003 By Default!1.恶性肿瘤死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中则居第1位。二二、发病情况发病情况2.AMLALLCMLCLL3.男性发病率略高于女性（1.81:1）2003 By Default!三、病三、病因因（一）生物因素（一）
9、生物因素HTLV-结构结构HIV结构结构(二二)物理损伤物理损伤（四）遗传因素（四）遗传因素（三）化学因素（三）化学因素苯苯?（五）（五）其他其他血液病血液病 2003 By Default!华丽的装修？2003 By Default!三、病三、病因因（一）生物因素（一）生物因素HTLV-结构结构HIV结构结构(二二)物理损伤物理损伤（四）遗传因素（四）遗传因素（三）化学因素（三）化学因素苯苯?（五）（五）其他其他血液病血液病 2003 By Default!四、发病机制（不清）四、发病机制（不清）理化因素等理化因素等单个细胞原癌基因决定性突变单个细胞原癌基因决定性突变克隆性异常造血细胞克隆性
10、异常造血细胞形成形成多个癌基因的激活或抑癌基因的失活多个癌基因的激活或抑癌基因的失活白血病白血病第第一一阶阶段段第第二二阶阶段段 2003 By Default!n不能说错话是学医和当播音员的；n不能出丝毫差错是学医和发射宇宙飞船的；n打不能还手是学医和做拳击陪练的；n骂不能还口是学医和开挨骂网店的；n以考试为生是学医和上了高三的；2003 By Default!第二部分第二部分第二部分第二部分急急急急性性性性白白白白血血血血病病病病（AcuteLeukemia)AcuteLeukemia)2003 By Default!一、分类和分型一、分类和分型一、分类和分型一、分类和分型FAB分型（形态
11、学）分型（形态学）Morphology细胞遗传学分型细胞遗传学分型Cytogenetics免疫学分型免疫学分型Imunology分子生物学分型分子生物学分型MolecularbiologyMICMMICM分型分型 2003 By Default!M0(微分化型微分化型)M1(未分化型未分化型)急性髓细胞性白血病分型：急性髓细胞性白血病分型：急性髓细胞性白血病分型：急性髓细胞性白血病分型：M2(急性粒细胞部分分化型急性粒细胞部分分化型)M3(急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病)骨髓原始细胞30%,无嗜天青颗粒和Auer小体原粒占骨髓非红系有核细胞的30%89%，单核细胞30%。2003 B
12、y Default!M4(急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病)M5(急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病)M6（红白血病）（红白血病）M7(急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病)骨髓中原始细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的30%以上，各阶段粒细胞占30%20%骨髓非红系有核细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%骨髓中幼红细胞50%，骨髓非红系有核细胞（NEC）中原始细胞(I型+II型)30%骨髓中原始巨核细胞30%急性髓细胞性白血病分型：急性髓细胞性白血病分型：急性髓细胞性白血病分型：急性髓细胞性白血病分型：2003 By Default!急性淋巴细胞白血病分型：急性淋巴细胞白血病分型
13、：急性淋巴细胞白血病分型：急性淋巴细胞白血病分型：ALL-L1原始和幼淋巴细胞以小细胞原始和幼淋巴细胞以小细胞(直直径径12 m)为主。为主。ALL-L2原始和幼淋巴细胞以大细胞原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径直径12 m)为主。为主。ALL-L3原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深胞浆嗜碱性，染色深。2003 By Default!Auer小体 2003 By Default!Auer小体不见于 AM1型白血病 BM2型白血病 CM3型白血病 D急性淋巴细胞白血病 E急性单核细胞白血病 200
14、3 By Default!骨髓细胞内出现Auer小体常见于 A急性淋巴细胞白血病 B急性粒细胞白血病 C慢性粒细胞白血病 D溶血性贫血 E系统性红斑性狼疮 2003 By Default!二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现 起病急缓不一。儿童和青年起病多急骤，有高起病急缓不一。儿童和青年起病多急骤，有高热，进行性贫血和严重的出血倾向。部分成人和老热，进行性贫血和严重的出血倾向。部分成人和老年人可缓慢起病，常因低热，乏力，脸色苍白，活年人可缓慢起病，常因低热，乏力，脸色苍白，活动后气急，牙龈肿胀，皮肤紫癜和月经过多而就医。动后气急，牙龈肿胀，皮肤紫癜和月经过多而就医。2003 By
15、 Default!二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现（2）出血出血v约约40%AL患者的早期表现患者的早期表现v部位不一部位不一、轻重不等轻重不等。vM3和和M5型容易并发型容易并发DIC。v主要原因：白血病细胞血管内主要原因：白血病细胞血管内淤滞及浸润、血小板减少、凝血淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常。异常。（1）贫血贫血呈进行性发展，常与出血不成比例。呈进行性发展，常与出血不成比例。1正常血细胞减少症群：正常血细胞减少症群：正常造血受抑制正常造血受抑制 2003 By Default!1 1女，女，3636岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次岁，发热、面色苍白伴牙龈出
16、血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L80g/L，白细胞，白细胞2.0109/L2.0109/L，血小板，血小板50109/L50109/L，血浆纤维蛋白原，血浆纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L。骨。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占细胞占85%85%。患者出血的首要原因是。患者出血的首要原因是 A A异常早幼粒细胞浸润血管壁异常早幼粒细胞浸润血管壁 B B血小板减少血小板减少 C C血小板减少伴功能异常血小板减少伴功能异常 D D凝血因子凝血因
17、子、缺乏缺乏 E E DICDIC 2003 By Default!答案：E试题点评：骨髓检查符合急非淋M3型，急非淋M3型常合并DIC引起出血。2003 By Default!革兰阴性杆菌56%真菌11%厌氧菌0%北京协和医院北京协和医院ICU(2001ICU(2001年年)革兰阳性球菌33%1994199420012001年共监测年共监测10,27910,279株菌株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他12%（3 3）发热发热发热发热 vv 50%50%患者以发热为早期临床表现。患者以发热为早期临床表现。患者以发热为早期临床表现。患者以发热为早期临床表现。(部
18、位部位部位部位,病原学病原学病原学病原学)vv 继发感染是发热的最主要原因。继发感染是发热的最主要原因。继发感染是发热的最主要原因。继发感染是发热的最主要原因。痈痈右右胸胸部部带带状状疱疱疹疹 2003 By Default!附附:肺炎肺炎CAPCAP、HAPHAP诊断标准诊断标准?CAPCAP病原学病原学:一只牛肺呼一只牛肺呼HAPHAP病原学：病原学：金牛双肺不大金牛双肺不大,同常肺同常肺 治疗：轻：治疗：轻：CAP CAP 青头佛不大青头佛不大 斧头帮联大斧头帮联大 HAP HAP 斧头帮探亲斧头帮探亲 重：重：CAP CAP 内联大佛内联大佛 HAP HAP 氨佛联抗铜氨佛联抗铜 20
19、03 By Default!2 2白血病细胞增多症群：白血病细胞增多症群：白血病细胞增多症群：白血病细胞增多症群：白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润（33）骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛骨骼和关节疼痛。（44）眼部浸润症状眼部浸润症状眼部浸润症状眼部浸润症状。（55）中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNS-LCNS-L）症状轻者仅表现为头痛、头晕，重者可有呕症状轻者仅表现为头痛、头晕，重者可有呕症状轻者仅表现为头痛、头晕，重者可有呕症状轻者仅表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、颈项强直，甚
20、至抽搐、昏迷；吐、视乳头水肿、颈项强直，甚至抽搐、昏迷；吐、视乳头水肿、颈项强直，甚至抽搐、昏迷；吐、视乳头水肿、颈项强直，甚至抽搐、昏迷；（66）睾丸白血病睾丸白血病睾丸白血病睾丸白血病（77）其他其他其他其他肺和胸膜、心肌、肾脏、子宫、卵巢和前列腺均可受到白血肺和胸膜、心肌、肾脏、子宫、卵巢和前列腺均可受到白血肺和胸膜、心肌、肾脏、子宫、卵巢和前列腺均可受到白血肺和胸膜、心肌、肾脏、子宫、卵巢和前列腺均可受到白血病细胞累及。病细胞累及。病细胞累及。病细胞累及。（1）淋巴结和肝、脾大淋巴结和肝、脾大（2）口腔和皮肤浸润症状：口腔和皮肤浸润症状：皮肤紫蓝色结节皮肤紫蓝色结节牙龈增生牙龈增生肝脾
21、大肝脾大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 2003 By Default!三、实验室检查三、实验室检查1血血象象贫贫血血、白白细细胞胞数数量量的的变变化化及及血血小小板板减减少少。外外周周血血中中可可找找到到白白血血病病细细胞胞(胞胞体体较较大大、核核浆浆比比例例增增加加、核核的的形形态态异异常常、染染色色质质粗粗造、排列紊乱、核仁明显等造、排列紊乱、核仁明显等)。2.骨髓象骨髓象骨髓骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，以原始和幼稚细有核细胞增生明显活跃或极度活跃，以原始和幼稚细胞为主，胞为主，占占骨髓非红系有核细胞（骨髓非红系有核细胞（NEC）的的30%以上以上。2003 By Default!
22、急性白血病诊断的主要依据是 A发热、贫血、出血 B白细胞计数50109/L C骨髓增生极度活跃 D胸骨压痛（）E骨髓中原始细胞明显增高 2003 By Default!3细胞化学细胞化学图图4过氧化物酶染色（过氧化物酶染色（peroxidase，POX）棕黑色颗粒主要主要用于用于协助协助形态形态学鉴学鉴别各别各类白类白血病血病 2003 By Default!女性，女性，3030岁，发热伴牙龈出血三周。查体：贫血貌，脾肋下岁，发热伴牙龈出血三周。查体：贫血貌，脾肋下3cm3cm，胸骨压痛（），血红蛋白，胸骨压痛（），血红蛋白70g/L70g/L，白细胞，白细胞14.0109/L14.0109/
23、L，血小板，血小板35109/L35109/L，骨髓增生明显活跃，原始细胞占，骨髓增生明显活跃，原始细胞占0.620.62，为进一步诊断，应首选哪项检查为进一步诊断，应首选哪项检查 A A染色体核型分析染色体核型分析 B B细胞化学染色细胞化学染色 C C血清铁测定血清铁测定 D D血细菌培养血细菌培养 E E抗血小板抗体检测抗血小板抗体检测 2003 By Default!答案：答案：B B试题点评：细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各试题点评：细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。类白血病。2003 By Default!男性，男性，4040岁，发热伴鼻出血岁，发热伴鼻出血1 1周
24、。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白白40g/L40g/L，白细胞，白细胞 6.0109/L6.0109/L，血小板，血小板15109/L15109/L，骨髓象原始细胞占，骨髓象原始细胞占60%60%，过氧化酶染色阳，过氧化酶染色阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为 A A急性粒细胞性白血病急性粒细胞性白血病 B B急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 C C急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 D D急性红白血病急性红白血病 E E急性单核细胞性白血病急性单核细胞性白血病
25、 2003 By Default!答案：E试题点评：急性起病，骨髓象原始细胞占60%，考虑急性白血病；牙龈肿胀，过氧化酶染色阳性、非特异性醋酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制为急性单核细胞性白血病的特点 2003 By Default!4细胞免疫学检查细胞免疫学检查白细胞的表面上有大量蛋白抗原，可用单克隆抗体来识别，由白细胞的表面上有大量蛋白抗原，可用单克隆抗体来识别，由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段细胞上，因此去识别这于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。些抗原有助于对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。常常用用实实验
26、验方方法法 2003 By Default!2003 By Default!ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildrensImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildrensresearchhospitalU.S.A.researchhospitalU.S.A.CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML -B-ALL -T-ALL -By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of ca
27、ses 2003 By Default!5染色体和基因改变检查染色体和基因改变检查 型型型型亚型亚型亚型亚型染色体异常染色体异常染色体异常染色体异常预后价值预后价值预后价值预后价值ANLLANLLMM2 2t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)预后较好预后较好预后较好预后较好 MM3 3t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)同上同上同上同上 MM4 4E EOOInv/del(11)(q23)Inv/del(11)(q23)同上同上同上同上 MM5 5t/del(11)9q(23)t/del(11)9q(23)预后不良预后不良预后不良预后
28、不良ALLALLL L1 1，L L2 2t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)同上同上同上同上 L L2 2t(4;11)(q21;q23)t(4;11)(q21;q23)同上同上同上同上 L L3 3t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)同上同上同上同上半数以上白血病患者可发现克隆性的细胞染色体异常，应用细胞遗半数以上白血病患者可发现克隆性的细胞染色体异常，应用细胞遗传学或分子生物学的方法进行检测对诊断及传学或分子生物学的方法进行检测对诊断及判断判断预后均有价值。预后均有价值。2003 By Default!染色体和基因改变检查常用方法染
29、色体和基因改变检查常用方法荧光原位杂交荧光原位杂交(FISH)技术技术聚合酶链式反应技术聚合酶链式反应技术(PCR)染色体荧光标记染色体荧光标记染色体显带技术染色体显带技术 2003 By Default!四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）骨髓增生异常综合征（一）骨髓增生异常综合征 该疾患的该疾患的RAEBRAEB及及RAEB-TRAEB-T型除病态造型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到髓中原始细胞不到30%30%。2003 By Def
30、ault!四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断(二二)某些感染引起的白细胞异常某些感染引起的白细胞异常1 1传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 血象中出现异形淋血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。2 2百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染毒感染 血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。态正常，病程良性，多可自愈。2003 By Default!四、诊断与鉴别诊断
31、四、诊断与鉴别诊断（三）（三）巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（四）（四）急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。2003 By Default!四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（五五）再生障碍性贫血及特发性血小再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜板减少性紫癜 血象与白细胞不增多性
32、白血病血象与白细胞不增多性白血病可能混淆，但肝脾淋巴结不大，骨髓可能混淆，但肝脾淋巴结不大，骨髓象无异常增多的白血病细胞。象无异常增多的白血病细胞。2003 By Default!五、治五、治疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗1.1.防治感染防治感染防治感染防治感染 2.2.纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血3.3.控制出血控制出血控制出血控制出血4.4.防治高尿酸血症防治高尿酸血症防治高尿酸血症防治高尿酸血症5.5.维持营养和水电解质平衡维持营养和水电解质平衡维持营养和水电解质平衡维持营养和水电解质平衡 2003 By Default!紧急处理高白细胞白血病紧急处理高白细胞白血病紧急处理高白细胞
33、白血病紧急处理高白细胞白血病外周血外周血WBC100 109/L称为高细胞性白血病称为高细胞性白血病外周血外周血WBC10 109/L称为白细胞增多性白血病称为白细胞增多性白血病外周血外周血WBC1 109/L称为白细胞不增多性白血病称为白细胞不增多性白血病含义：含义：高白细胞白血病高白细胞白血病高白细胞白血病高白细胞白血病危害：危害：易于发生白细胞淤滞症（易于发生白细胞淤滞症（leukostasis)：(病理病理)表现为呼吸困难，呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、颅内出血等表现为呼吸困难，呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、颅内出血等增加了患者的早期死亡率，也增加了髓外白血病的发病率和复发率。增加了患
34、者的早期死亡率，也增加了髓外白血病的发病率和复发率。化疗过程中易于发生出现以下并发症化疗过程中易于发生出现以下并发症：1)急性肿瘤溶解综合征：急性肿瘤溶解综合征：高尿酸、高钾、高磷、低钙高尿酸、高钾、高磷、低钙2)呼吸窘迫综合征：胸痛、呼吸困难、严重的低氧血症呼吸窘迫综合征：胸痛、呼吸困难、严重的低氧血症3)凝血功能障碍（如凝血功能障碍（如DIC）（二）急症处理（二）急症处理 白血病急症：高白细胞白血病、严重白血病急症：高白细胞白血病、严重白血病急症：高白细胞白血病、严重白血病急症：高白细胞白血病、严重的内脏或者是颅内出血等的内脏或者是颅内出血等的内脏或者是颅内出血等的内脏或者是颅内出血等 2
35、003 By Default!紧急处理高白细胞血症紧急处理高白细胞血症3)防治高尿酸血症肾病防治高尿酸血症肾病4)防治防治DIC：5)纠正酸中毒、电解质纠正酸中毒、电解质6)紊乱并发症。紊乱并发症。1)血细胞单采清除血细胞单采清除2)化疗前短期预处理：化疗前短期预处理：ALL地塞米松地塞米松10mg/m2，AML口服羟基脲口服羟基脲CS-3000白细胞分离机 2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗目的目的达到达到CR，延长生存期，延长生存期目的：争取患者长期无病生存（目的：争取患者长期无病生存（DFS）或痊愈）或痊愈依据：依据：AL初治时白血病
36、细胞数约初治时白血病细胞数约10101012，达到，达到CR时体内时体内白血病细胞估计在白血病细胞估计在108109，且在髓外某些隐蔽之处仍可能，且在髓外某些隐蔽之处仍可能有白血病细胞浸润。因此，有白血病细胞浸润。因此，CR之后应实施巩固强化治疗之后应实施巩固强化治疗46个疗程，然后进行维持治疗，以便消灭残存白血病细胞，防个疗程，然后进行维持治疗，以便消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解和无病生存期。止复发，延长缓解和无病生存期。策策略略诱导缓解治疗诱导缓解治疗缓解后治疗缓解后治疗巩固强化治疗巩固强化治疗维持治疗维持治疗 2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合
37、化疗（三）联合化疗化疗实施的原则化疗实施的原则早治、联合、充分、早治、联合、充分、间歇、分阶段间歇、分阶段 2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗早治早治:要尽早对白血病进行化疗，因为白血要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争取早期诊断，创明显，预后也越好。要争取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗。支持治疗一面化疗。2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗（三
38、）联合化疗联合联合:联合组成化疗方案的药物应符合以下各联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：条件：药物应作用于细胞周期不同阶段；药物应作用于细胞周期不同阶段；各药物的作用机制不应相同，有相互协同各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用；作用；各药物副作用不重叠。由这样的药各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较小。病细胞而对重要脏器损伤较小。2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗充分充分:白血病细胞增殖周期大致为白血病细胞增殖周期大致为5天左右。天左右。
39、所以每一疗程化疗须持续所以每一疗程化疗须持续710天，以使处于天，以使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗间歇间歇:每一疗程结束后，应间歇每一疗程结束后，应间歇23周再进入第二疗程。周再进入第二疗程。因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，白血病细因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适当的间歇时间胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适当的间歇时间对正常造血恢复有利。白血病的缓解取决于白血病对正常造血恢复有利。白血病的缓解取决于白血病
40、造血和正常造血的消长关系，如果正常造血不能恢造血和正常造血的消长关系，如果正常造血不能恢复，那么白血病就不能缓解复，那么白血病就不能缓解 2003 By Default!（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗（三）联合化疗分阶段分阶段:急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量相当急性白血病未治疗时体内白血病细胞的数量相当大，估计为大，估计为10101013。需要经诱导缓解、巩固缓解。需要经诱导缓解、巩固缓解和维持缓解三个阶段，逐步消灭残存白血病细胞，和维持缓解三个阶段，逐步消灭残存白血病细胞，实现防止复发，延长无病生存期的目的。达到完全实现防止复发，延长无病生存期的目的。达到完全缓解标准时体
41、内白血病细胞约缓解标准时体内白血病细胞约106108左右。此时髓左右。此时髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润，因此，完外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞浸润，因此，完全缓解后应实施巩固缓解的治疗全缓解后应实施巩固缓解的治疗46疗程，使白血病疗程，使白血病细胞减少到细胞减少到104然后进入维持阶段。然后进入维持阶段。2003 By Default!2003 By Default!CR2急淋白血病的化疗急淋白血病的化疗预后好者预后好者预后差者预后差者正常剂量联合化疗低剂量联合化疗强烈多药联合化疗个个体体化化原原则则合适病例HSCT高龄患者高龄患者（1）诱导缓解诱导缓解 2003 By Default
42、!12345678910 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28VCR(2mg)DNR(30mg/m2)L-ASP(10000U)Pred(1mg/kg)VCR(2mg)DNR(30mg/m2)L-ASP(10000U)Pred(1mg/kg)VDLPVDLP方案具体应用方案具体应用方案具体应用方案具体应用 2003 By Default!（2）缓解后治疗缓解后治疗方案：原有效方案、方案：原有效方案、HDAra-C或或HDMTX（23g/m2）疗程：如步进行疗程：如步进行HSCT，需，需3.03.5年。年。其他：早期予以其他：早
43、期予以CNSL的预防的预防VCR+DNR+L-ASP+Pred主要副作用：主要副作用：VCRVCR：末梢神经炎、便秘：末梢神经炎、便秘：末梢神经炎、便秘：末梢神经炎、便秘DNRDNR：心脏毒性：心脏毒性：心脏毒性：心脏毒性L-ASPL-ASP：肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及蛋白合成减少、过敏反应：肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及蛋白合成减少、过敏反应：肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及蛋白合成减少、过敏反应：肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及蛋白合成减少、过敏反应PredPred：骨质疏松、免疫力低下等：骨质疏松、免疫力低下等：骨质疏松、免疫力低下等：骨质疏松、免疫力低下等骨髓抑制、胃肠道粘膜受损、脱发
44、、性腺受抑骨髓抑制、胃肠道粘膜受损、脱发、性腺受抑 2003 By Default!3急非淋巴细胞白血病的化疗急非淋巴细胞白血病的化疗(1)诱导缓解诱导缓解常用化疗方案及用法常用化疗方案及用法1234567DNR(45mg/m2)NVT(812mg/m2)IDA(12mg/m2)Ara-C(100mg/m2)1234567H(34mg/m2)Ara-C(100mg/m2)CR60%65%CR50%80%IDA+Ara-C+VP-16CR80%2003 By Default!巩固强化治疗方法有：巩固强化治疗方法有：原诱导方案巩固原诱导方案巩固46个疗程。个疗程。以以HD-Ara-C为主的强化治疗
45、。为主的强化治疗。用与原诱导方案无交叉耐药的新方案用与原诱导方案无交叉耐药的新方案（如（如VP16NVT）。）。诱导诱导CR是是AML长期长期DFS(disease-freesurvival)关键的第一步；关键的第一步；CR1后若停止继续治疗，则复发几乎不可避免。后若停止继续治疗，则复发几乎不可避免。复发后若不行复发后若不行HSCT，则生存者甚少，则生存者甚少缓解后缓解后ANLL仍应早期强化治疗，定期巩固，毋需长期维持。仍应早期强化治疗，定期巩固，毋需长期维持。每每12个月化疗个月化疗1次，共计次，共计12年。以后停用化疗，密切随年。以后停用化疗，密切随访，如有复发再行治疗。访，如有复发再行治
46、疗。（2）缓解后治疗缓解后治疗 2003 By Default!1)HD（3g/m2 12次）次）、IDAra-C（0.52g/m2 68次）次）为主的联合化疗为主的联合化疗方案是最常用的挽救治疗方案。方案是最常用的挽救治疗方案。2)对于年龄偏大或继发性对于年龄偏大或继发性AML，可采用预激化疗方案：，可采用预激化疗方案：3)G-CSF300 g/d，IH4)阿柔比星阿柔比星(阿克拉霉素阿克拉霉素20mg/d，IV5)Ara-Cl0l5mg/(m2l2h)，IH，6)启用新药联合化疗启用新药联合化疗：如氟达拉滨、如氟达拉滨、Ara-C和和G;-CSF+IDA(FLAG+I)7)托泊替康托泊替康
47、+CTX+Ara-C+VP-16等。等。8)HSCT:9)免疫治疗免疫治疗:NST、DLI、髓系单克隆抗体等。、髓系单克隆抗体等。5复发和难治性复发和难治性AML的治疗的治疗共共2w，休息，休息1014大，复查大，复查骨髓，白血病细胞减少但尚骨髓，白血病细胞减少但尚未未CR者重复治疗一疗程。者重复治疗一疗程。2003 By Default!1)白白血血病病“庇庇护护所所”是是指指常常规规化化疗疗时时药药物物难难以以渗渗入入并并达达到到有有效效杀杀伤伤浓浓度度的的体体内内盲盲区区部部位位。包包括括CNS、睾睾丸丸、卵卵巢巢、眼眼眶眶等等。CNS是是白白血血病病的的主要庇护所。主要庇护所。2)CN
48、SL是髓外白血病复发的重要根源。成人是髓外白血病复发的重要根源。成人ALL初诊时初诊时CNSL发生率发生率10%，ANLL初诊时初诊时CNSL发生率仅发生率仅2%。CNSL预防性治疗方法预防性治疗方法:6庇护所白血病防治庇护所白血病防治a)鞘鞘内内化化疗疗：MTX l0mg/m2+或Ara-C 3050mg/m2+DXM 5mg，每3天鞘注1次，共46次，以后每2月1次。在缓解后早期进行。ANLL则较ALL的预防次数明显减少。b)放射治疗。放射治疗。c)大大剂剂量量全全身身化化疗疗。常用的有HDMTX每次23g/m2，或HDAra-C每次13g/m2。大剂量化疗对辜丸白血病也有防治作用。单用防
49、治效果较差，现提倡鞘注化疗单用防治效果较差，现提倡鞘注化疗+全身大剂量化疗全身大剂量化疗 2003 By Default!鞘内化疗鞘内化疗放射治疗放射治疗 2003 By Default!A A氨甲蝶呤氨甲蝶呤 B B阿霉素阿霉素 C C DA DA方案方案 D D环环磷磷酞酞胺胺 E E VP VP方案方案 5 5急性粒急性粒细细胞白血病胞白血病 6 6急性淋巴急性淋巴细细胞白血病胞白血病 2003 By Default!n n活到老学到老是学医和搞科学实验的n n接受五花八门检查是学医和当上准妈妈的；n n别人睡着你站着是学医和看守八宝山的；n n入了行就很难退出是学医和黑社会的n n献给
50、各位亲爱的同行，爱惜自己 2003 By Default!除了化疗，除了化疗，除了化疗，除了化疗，还有别的办法吗还有别的办法吗还有别的办法吗还有别的办法吗?2003 By Default!2003 By Default!t(15;17)(q22;q21)PML-RAR 融合基因融合基因 抑制细抑制细胞分化胞分化成熟成熟降解Chr17der17der15chr15der4维甲酸（维甲酸（维甲酸（维甲酸（ATRAATRA）的作用机理）的作用机理）的作用机理）的作用机理 促使细促使细胞分化胞分化成熟成熟 2003 By Default!王振义院士王振义院士 2003 By Default!陈竺院士陈