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1、第六节 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病发病率低，约1/10 000多发生于妊娠晚期，以肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围生儿生命妇产科学（第9版）发病相关因素 AFLP的发病机制不明胎儿线粒体脂肪酸氧化异常是AFLP发病的主导学说初产妇、多胎妊娠及男性胎儿的孕妇中发病风险增加妇产科学（第9版）临床表现 妇产科学（第9版）多发于妊娠晚期持续的消化道症状，恶心、呕吐，可伴有不同程度的厌食、疲倦、上腹痛、进行性黄疸等病情继续进展可累及多器官系统，出现低血糖、凝血功能异常、肝肾功能衰竭、腹水、肺水肿、意识障碍、肝性脑病等
2、可发生胎儿宫内窘迫甚至死胎辅助检查 妇产科学（第9版）实验室检查：转氨酶轻到中度升高，但胆红素明显升高，出现胆酶分离，低血糖，高血氨，可伴有肾功能异常凝血时间延长，纤维蛋白原降低白细胞显著升高，血小板减少妇产科学（第9版）影像学检查：超声可发现弥漫性肝实质回声增强CT检查提示密度降低，脂肪变性部分早期患者影像学改变不明显。影像学检查有一定假阴性率，其主要意义在于排除其他肝脏疾病。诊 断 根据症状及实验室检查可做出AFLP的诊断需排除重型肝炎、药物性肝损伤等肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但为有创性操作，临床很少使用妇产科学（第9版）处 理 终止妊娠：阴道试产适用于病情稳定，已临产，无胎儿窘迫
3、征象者。若估计短时间内无法经阴道分娩，应在改善凝血功能后尽快剖宫产终止妊娠。一旦确诊，尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持内环境稳定。妇产科学（第9版）对症支持处理：维持内环境稳定，补充能量及蛋白质，防止低血糖纠正凝血功能异常，预防产后出血预防感染，合理使用肝肾毒性低的抗生素多学科协作，采用血液制品、人工肝、静脉滤过等方法防治肝性脑病、肾衰竭、感染等并发症妇产科学（第9版）预 后 目前认为AFLP是一种胎源性疾病，妊娠终止前病情无法缓解随着诊断及治疗水平的提高，该病的母儿死亡率均有降低AFLP患者产后完全恢复需要数周时间，一般不留后遗症妇产科学（第9版）早产第七节早产对新生儿的影响：器官发育不够健
4、全孕周越小、体重越轻，预后越差定义：妊娠达到28周但未达到37周分娩发病率：占分娩总数5%15%早产妇产科学（第9版）1.自发性早产（1）胎膜完整早产（2）未足月胎膜早破2.治疗性早产由于母体或胎儿的健康原因，不允许继续妊娠 分类妇产科学（第9版）（1）晚期流产或早产史（2）妊娠中期超声检查发现短宫颈（3）子宫颈手术史（4）孕妇年龄过小（17岁）或过大（35岁）（5）妊娠间隔过短（6）过度消瘦（7）多胎妊娠者（8）辅助生殖技术助孕者（9）胎儿及羊水量异常者（10）有妊娠并发症或合并症者（11）不良嗜好者自发性早产的高危因素妇产科学（第9版）先兆早产：不规则宫缩 宫颈管缩短 早产临产：规律宫缩（
5、20分钟4次，60分钟8次）宫颈扩张1cm 宫颈容受80%需鉴别：生理性子宫收缩 临床表现妇产科学（第9版）早产预测的意义：评估早产风险、避免过度治疗早产预测的方法 （1）阴道超声：宫颈长度 宫颈形态 （2）宫颈分泌物生化检测：fFN、phIGFBP-1、PAMG-1 预测妇产科学（第9版）早产高风险：宫颈长度25mm 宫颈内口漏斗形成妇产科学（第9版）经阴道超声宫颈长度测定1.加强产前保健2.几种特殊预防措施宫颈环扎术（妊娠1214周）孕酮制剂子宫托（目前仍有争议）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据预防宫颈环扎术操作示意图妇产科学（第9版）先兆早产 早产临产 相对卧床 住院、卧床 适当休息
6、2.促胎肺成熟1.适当休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理治疗妇产科学（第9版）治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至妊娠34+6周用药指征：35周者 用法：地塞米松6mg肌肉注射，每12小时一次，共四次促胎肺成熟妇产科学（第9版）2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征治疗6.分娩期处理2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理妇产科学（第9版）治疗根据作用机理药物分5类抑制宫缩各类抑制宫缩药物及作用机理类型代表药物作用机理钙通道阻滞剂 硝苯地平阻滞钙通道前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛抑制前列腺素合成-肾上腺素受体
7、激动剂利托君兴奋子宫肌2受体催产素拮抗剂阿托西班竞争催产素受体钙离子拮抗剂硫酸镁拮抗钙离子妇产科学（第9版）2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理细菌学、感染指标（）：据药敏用抗生素细菌学、感染指标（）：无需使用未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染妇产科学（第9版）治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩4.控制感染5.终止妊娠指征6.分娩期处理 宫缩增强，无法控制时终止妊娠指征 有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时 35周，停止安胎妇产科学（第9版）治疗2.促胎肺成熟1.卧床休息3.抑制宫缩5.终止妊娠指征6.分娩期处理4.控制感染大部分可阴道
8、分娩阴道后-侧切开胎位异常者选择剖宫产 分娩期处理妇产科学（第9版）治疗过期妊娠第八节1.胎盘胎盘功能正常：稍重胎盘功能减退 2.羊水量明显减少粪染率增加病理妇产科学（第9版）定义：妊娠达到或超过42周尚未分娩发病率：占分娩总数3%15%过期妊娠3.胎儿生长模式（与胎盘功能有关）妇产科学（第9版）（2）胎儿过熟综合征（小老人）（3）胎儿生长受限胎盘功能正常胎盘功能减退（1）正常生长或巨大胎儿巨大儿（右）胎儿过熟综合征 围产儿 母体增加手术产率 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大胎儿 发病率及死亡率升高对母儿的影响妇产科学（第9版）1.核实孕周根据病史：末次月经、排卵日期、性交
9、日期根据临床表现：早孕反应时间、胎动出现时间根据辅助检查：超声测量，血-hCG增高的时间2.判断胎儿安危胎动计数NST超声测羊水量、脐血流诊断妇产科学（第9版）超声检查（1）胎儿情况良好 引产术处理妇产科学（第9版）原则：避免过期妊娠，妊娠41周以后可考虑终止妊娠分娩方式的选择（2）胎盘功能低下 胎儿储备下降剖宫产引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）Bishop评分7分：可直接引产 7分：先促宫颈成熟Bishop宫颈成熟度评分法妇产科学（第9版）引产术（1）宫颈扩张球囊 （2）PGE2阴道制剂促宫颈成熟的方法妇产科学（第9版）宫颈扩张球囊 PGE2阴道制剂监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎
10、儿头皮血pH做好宫内复苏及新生儿抢救准备适当放宽剖宫产指征 产程处理妇产科学（第9版）本章小结妊娠未达到28周，胎儿体重不足1000g 而终止者称流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，发生在妊娠12周或之后，称为晚期流产。流产可分为自然流产和人工流产。自然流产多为早期流产，其中50%60%与胚胎染色体异常有关。自然流产的主要临床表现为阴道流血和腹痛。自然流产的主要辅助检查是超声检查和血-hCG测定。自然流产按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。本章小结受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。根据妊娠部位可分为卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、剖宫产瘢痕妊娠。9
11、5%为输卵管妊娠。输卵管妊娠典型的临床表现为停经、腹痛、阴道流血。血-hCG测定和超声检查为输卵管妊娠的主要辅助检查。异位妊娠的治疗包括手术、药物和期待治疗。方法的选择主要根据患者生命体征、胚胎生长情况和异位妊娠的部位及破裂与否等决定。本章小结 妊娠剧吐指妊娠9周以前出现严重呕吐、不能进食、尿酮体阳性、或体重较发病前减轻5%，需排除其他器质性疾病引起的呕吐。可合并甲亢，但一般无需治疗，多自行缓解。治疗原则是止吐、维持体液及电解质平衡，不能单独输注葡萄糖液体。止吐药物维生素B6和甲氧氯普胺证明在早孕期使用是安全的。本章小结为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。子痫前期-子痫的基本病理生
12、理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。子痫前期-子痫的主要特点为病因的异质性、严重程度的延续性和临床表现的多样性。子痫前期-子痫的主要临床表现为妊娠期出现的高血压，严重时可导致终末器官损伤，甚至发生抽搐。子痫前期-子痫的治疗原则主要为降压、解痉、镇静等，密切监测母儿；适时终止妊娠是最有效的处理。本章小结ICP属于妊娠中晚期特发性疾病，病因不明。临床表现以皮肤瘙痒，血清总胆汁酸升高为特征。主要危及胎儿，增加早产、死胎及新生儿窒息风险。熊去氧胆酸为治疗一线用药。本章小结妊娠期急性脂肪肝起病急，病情重，严重危及母儿安全。病因不清，以明显对消化道症状，肝功能异常及凝血功能障碍为特征。及时终止妊娠是治疗关键。本章小结妊娠达到28周但未达到37周分娩者，称早产；妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称过期妊娠。对有早产高危因素的孕妇进行早产预测可评估早产风险并及时处理，方法主要有阴道超声宫颈长度及阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白检测。早产治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许，尽量保胎至妊娠35周，主要方法包括促胎肺成熟和抑制宫缩等。本章小结核准妊娠周数和判断胎盘功能是过期妊娠处理的关键。若无禁忌症，对妊娠41周以后的孕妇可考虑引产。宫颈未成熟者引产前应先促宫颈成熟。谢 谢 观 看