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1、围围 手手 术术 期期 容容 量量 复苏与血液保护复苏与血液保护麻醉学教研室麻醉学教研室Chapter 16 Perioperative Intravenous Fluid Therapy and blood Transfusions第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护u围术期液体治疗的目的 1.1.维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液或转移的细胞外液 2.2.纠正低血容量和电解质、酸碱失衡纠正低血容量和电解质、酸碱失衡 3.3.维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对
2、氧的需求证组织灌注和代谢对氧的需求 为什么输液为什么输液 输什么液体输什么液体一一、麻麻醉醉期期间间的的液液体体选选择择（晶体溶液和胶体溶液）（一）晶体溶液：（一）晶体溶液：仅仅丢丢失失水水分分则则选选择择低低渗渗机机体体溶溶液液,也也称称维维持型溶液；持型溶液；同同时时丢丢失失水水分分和和电电解解质质，则则选选择择等等渗渗溶溶液液，也称补充型溶液。也称补充型溶液。胶体液胶体液白蛋白白蛋白和血浆和血浆 右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶晶体液晶体液乳酸林格氏液乳酸林格氏液生理盐水生理盐水 输什么液体输什么液体一、麻醉期间的液体选择一、麻醉期间的液体选择uu 晶体可分为三类：晶体可分为
3、三类：维持液、置换液和特殊用途液体维持液、置换液和特殊用途液体 uu维维持持液液用用以以提提供供非非显显性性失失液液,包包括括呼呼吸吸道道蒸蒸发发、汗汗液液、大便、最低尿量大便、最低尿量 uu成成人人1.51.52.0 2.0 mlkgmlkg-1-1hh-1-1或或2 23 3 LdLd-1-1，儿儿童童相相对对量可能多些量可能多些 uu由由于于这这些些丢丢失失的的液液体体通通常常不不含含钠钠盐盐，故故维维持持液液应应是是低低张张液液。如如5%5%葡葡萄萄糖糖液液，含含4%4%葡葡萄萄糖糖的的乳乳酸酸林林格格氏氏液液，含含5%5%葡葡萄萄糖糖液液与与0.45%0.45%氯氯化化钠钠的的糖糖盐
4、盐水等水等 uu置置换换液液用用以以纠纠正正由由于于丢丢失失或或隔隔离离所所造造成成的的含含多多离离子子的的等等张张体体液液丢丢失失，如如胃胃肠肠引引流流、瘘瘘管管渗渗瘘瘘，创创面面丢丢失失，胸胸水水或或腹腹水水，肠肠壁壁水水肿肿，以以及及所所有有导导致致组组织织水水肿、感染、烧伤等一系列情况。肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液置换液应是等张液。uu此此 外外，一一 些些 液液 体体 用用 以以 临临 床床 上上 特特 殊殊 用用 途途，如如5%NaHCO5%NaHCO3 3用用于于治治疗疗酸酸中中毒毒，高高渗渗盐盐水水用用以以治治疗疗严严重的有惊厥发生的水中毒重的有惊厥发生的水中毒
5、 二、围术期体液的改变二、围术期体液的改变 1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液的缺少，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重。2.麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。二、围术期体液的改变二、围术期体液的改变3.围术期生理病理需要量：每日正常基础生理需要量；麻醉术前禁食后液体缺少量；麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；麻醉手术期间体液在体内再分布。表表16-2 16-2 人体每日生理需要量人体每日生理需要量体重体重体重体重 液体容量液体容量液体容量液体容量（ml/kgml/kgml/kgml/kg）输入速度输入速度输入速度输入速度（ml/kg/hm
6、l/kg/hml/kg/hml/kg/h）第一个第一个第一个第一个10kg 10kg 10kg 10kg 100 100 100 100 4 4 4 4第二个第二个第二个第二个10kg 10kg 10kg 10kg 505050502 2 2 2以后每个以后每个以后每个以后每个10kg 10kg 10kg 10kg 2020202050 50 50 50 1 1 1 1表表16-5 16-5 不同手术创伤的体液再分布不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液和蒸发丧失液 组织创伤程度组织创伤程度组织创伤程度组织创伤程度 额外液体需要量额外液体需要量额外液体需要量额外液体需要量（ml/kgml/kgm
7、l/kgml/kg）小手术创伤小手术创伤小手术创伤小手术创伤 0 0 0 02 2 2 2 中手术创伤中手术创伤中手术创伤中手术创伤（胆囊切除术）（胆囊切除术）（胆囊切除术）（胆囊切除术）2 2 2 24 4 4 4 大手术创伤大手术创伤大手术创伤大手术创伤（肠道切除术）（肠道切除术）（肠道切除术）（肠道切除术）4 4 4 48 8 8 8 三、围术期间的液体治疗三、围术期间的液体治疗（一）围术期生理病理需要可按照麻醉（一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的体液变化结果调整手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。围手术期液体量的估算维持性液体治疗
8、量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术前液体损失量术中液体损失量术中液体损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小小手术手术:4ml/kg/hr:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr:8ml/kg/hr？1 kcal1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml1ml水份水份例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术，围术期生理病理需要量为（410210150）ml/h(8小时禁食4小时麻醉手术）1320ml
9、。额外体液需要量70kg4ml/kg280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量1320ml280ml1600ml。GoalsLess volume infused Less volume infused 尽可能小的容量尽可能小的容量尽可能小的容量尽可能小的容量Less edema Less edema 尽可能少的水肿尽可能少的水肿尽可能少的水肿尽可能少的水肿Quick Quick restoration restoration of of general general and and microcirculatory microcirculatory hemodynamics hemody
10、namics with with better better tissue tissue oxygenation oxygenation 尽尽尽尽可可可可能能能能快快快快速速速速的的的的全全全全身身身身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合 （二）麻醉手术期间失血和（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量血管扩张补充量手术失血：红细胞丢失以及对症处理凝血因子丢失以及对症处理血容量减少以及对症处理主要目的：主要目的：1.1.维维持持机机体体组组织织氧氧供供。人人体体对对失失血血有有一一
11、定定代代偿偿能能力力，当当红红细细胞胞下下降降到到一一定定程程度度则则需需要要给给予予补补充充。大大多多数数病病人人要要维维持持血血红红蛋蛋白白707080g/L80g/L（或（或Hct21Hct212424）以上。）以上。2.2.维护机体的止血、凝血功能维护机体的止血、凝血功能.3.3.维持有效的容量负荷维持有效的容量负荷 l l 麻醉医师对待输血应谨慎！麻醉医师对待输血应谨慎！输输血血适适应应症症是是确确保保机机体体组组织织充充分分氧氧供供，提提供供足足够够携携带带载载体体红红细细胞胞。目目前前界界定定，开开始始输输血血时时机机为为血血红红蛋蛋白白606070g/L70g/L（或或Hct1
12、8Hct182121），在在心心肌肌缺缺血血，冠冠状状血血管管疾疾病病等等患患者者，应为血红蛋白应为血红蛋白100g/L100g/L（或（或Hct30Hct30）以上。）以上。影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况：氧需要量增加；氧需要量增加；心心输输出出量量增增加加的的限限制制，如如冠冠心心病病、心心功功能能损损害害、心肌梗死；心肌梗死；机机体体血血液液在在分分布布能能力力障障碍碍，体体循循环环阻阻力力显显著著降降低低的状况，如感染性休克、体外循环后；的状况，如感染性休克、体外循环后；氧离曲线左移，如碱中毒、低温；氧离曲线左移，如碱中毒、低温；异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病；异常血红蛋白增
13、多，病理性红细胞疾病；急性贫血；急性贫血；机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。若若需需要要输输血血，应应首首先先考考虑虑成成分分输输入入浓浓缩缩红红细细胞胞，当失血量大于当失血量大于200020002500 ml2500 ml时才采用全血。时才采用全血。测算浓缩红细胞补充量：测算浓缩红细胞补充量：(Hct(Hct预计值预计值5555体重体重HctHct实际观察值实际观察值5555体体重）重）/0.60/0.60PRBCinfused=(Hctdesired 55 Weight Hctobserved PRBCinfused=(Hctdesired 55 We
14、ight Hctobserved 55 Weight)/0.6055 Weight)/0.60 麻麻醉醉手手术术期期间间病病人人如如果果需需要要补补充充红红细细胞胞和和血血容容量量，可可采采用用两两条条输输液液通通路路，一一条条输输注注红红细细胞胞，另另一一条条补充胶体溶液。补充胶体溶液。输注红细胞的输血滤网是输注红细胞的输血滤网是170m170m滤器。滤器。血液保护blood conservationl l定义 C C通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源 l l意义 C
15、 C较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全保障受血者的安全 C C解决血源短缺的问题解决血源短缺的问题血液保护的方法l l减少术中失血的方法 C C控制性降压控制性降压 C C动脉阻断法动脉阻断法 C C止凝血药物应用止凝血药物应用 l l抑肽酶：保护血小板功能抑肽酶：保护血小板功能 l l氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶药、抑制纤溶酶 l l去氨加压素：促去氨加压素：促因子和因子和von von WillebrandWillebrand因子释放因子释放 l l重组活化凝血因子重组活化凝血因子血液保护的方法
16、l l自体输血（autotransfusion）C C术前自体血储备术前自体血储备：术前：术前2 24 4周分次采血并储周分次采血并储备，术中回输以满足手术用血需要备，术中回输以满足手术用血需要 C C血液稀释血液稀释（hemodilutionhemodilution）：术前一边采血）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量 l l急性等容血液稀释急性等容血液稀释 l l急性高容量血液稀释急性高容量血液稀释 C C血液回收血液回收（blood savageblood savage）成分输血(conponent transfusion)l l定义
17、：把全血中的各种有效成分分离出来，分定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品而输给相应的制品 l l优点优点 C C制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好 C C使用安全，不良反应小使用安全，不良反应小 C C减少输血传播疾病减少输血传播疾病 C C便于保存，使用方便便于保存，使用方便 C C综合利用，节约血液资源综合利用，节约血液资源成分输血(conponent transfusion)l l种类 C C红细胞制剂红细胞制剂 C C新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FF
18、PFFP）：含血浆蛋白及凝血）：含血浆蛋白及凝血因子因子 C C血小板血小板 C C冷沉淀物：凝血因子冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白原、vWFvWF和纤维连接素和纤维连接素大量输血（massive blood transfusion，MBT）l l定义：定义：24h24h内输入一倍或以上的全身血容量；内输入一倍或以上的全身血容量；3h3h内输入内输入5050全身血容量和需要输血全身血容量和需要输血150 150 ml/min ml/min l l副作用：众多副作用：众多 C C凝血因子稀释凝血因子稀释 、出血倾向、出血倾向 C C生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾生化及代谢
19、改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱血症、酸碱平衡紊乱 C C物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等片输入而导致微循环改变等 输血指南（卫生部，2000）l l血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标 l l一般情况良好，一般情况良好，HbHb100g/L100g/L，不必输血，不必输血，HbHb70g/L70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞 l l当当HbHb在在7070100g/L100g/L之间时，应根据患者的代之间时，应根据患者的代偿能
20、力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况合状况怎样输液体怎样输液体容量治疗的一般程序l l首先目标：恢复循环血容量首先目标：恢复循环血容量首先目标：恢复循环血容量首先目标：恢复循环血容量l l第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力第二目标：保持血氧携带能力l l第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定ASAASA推荐推荐推荐推荐 Questions?