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1、第四章第四章第四章第四章 液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法FLUID THEREPY 目的与要求目的与要求l熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿液体平衡的特点。l熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。现。l掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法的计算原则。l掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。用。l掌握小儿腹泻时的液体疗法。掌握小儿腹泻时的液体疗法。重点和难点重点和难点l重点：重点：小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配
2、制；液体疗法的原理、原则压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。及具体实施步骤。l难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。原理、原则及具体实施步骤。KeywordKeyword 关键词关键词lFluidtherapy液体疗法lBodyfluidequilibrium体液平衡lElectrolyte电解质lMetabolicacidosis代谢性酸中毒lKaliopenia（hypokalaemia）低钾血症lDehydration脱水lORS口服补液盐Challenge 挑战体液平衡的特点体液平
3、衡的特点l体液的总量和分布体液的总量和分布体液平衡的特点体液平衡的特点l体液的电解质组成细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：K+、Mg+、HPO2-新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。体液平衡的特点体液平衡的特点l水代谢的特点1.水的需要量大，交换率快2.体液的调节功能不成熟肾脏的浓缩功能和稀释功能差 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱l脱水脱水 脱水程度脱水程度：轻度脱水轻度脱水；中度脱水中度脱水；重度脱水重度脱水 脱水性质脱水性质：等渗性脱水等渗性脱水；低渗性脱水；低渗性脱水；高渗性脱水高渗性脱水 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱l低钾血症低
4、钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，波低平，ST段下移，段下移，Q-T间期延长，出现间期延长，出现U波。波。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱l酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒阴离子间隙=Na+-(Cl-+H
5、CO3-)正常范围：816mmol/L液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液l常用溶液的成分(见表3-8)l体液的渗透压（mOsm/L),又称张力l血浆的渗透压范围280320mOsm/L,即一个张力或等张。l0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为308mOsm/L。l1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为334mOsm/L。液体疗法时常用溶液液体疗法时常用溶液l几种常用溶液的混合及意义（见表3-8）l2:1液(2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3)l4:3:2液（4份0.9%NaCl、3分水和2份1.4%NaHCO3)l3:2:1OR2:3:1(2份0.9%NaCl、3分水和1份1
6、.4%NaHCO3)l1：4液l生理维持液液体疗法时常用溶液换算方法液体疗法时常用溶液换算方法l10%NaCl 0.9%NaCl 为为 1:11的关系的关系 0.1g(1 ml)0.9g x 100ml x =11l同理同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为为1:3.5 的关的关系系几种混合液的配制几种混合液的配制溶液种类溶液种类5-10%G.S（ml)10%NaCl (ml)5%NaHCO3 (ml)10%KCl (ml)张力张力 2:1 100 6 10-等张等张4：3：2 10046 -2/3张张2：3：1 10035-1/2张张1：41002-1/5张张生理维持生理维持液液10
7、0 2-21/3张张 10%NaCl 10%NaCl 化化 0.9%NaCl 0.9%NaCl 为为 1 1：1111的关系的关系5%NaHCO35%NaHCO3化化1.4%NaHCO31.4%NaHCO3为为1 1：3.53.5 的关系的关系 几种混合液的计算方法几种混合液的计算方法l2：1液 150ml 处方：10%G.S 100ml +10%NaCl?ml +5%NaHCO3?ml iv gtt st!l4:3:2 250ml 处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!l2:3:1 500ml 处方：10%G.S 500ml+10%
8、NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!l1:4液 500ml 处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml iv gtt st!l生理维持液 250ml 处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml iv gtt st!几种混合液的临床意义几种混合液的临床意义l2:1液：20ml/kg/次最大量300ml/次。常用于纠正休克。l4:3:2液：常用于低渗性脱水。l2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。l1:4液：常用于高渗性脱水。l生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。几个注意的问题几个注意的问题l纠酸理论数值：
9、BE(负值）0.3体重一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整经验值：提高血浆HCO35mmol/L约需5%NaHCO35ml/kg/次，必要时24小时可重复一次。用两倍的水稀释补钾腹泻患儿均有不同程度的低钾。正常人每日需要量为100200mg/kg,。轻度低钾患儿按34mmol/L或200300mg/kg补充，中、重度低钾可补充46mmol/L或300450mg/kg。补钾浓度为0.2%，最高浓度不超过0.3%。口服补液盐（口服补液盐（ORS)ORS)l理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体，既有Na和两个G.S结合位点，但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水的吸收
10、。l配方组成：NaCl3.5g,NaHCO32.5g,枸盐酸钾1.5g，G.S20g加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为220mmol/L。这个配方有利于Na和水的吸收。l口服方法：按补液的累积损量的计算方法。新、旧新、旧ORSORS配方配方 成分 （新)g/L （旧)g/L 氯化钠 2.63.5 无水葡萄糖 13.520 氯化钾 1.51.5 枸椽酸钠 2.92.9 总重量 20.527.9新的新的ORS 配方是配方是WHO近几年提出的近几年提出的新、旧新、旧ORSORS的渗透压的渗透压成分 (新)mOsm/L (旧)mOsm/L钠 7590氯化物 6580无水葡萄糖 75111钾 2
11、020枸椽酸盐 1010 总渗透压 245311旧的旧的ORS VSORS VS新的新的ORSORSl旧的 ORSl纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果l应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高l新的ORSl静脉补液需求下降了33%l粪便量减少20%l呕吐减少20%l对霍乱同样有效 生理需要量的计算生理需要量的计算三定分段补液法三定分段补液法(第一个第一个2424小时完成）小时完成）l第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8小时内完成。一定-脱水程度-定补液的量：度脱水50ml/kg,度脱水60-100ml/kg,度脱水100-120ml/kg二定-脱水的性质-定补液的种类：三定-补液
12、的速度：l第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)，生理需要(Holliday-Segar Formula)，这两部分要在以后这两部分要在以后这两部分要在以后这两部分要在以后的的的的1616小时完成小时完成小时完成小时完成三定分段补液法三定分段补液法l补充累积损失量补充累积损失量 速度速度 第一批第一批：扩容扩容 2:1液液 20ml/kg/h 第二批：纠酸第二批：纠酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 10ml/kg/h （应减去扩容和纠酸的量）（应减去扩容和纠酸的量）补充继续损失与生理需要量补充继续损失与生理需要量
13、 速度速度第四批：补充继续损失(2:3:1)液5ml/kg/h第五批：补充生理需要5ml/kg/h（生理维持液）病情好转，则口服三定分段补液法三定分段补液法三定分段补液法三定分段补液法三定分段补液法三定分段补液法l补钾10%KCl10ml=1g1ml=0.1g即100mg一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液体中加入2ml的10%KCl液,不必计算KCl在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl的浓度。补钾需46天，才能完全纠正细胞内缺钾。补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。小结小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。
14、三定分段补液法（练习）三定分段补液法（练习）l例题：体重为例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。小时的补液。补充累积损失量补充累积损失量 10kg*100ml=1000ml 第一批：扩容第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml速度？第二批：纠酸第二批：纠酸 10%G.S?ml+5%NaHCO350ml速度？第三批：补充累积损失量第三批：补充累积损失量 （使用4：3：2）（有尿部钾）10%G.S500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速度？10%G.S150ml+10%Na
15、Cl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速度？第四批：第四批：补充继续损失量补充继续损失量 （2：3：1）10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速度？第五批：第五批：补充生理需要量补充生理需要量 （生理维持液）10%G.S500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml速度？能口服侧口服 补钾：补钾：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下侧口服。小结小结l小儿体液平衡的特点l水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水（脱水程度和脱水性质）l液体疗法
16、时常用的溶液及混合液的配制l纠酸和补钾应注意的问题l新、旧ORS的比较l三定分段补液法（第一个24小时）病例讨论病例讨论 CaseDiscussionCaseDiscussionl某男，8个月，以水样便腹泻伴呕吐3天入院。每天水样便1014次。入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断奶。疾病期间，母亲喂食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜睡，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，皮肤干燥，四肢末端苍白湿冷。心率130次/分。腹部软，肠鸣音亢进。实验室检查：电解质分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常规：白细胞24，无红细胞。lA.此病例的最可能诊断是什么?lB
17、.患儿是否有脱水？如果有，判断是哪种程度脱水。lC.你是如何救治的？答案答案 Answer SlideAnswer SlidelA产毒型大肠杆菌性肠炎或轮状病毒性肠炎。lB有脱水，为重度脱水。lC答题思路：（1）8个月的体重？（2）三定分段补液法三定分段补液法（第一个24小时），第一阶段：补充累积损失量。计算出累积损失量和纠酸用的5%NaHCO3的量，分第一批、第二批、第三批输入，并注明输入的速度。第三批的量=累积损失量-（第一批+第二批）。第二阶段：第四批补充继续损失量，第五批补充生理需要量。（3）补钾：按轻度低血钾计算，分别加入第三、四、五批中，浓度2%，注明补钾的时间，能口服则口服。参考书目参考书目l胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2003l杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材儿科学第6版.北京:人民卫生出版,2004