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1、科室质量与安全管理培训科室质量与安全管理培训Xx医院 科室质量与安全管理要求科室质量与安全管理要求 1、科室质量与安全管理是由科室“质量与安全管理小组”负责管理实施。2、质量与安全管理必须遵从和体现PDCA模式。3、记录是管理的体现。4、科室数据库的建立是现代医院管理的需要也是持续改进的基础。“质量与安全管理小组质量与安全管理小组”负责制定目标和质负责制定目标和质量与安全管理工作计划：量与安全管理工作计划：1、全年的工作目标 2、每个月的管理工作重点和实施计划 3、目标和工作重点要明确，实施计划要具体。4、工作计划包括培训、考核评价计划。5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价和修改。6、“质
2、量与安全管理小组”的工作记录P（Plan）计划 D（DO）执行C（Check）检查A（Action）处理 下一个PDCA循环 质量与安全管理内容质量与安全管理内容1、科内“绿色通道”建设：紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析急危重症患者得到有效处理的时间医生会诊抢救的到院时间“三无”患者的住院、抢救治疗时间2、预约诊疗和出院随访工作预约诊疗和出院随访服务方式预约诊疗和出院随访的记录3、危急值的处理4、手术部位的识别标示5、医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件登记医疗安全（不良）事件报告三乙医院报告要求：10例/100张床/年 6、制度的执行7、重大手术报告审批8、临床技术操作规范和临床诊疗
3、指南9、会诊管理院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记录院外：会诊审批程序的执行会诊结果的追踪、评价10、“非计划再次手术”管理有登记有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或会诊记录11、医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的医疗风险进行识别、评估、分析、处理和监控。12、资质准入和分级管理有资质准入要求的岗位的人员资质证明手术的分级管理抗菌药物的分级管理肿瘤化疗的分级管理授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操作授权13、患者安全管理腕带的规范使用、转科患者有交接登记口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间手术的安全核查，手术部位标示手卫生：依从性、洗手方法特殊药物管理危急值的报告处理跌倒坠床防
4、范：特殊患者、特殊用药患者压疮防范：医疗安全不良事件管理：登记、报告患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性 用药、输血、有创检查、手术等的参与14、患者权益知情同意：告知对象的合法性-授权委托 治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的“充分理解”特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息 的保密尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解15、质量与安全教育科内参加院内或上级教育记录16、临床路径管理 对临床路径执行情况进行监测，对数据定期汇总分析、改进。入组率50%入组完成率70%17、病历质量管理病历质量管理（1）诊断依据、鉴别诊断（2）病情评估 评估人资质、评
5、估时限、评估记录及内容（3）诊疗方案 适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、ICU、手术、高新技术等（4）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师和药师讨论决定（5）合理检查 重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录（6）合理用药抗菌药物符合抗菌药物使用管理条例、抗菌药物临床使用指南、医院抗菌药物分级使用管理规定，在病程记录中体现。激素和血液制品 符合激素临床使用指南、血液制品的管理规定，在病程记录中体现。预防性使用抗菌药物抗菌药物的选择抗菌药物的使用起始时间抗菌药物的使用天数预防性抗菌药物使用比例（30%）
6、（7）上级医师查房（8）术前讨论术前讨论的病种规定术前讨论制度的执行情况（9）术后记录与手术记录完成的时限记录的书写和签字术后生命指标监测结果应在术后记录中体现对高危手术患者有术后风险评估，有静脉血栓的预防措施。离体标本送检率100%（10）住院超30天患者管理科主任查房记录中有分析和评价意见记录科室讨论记录定期对住院超30天病例进行总结，分析原因，制定改进措施（11）出院指导出院用药营养指导康复训练生活工作的注意事项科室质量与安全数据库的建立科室质量与安全数据库的建立手术和非手术科室1.住院重点疾病的总例数2.死亡例数3.两周与一个月内再住院4.临床路径（单病种）质量监测指标5.合理用药监测
7、指标6.医院感染控制质量监测指标7.合理使用抗生素和其他药品8.合理使用血液和血制品9.病历质量10.急危重症管理11.医疗护理缺陷与纠纷12.患者满意度13.根据科室专业特点确定的其他数据库内容手术科室1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数2.手术后并发症例数3.手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）4.围术期预防性抗菌药的使用5.非预期手术例数等6.围手术期管理与手术分级管理7.各类手术与介入操作及并发症8.手术质量评价科室需进行培训的内容1.制度培训2.质量与安全培训3.维护患者合法权益、知情同意的培训4.患者安全5.科室质量管理小组接受质量管理培训记录6
8、.质量与安全教育培训记录7.专业技术和“三基三严”培训按计划实施的培训记录培训的考试考核记录分层次培训的措施：低年资医师培训：科内、院内培训记录 高年资医师培训：外出进修、短期培训班、学术会议的证明资料 科室管理记录管理及记录习惯的养成记录格式无硬性规定记录要体现所有管理内容记录的重点是数据的收集、统计、分析、评价和整改记录要体现持续改进的效果管理记录的时间间隔应该依据管理检查计划重点书写关于科室管理记录书写的建议：科主任是科室质量管理的第一责任人，你可以不写但你不可以不管。质量管理的方针之一就是全员参与，每个人都有参与管理的责任。科主任要定期地对其他参与管理的人员提出明确的数据化的管理要求。科主任要定期对检查获得的数据进行分析评价。管理记录要伴随着科室工作过程。科主任养成先写后讲的习惯。如：关于病历质量检查如：关于病历质量检查计划规定检查间隔谁负责检查检查的数量规定检查的范围（病历、医嘱、告知）检查标准（通过检查要）获得的数据的整理、统计、分析（目前质量和上次检查或上级检查问题整改）检查结果的使用培训和整改措施计划-实施-检查-整改（PDCA）谢谢谢谢