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1、嗜铬细胞瘤手术的麻醉与围术期管理魏新川什么是嗜铬细胞瘤n嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞的肿瘤n胚胎早期交感神经元细胞交感神经母细胞 嗜铬母细胞n多数嗜铬母细胞 胚胎肾上腺髓质出生后发育成熟n部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）椎旁或主动脉前交感神经节出生后退化并逐渐消失 n绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质 n肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于颈动脉体、腹主动脉旁的交感神经节，以及胸腔、膀胱旁等部位。“嗜铬的副神经节瘤”或异位嗜铬细胞瘤。基本病理生理改变n嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺 n去甲肾上腺素：受体n
2、肾上腺素：、受体n血管长期处于收缩状态，血容量严重不足 临床表现 n可见于任何年龄，但多见于青壮年，高发年龄为2050岁，患者性别间无明显差别。n临床症状多变，可产生各种不同的症状，n最常见的是高血压、头痛、心悸、出汗 一）心血管系统表现 n（一）高血压：最主要的症状，有阵发性和持续性二型n 1、阵发性高血压型：特征性表现。常有诱因，伴随其他症状，严重者可发生心、脑血管意外。n2、持续性高血压型:可多年被误诊为原发性高血压 n（二）低血压、休克:预后常较恶劣 n（三）心脏表现：儿茶酚胺心肌病-局灶性心肌坏死，病理特点为心肌收缩带坏死，临床特点类似心肌梗死。不宜使用洋地黄治疗 n二）代谢紊乱n基
3、础代谢增高,糖代谢紊乱,脂代谢紊乱,等n三）其他表现：消化系统，泌尿系统，其他 麻醉前准备与评估 n一）麻醉前准备n-肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂的应用是麻醉前准备最重要和基本的内容。n1、控制血压：最常用药物为酚苄明（phenoxybenzamine），是长效的1受体阻滞剂。哌唑嗪，钙通道阻滞剂 n2、纠正心律失常：在使用受体阻滞剂后，加用受体阻滞剂 n3、补充容量 n4、改善一般情况 n5、儿茶酚胺心肌病的治疗受体阻滞剂及护心治疗 n最重要的就是评估术前扩血管、扩容治疗是否有效和充分。n常用的临床判断标准：n1、血压下降并稳定于正常水平，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象，n2、体
4、重增加，n3、轻度鼻塞，n4、四肢末梢发凉感消失或感温暖，甲床由苍白转为红润，n5、红细胞压积下降45%，二）麻醉前评估四、麻醉管理四、麻醉管理n一）麻醉前用药：n二）麻醉方法：全麻n：氟烷、地氟烷、潘库溴铵、筒箭毒碱、琥珀胆碱n三）术中管理n主要变化或危险是急剧的血流动力学改变,血压急升骤降和心律失常（一）手术室内麻醉前准备n两条快速静脉通道（含中心静脉）n有创动脉压、中心静脉压，必要时放置肺动脉漂浮导管 n床旁血气分析、血糖检测 n手术室内应备有可正常使用的除颤器。n常规准备血管活性药物：n酚妥拉明（推荐使用方法：浓度1mg/ml，单次1-5mg。）、n艾司洛尔（浓度5mg/ml，单次0.
5、5mg-1mg/kg，持续输注50g-200g/kg/min）、n硝普钠（持续输注0.5g-1.5g/kg/min）、n去甲肾上腺素（单次0.1g-0.2g/kg,持续输注0.05g-1g/kg/min）、n肾上腺素（单次0.1g-0.2g/kg,持续输注0.05g-1g/kg/min），n必要时利多卡因、胺碘酮等。（二）容量治疗n术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求，n在肿瘤全部静脉被切断前必须恰当进行预扩容 n一般情况下除补充禁食、禁水、肠道准备的丢失、生理需要量、第三间隙转移、出血量等以外，用于扩容的量大约要达到病人血容量的20-30%（500-1500ml左右，根据病人具体情况需要
6、灵活调整灵活调整，有些病人需要量可能更大），在肿瘤静脉全部切断前均匀输入（三）循环状况调控：n药物观察与沟通n1、高血压：n 麻醉诱导期 手术期 严重缺氧或有二氧化碳蓄积n探察、分离肿瘤时对瘤体的挤压，当出现与之同步的血压迅速上升，不能长时间等待观察。n迅速根据情况采用酚妥拉明1-5mg 静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从0.5g/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整 n2、心律失常：艾司洛尔，美托洛尔，普萘洛尔（心得安），利多卡因，胺碘酮n艾司洛尔，单次0.5mg-1mg/kg，持续输注50g-200g/kg/minn美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量15mgn普萘洛
7、尔，单次3-5mg缓注，5分钟后可重复，总量25mgn利多卡因，50-100mg缓注，1.5-2mg/min滴注，总量4mg/kgn胺碘酮，75-150mg稀释后分3次缓注，每次时间5-15分钟，必要时0.5-0.75mg/min滴注维持，单次总量=10天n2、血压稳定、正常，无阵发性发作n3、轻度鼻塞，四肢温暖，体重增加n4、Hct45%n二、麻醉前准备：全麻常规准备n1、有创动脉压监测n2、中心静脉置管n3、外周静脉16G-14Gn4、床旁血气分析、血糖检测 n5、除颤器n6、艾司洛尔1支，10mg/mln7、酚妥拉明1支10ml，1mg/mln8、硝普钠 kg0.12 mg20ml，微泵
8、n9、去甲肾上腺素1支100ml，20ug/mln 去甲肾上腺素kg0.012 mg20ml，微泵n三、围术期管理n1、建立静脉通路后立即静注咪唑安定1-2mg，芬太尼25-50ug。n2、局麻下动脉穿刺置管，测压。n3、常规诱导，插管前即刻缓慢推注艾司洛尔0.5-1mg/kg。n4、中心静脉穿刺置管，测压。n5、法莫替丁20mg或奥美拉唑40mg iv；凝血酶1ku iv，1ku im或氨甲环酸1g ivgtt，手术开始前n6、根据CVP及术中情况，晶：胶液按1：1交替快速输注。除常规输液量外，另外计算病人血容量的20-30%胶体液在术中前半程输入。n7、高血压：血压迅速上升时立即处理，不能
9、长时间等待观察酚妥拉明1-5mg 静脉注射（中心静脉）硝普钠0.5-3g/kg/min输注（外周静脉）n8、心动过速：非室性可缓于高血压的处理艾司洛尔0.5mg-1mg/kg静脉注射（中心静脉）50g-200g/kg/min输注（外周静脉）美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量15mg普萘洛尔，单次3-5mg缓注，5分钟后可重复，总量25mgn9、室性心律失常：利多卡因，50-100mg缓注，1.5-2mg/min滴注，总量4mg/kg胺碘酮，75-150mg稀释后分3次缓注，每次时间5-15分钟，必要时0.5-0.75mg/min滴注维持，单次总量150mgn10、低血压：肿瘤主
10、要静脉（中央静脉）结扎或完全切除前，提前停止一切降压措施，并密切观察血压、心率、CVP变化，给以充分补充液体。必要时立即静注去甲肾上腺素0.1g-0.2g/kg（10-100ug），继以微量泵持续输注0.05g-1g/kg/min。肾上腺素亦可选择使用。持续低血压经积极处理不能维持稳定，需测量血糖，治疗低血糖；和/或给与琥珀氢可100-200mgn11、循环稳定后，根据情况使用速尿10-20mg。n12、静脉镇痛泵提前30min连接。常规使用镇吐药物，格拉司琼3mg或托烷司琼5mg。n13、动脉测压必须在搬动病人到推床后才能撤除。小 结n儿茶酚胺症包括嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生。n麻醉手术风险在肾上腺外科手术中最大，需进行正确的病情估计，充分和足够的术前治疗，严密和正确的围术期处理，方能最大限度地保证病人的安全。n紧密围绕肾上腺素、受体进行处置