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1、药 历 首 页药历编号：2014002 建立日期： 2014年 12 月 17 日 建立人：邓紫薇 姓名覃玉珍性别女年龄(岁)49住院号589485住院时间： 2014 年12 月16 日出院时间：2014 年12月22 日籍贯：辰溪民族：汉工作单位：怀化市辰溪县联系地址怀化市辰溪县身高(cm)158体重(kg)56体重指数22.4血型-血压mmHg146/90（14-12-16）体表面积(m2)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：主诉：发现血糖升高10余年，水肿、视物模糊1月。现病史：患者于10年前在当地县人民医院发现血糖升高（具体血糖不详），感多尿，口干，每日小便10余次。伴易饥、多
2、食，但体重逐步下降，初步诊断“糖尿病”，以“二甲双胍片”控制血糖，并予以糖尿病饮食，适量运动，患者自觉好转。4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖，平时未监测血糖，1月前开始出现眼睑及下肢水肿、下肢麻木、纳差、乏力、视物模糊，在当地就诊，无明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“糖尿病 糖尿病肾病”收入我科。患者自发病以来精神可，睡眠正常，大便无异常。既往病史：否认“肝炎”、“结核”病史、“疟疾”病史，有“高血压病”病史1年，最高血压达200/100 mmHg；有“冠心病”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往用药史：10年前在当地医院予
3、以“二甲双胍片”控制血糖，4年前因血糖控制欠佳在当地县医院改“甘舒霖”控制血糖。家族史：否认家族性遗传病、传染病及类似病史。伴发疾病与用药情况：高血压病3级，极高危组；冠心病过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1. 2型糖尿病；2. 糖尿病肾病；3.糖尿病视网膜病变；4.糖尿病视网膜病变；5. 糖尿病足？6.高血压病3级，极高危组；7. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1级出院诊断：1. 2型糖尿病 糖尿病肾病5期 肾性贫血（中度） 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病足（2级）；2. 高血压病3级，极高危组；3. 冠心病 缺血型心肌病型 心功能1级；4. 白内障；5. 低蛋白血
4、症；6. 血脂异常症（混合型）；7. 肺部感染；8. 子宫肌瘤？9.电解质紊乱（低钙血症）出院用药方法：诺和锐R，早12U，晚6U，餐前或餐后，皮下注射，定时监测血糖，一周后根据血糖调整用药。阿司匹林肠溶片 0.1 g 每晚1次；匹伐他汀钙片 2 mg 每晚1次；苯磺酸氨氯地平片 5 mg 每天2次；金水宝胶囊 3粒 每3次；尿毒清胶囊 5 mg 每天3次；依帕司他胶囊 50 mg 每天1次；维D2磷葡钙片 2 片 每天2次；一月后返院调整上述药物剂量。初始治疗方案分析：该患者并发症较多，尤其肾功能严重衰竭，口服药暂时不用，仅采用药代动力学与肾脏关系不大的苯磺酸氨氯地平（2.5 mg，qd）进
5、行降压处理（同时合并冠心病）。初始用药监护： 由于血压的昼夜节律，早上血压会增高，建议患者在服用降压药苯磺酸氨氯地平时应在早晨7-8时服用。药物治疗日志1、 药物治疗日志记录内容应包括：2014.12.16 患者情况：慢性病容，神智清楚，贫血貌，眼睑口唇发白，眼睑浮肿，咽不充血，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。全腹无明显压痛、反跳痛。双下肢明显浮肿，左下肢可见水泡，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。病情评估：患者目前糖尿病病史多年，同时合并有糖尿病急慢性并发症，有高血压及冠心病病史，存在心脑血管高风险，预后欠佳，随时可出现心脑血管意外及病情加重，故给以告病重。医学检查
6、：体温：36.1，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，BP：146/90 mmHg。粒细胞：83.1%，淋巴细胞：12.2%，血红蛋白：91g/L，尿素氮：13.49 mmol/L，肌酐：430 umol/L，尿酸388 umol/L，肌酸激酶：227 IU/L，肌红蛋白：391.8 ug/L，N端- B-型钠尿肽前体：540.4 pg/ml，血浆D-二聚体：0.79 mg/L。 药物治疗：苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg qd po 诺和锐30R 早10IU，晚6IU 肝素钠 2 ml qd ivgtt氯化钠 100 ml治疗方法分析：患者糖尿病病程长(10年以上)，胰岛功能较差，慢性并发症
7、较多 (尤其肾脏损伤严重)，且院外血糖控制不佳，所以采取胰岛素替代治疗，具体方案：诺和锐30R一天两次，观察其血糖变化。CCB可使冠状动脉扩张，冠状动脉循环阻力降低，因而可用于抗心绞痛的治疗，包括慢性稳定性心绞痛和冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛。指南长效二氢吡啶类CCB临床应用多学科专家建议指出，对于CKD、糖尿病肾病和蛋白尿为主的高血压患者，可优先考虑长效CCB、ARB或ACEI。该患者从小剂量开始，2.5mg qd。患者体内血浆D-二聚体为0.79 mg/L(参考值应不大于0.3 mg/L)增高，提示了体内各种原因引起的血栓性疾病。同时也说明了纤溶活性增强；临床上常见于弥漫性血管内凝血(D
8、IC)、深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗塞、脑梗塞、恶性肿瘤、卵巢癌、肺癌、败血症、肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术、创伤、脓毒血症等。选择肝素钠12500 进行溶栓处理。2014. 12.17 患者情况：诉眼睑及下肢水肿、下肢麻木、腹胀、纳差、乏力、视物模糊，无明显口干、多饮等，无胸闷、咳嗽咳痰等不适，无心慌，手抖，头晕等低血糖。 医学检查：大便常规无异常，尿沉渣报告：白细胞阴性(-)、尿潜血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，白细胞433.10*106，管型15.92*106/L，细菌3809.10*106/L，电解质：K：4.25mmol/L,Ca：2.04 mmol
9、/L 药物治疗：肾康注射液 80 mL qd ivgtt 木糖醇注射液 250 mL 注射用奥美拉唑 40 mg qd ivgtt 尿毒清颗粒 5 mg q8h po 维D2磷葡钙片 2粒 一日两次 po 低分子量肝素钙注射液 4100IU qd 皮下注射 胰岛素及苯磺酸氨氯地平方案未变治疗方法分析：降蛋白尿及护肾治疗：糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，该患者已达V期，表现为肾病综合征，出现大量蛋白尿，同时低蛋白血症、高胆固醇血症、双下肢水肿，所以积极进行综合治疗，降低尿蛋白，保护肾功能，包括优质低蛋白饮食；胰岛素严格控制血糖。肾康注射液改善肾脏微循环；尿毒清颗粒可改善肾小球高滤过高灌
10、注状态，降低蛋白尿。降压处理：多种指南推荐若单药降压效果不佳时应考虑多种降压药联合降压(ACEI/ARB+利尿剂+钙离子拮抗剂)。但是ACEI及ARB对肾脏最显著的作用是降低肾小球内压，另一方面，肾小球滤过依赖一定的肾小球内压，所以使用ACEI及ARB可能导致肾小球滤过率降低，美国家庭医生杂志把ACEI类药物归为可能导致急性肾功能衰竭的药物，还需指出的是，ACEI及ARB类药物会导致血钾升高，而尿毒症患者最主要道德电解质紊乱就是高血钾，所以对血肌酐高于300 umol/L，而没有进行肾替代治疗的尿毒症患者需慎用ACEI及ARB类药物，由于该患者已达到透析的标准，属于糖尿病肾病期，故最终考虑使用
11、CCB降压。另外，患者为绝经后妇女，血钙较低，易发骨质疏松，给予维D2磷葡钙片，一日两次，每次一粒。为降低出血风险根据患者肌酐值Cr：430 umol/L，换算成内生肌酐清除率CCr：12.21 mL/min。护胃治疗：患者胃口不好，吃不下饭，有恶心呕吐之感，加用奥美拉唑护胃治疗。奥美拉唑若与氯吡格雷合用时要注意其不良反应的发生。氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用，只有不到15%给药剂量的氯吡格雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因编码的CYP450酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物。奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢，会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减
12、弱其抗血小板作用。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量；或改用对CYP2C19影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除药物不良的相互作用。 抗凝治疗：低分子肝素钙抗因子Xa活性与抗因子（血浆中凝血酶）活性之比值为1.5-5.0，而普通肝素为1.0左右，因子活性与血凝关系密切，因子Xa活性与血栓形成关系密切。因此，低钙对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成抑制作用强于肝素钠。同时，皮下注射的生物利用度接近100%，而肝素钠只有30%，且肝素钠个体差异大，剂量不好控制，就不良反应而言，低钙出血概率低于肝素钠。2014.12.18 患者情况：诉纳差乏力，精神欠佳、水肿较前消退，未发生低血糖反应
13、表现，如：心悸、出汗、心慌等。查体：BP 160/90 mmHg。双下肢水肿较前有所消退，左下肢水泡已基本结痂消退。 医学检查：24h总尿量2050 ml、24h尿蛋白定量2508 mg/24h、空腹葡萄糖12.25 mmol/L、糖化血红蛋白7.3%；血沉：红细胞沉降率47 mm/h；肝功能：ALT13 IU/L，总蛋白50.6g/L；血脂：总胆固醇6.22 mmol/L, TG1.60 mmol/L、HDL1.83 mmol/L、LDL3.70 mmol/L，彩超：双肾、膀胱未见明显异常；二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减退，收缩功能测值正常，右侧颈总动脉强回声斑块形成，左侧颈总动脉血流速
14、度偏快，血流阻力指数增高；双侧股动脉、帼动脉及足背动脉强回声斑块形成；右附件区低回声包块，考虑子宫肌瘤？其他？上腹部B超：肝内强光团，考虑钙化或结石可能。胸片：右下肺野病灶，考虑感染性病变。 药物治疗：尿毒清颗粒（结肠透析）苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg bid po托拉塞米 40 mg bid 静推马来酸桂哌齐特 0.32 g qd ivgtt木糖醇注射液 250 ml 治疗方法分析：结肠透析是通过向人体结肠注入过滤水，进行清洁洗肠，清除体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后注入透析液，吸附出体内各种毒素，最后再灌入特殊中药制剂，并予保留，起到对疾病治疗作用。有研究证实，人体每天从
15、肠道排泄的Scr、BUN、UA比尿中还多，而且在肾功能下降后，这些毒素在肠道的排泄明显增加。正常人每日摄入蛋白质后，其代谢产物及毒素75%从肾脏排泄，25%由肠道排泄，CRF患者肠道毒素排出量从正常总量的25%上升到80%。现在人们在以大黄为主的中药方灌肠的基础上使用序贯结肠透析，先进行结肠灌洗，彻底清洗了结肠内的代谢产物及体内毒素，减少了结肠黏膜对肠内有毒物的重吸收，肠道清洗后，再进行以大黄方剂为主的中药保留灌肠，从而使药物容易保留和吸收。尿毒清是以大黄为主的纯中药制剂，临床上方便易得，且在治疗早中期慢性肾衰竭的费用较低，安全性高，操作简单，无明显副作用，在临床中值得进一步推广。 治疗水肿：
16、托拉塞米较呋塞米失钾较少，同时对其他电解质、糖或脂类等的代谢无明显影响。对于该患者低钙状态而言，托拉塞米比呋塞米用于治疗水肿更适合。 活血治疗：马来酸桂哌齐特：为新一代的哌嗪类钙拮抗剂，能抑制钙离子内流，使血管平滑肌松弛，尤其是对脑血管、冠状血管有高度选择性。同时还能促进细胞对葡萄糖的利用，改善细胞营养和能量代谢，提高抗缺血缺氧能力，保护细胞功能。临床偶见消化系统不适，头痛、失眠、皮疹。但哺乳期妇女尚应慎用，白细胞显著减少需停药。 12月20日 患者情况：诉纳差、睡眠欠佳，未发生低血糖反应，如：心悸、出汗、心慌等。查体：BP 130/80 mmHg。医学检查：24h微量白蛋白定量139.60
17、mg/24h，尿沉渣报告：尿潜血1+、尿蛋白3+、葡萄糖1+，电解质：K：4.38mmol/L，Ca：1.95 mmol/L，肾功能：尿素氮12.40 mmol/L，肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，患者微量蛋白尿及肌酐明显上升，考虑糖尿病肾病所致；血常规示中度贫血，考虑肾性贫血。血糖测定：早餐前：18.1，早餐后2h：19.7. 药物治疗：诺和锐30 早12U，晚6U，皮下注射治疗方法分析：这几日微量白蛋白及肌酐明显上升，且血常规提示中度贫血，考虑到是肾前损害，肾血流量不足所致，并且患者已达到做血液透析的标准，建议患者转至肾内科进行血液透性治疗。 血糖控制不佳，加用微量泵泵
18、入甘舒霖 50IU，每小时2U泵入，且将早餐前胰岛素增加2个单位。12月22日 患者情况：诉纳差、乏力有所好转。查体：BP 130/80 mmHg医学检查：复查尿素氮：12.40 mmol/L、肌酐479umol/L，尿酸467 umol./L，Ca：1.95 mmol/L，血常规：白细胞计数5.3*109，血红蛋白88g/L，单核细胞百分率10.50%，经计算肌酐清除率Ccr为10.96 mL/min。 转至肾内科进行透析治疗。药物治疗总结1. 治疗原则和治疗患者于10年诊断为2型糖尿病，感多尿，口干，每日小便10余次，住院期间糖化血红蛋白为7.3%。患者自主神经病变导致胃肠功能紊乱，诉其胃
19、口欠佳，连续三日未进午餐，制定的降糖方案午间未实施。至20日血糖控制仍然不佳(餐前血糖为18.1，餐后2h血糖为19.7)，加用微量泵泵入甘舒霖R 50IU，每小时2U持续泵入。患者糖尿病并发症较多，神经、血管、心脏、脑部、足部、肾脏均发生了病变，尤其是肾脏，肌酐清除率400umoL/L，若再使用会加重肾衰的危险，ACEI及ARB类药物有扩张出球小动脉和入球小动脉的作用，且扩张出球小动脉作用大于扩张入球小动脉，此时若继续使用势必会减少肾脏灌流，而此时肾脏对于缺血是非常敏感的，且患者已出现肾性贫血状况），只能考虑别的降压途径，于是将出院医嘱开出5mg，每日两次的用法，但是该用法会不会导致夜间血压
20、过低，还需要进一步临床研究数据以及循证药学证据来佐证。 匹伐他汀钙片主要通过肝脏有机阴离子转运多肽OATP2代谢，且其原型及内酯代谢物均通过胆汁排入小肠，部分可被重吸收，存在肝肠循环，这是其消除半衰期较长和其生物利用度较高的主要原因。同时，该药不通过CYP3A4代谢，极少部分经过CYP2C9，因而若与通过CYP3A4酶代谢的药物合用时不良反应发生率较低。依帕司他改善糖尿病患者周围神经病变，据文献报道，该药主要分布消化道、肝脏及肾脏，透析后使用可以降低该药在体内的毒性。金水宝胶囊主要是发酵虫草菌粉，慢性肾功能不全者使用有补益肺肾，秘精益气的作用。该患者体内钙水平较正常人低下，所以加用维D2磷葡钙补充血钙，由于该患者为绝经期妇女，是否有骨质疏松还需要转科后进行骨密度测定来判断，并且完善相关治疗。 总结：由于钙剂与其他药物发生相互作用的情况，通过细胞P450代谢的药物（如奥美拉唑，他汀类）的相互作用在以后的临床用药中要尤为关注其不良反应的发生。内容总结（1）药 历 首 页药历编号：2014002 建立日期： 2014年 12 月 17 日 建立人：邓紫薇9