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1、第二十七章：利尿药及脱水药1、利尿药概况？利尿药概述利尿药（diuretics）：直接作用于肾脏，增加水和电解质排泄，减少细胞外液容量，使尿量增多的药物。临床应用：除治疗各种水肿外，也可用于高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病的治疗。尿液的生成肾小球滤过（原尿），肾小管和集合管重吸收及分泌原尿，约180L/d,而终尿才12L/d，99%的原尿被肾小管和集合管重吸收。因此临床上应用的利尿药主要影响肾小管和集合管对水电解质的重吸收而产生利尿作用。利尿药分类高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药：作用远曲小管近端 噻嗪类、氯酞酮低效利尿药：作用远曲小管和集
2、合管 螺内酯、阿米洛利 2、高效利尿药呋塞米？1. 高效利尿药呋塞米（最常用的利尿药）（1）作用部位作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，抑制Na+-2Cl-K+同向转运体而产生利尿作用，又称袢利尿药，干扰尿的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。（2）作用机制抑制髓袢升支粗段Na的再吸收：药物竞争K+Na+2Cl-共同转运载体蛋白（3）作用特点：作用强大、迅速、持续时间短。扩张肾血管，增加肾血流量。扩张体静脉，降低前负荷和肺楔压，减轻肺水肿。 （4）临床应用治疗各种水肿（心、肝、肾）特别是其他利尿药无效的严重水肿急性肺水肿和脑水肿：治疗脑水肿是继发其利尿作用，使脑组织脱水，降低颅内压预防急性肾功能衰
3、竭（少尿期）：增加肾血流量。加速毒物排泄。（5）不良反应1.水、电解质紊乱注意脱水和低血压低: 低血容量，低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁2 高: 高尿酸血症、高氮质血症2.胃肠道反应 3.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。布美他尼是目前最强的利尿药。作用机制与呋噻米相似，但作用强度是呋噻米的40倍。耳毒性发生率低，临床上主要作为呋噻米的代用品。3、中效利尿药氢氯噻嗪？2. 中效利尿药氢氯噻嗪（1）作用部位作用于远曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向转运体而增加NaCl的排泄。其他药物：氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪（2）作用机制：1、抑制远曲
4、小管近段K+Na+2Cl-共同转运载体抑制NaCl再吸收 尿液中Na+、K+、Cl- 2、使远曲小管中K+-Na+交换尿中K+3、促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量4、轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。 （3）药理作用及临床应用利尿作用 治疗轻、中度水肿的首选药。降压作用 抗高血压基础用药抗尿崩症作用 使尿崩症患者尿量明显减少。抗尿崩症机制1、抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量2、排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量（4）不良反应1、电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用保钾利尿剂防治。2、高尿酸血症：减少尿酸排泄。痛风患者慎用
5、。3、升高血糖：抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解。糖尿病患者慎用4、脂肪代谢异常。肾功能不良者禁用。4、低效利尿药螺内酯？3. 低效利尿药 概 况1、本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。2、作用部位：远曲小管、集合管。 分 类螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶（triamterene）以上两药又称留钾利尿药阿米洛利（amiloride）乙酰胺唑（acetazolamide）。（1）螺内酯（安体舒通）利尿作用特点及作用机制1、抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。2、在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换， 减少Na+的再吸收和K
6、+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。3、利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。临床应用和不良反应1、治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。2、常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。不良反应轻，久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时。可有头痛、困倦。还有性激素样副作用。（2）氨苯喋啶及阿米洛利不良反应：少，久用可引起高血钾，肾功能不全者慎用。偶见嗜睡、胃肠道反应。乙酰唑胺(diamox)作 用： 抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应 用1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性酸中毒5、脱水药甘露醇？三、脱水药 (D
7、ehydrants) 渗透性利尿药（Osmotic diuretics ）分 类甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（glucose）该类药物应具备以下特点：静注后不易通过毛细血管吸收进入组织内易经肾小球滤过不易经肾小管再吸收在体内不被代谢禁用 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血甘露醇（mannitol）药理作用1.脱水作用静注血浆渗透压组织间液水分向血浆转移血容量组织脱水颅内压眼内压。2.利尿作用1、血容量肾小球滤过率；2、间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体髓质高渗区的渗透压集合管中水的再吸收。临床应用1. 降低颅内压，治疗脑水肿、青光眼，是目前降低颅内压安
8、全有效的首选药2.预防急性肾功能衰竭注意：静脉给药 脱水； 口服给药 泻药禁忌证: 心功能不全者、高血压、颅内活动性出血。思 考甘露醇在治疗脑水肿的同时，可否治疗急性肺水肿？（2）高渗葡萄糖1、成分：50%的葡萄糖2、机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。3、临床应用：常与甘露醇合用治疗脑水肿。第二十七章：利尿药及脱水药1、利尿药概况？利尿药概述利尿药（diuretics）：直接作用于肾脏，增加水和电解质排泄，减少细胞外液容量，使尿量增多的药物。临床应用：除治疗各种水肿外，也可用于高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病的治疗。尿液的生成肾小球滤过（原尿），肾小管和集合管重吸收
9、及分泌原尿，约180L/d,而终尿才12L/d，99%的原尿被肾小管和集合管重吸收。因此临床上应用的利尿药主要影响肾小管和集合管对水电解质的重吸收而产生利尿作用。利尿药分类高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 呋噻米、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药：作用远曲小管近端 噻嗪类、氯酞酮低效利尿药：作用远曲小管和集合管 螺内酯、阿米洛利 2、高效利尿药呋塞米？1. 高效利尿药呋塞米（最常用的利尿药）（1）作用部位作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部，抑制Na+-2Cl-K+同向转运体而产生利尿作用，又称袢利尿药，干扰尿的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。（2）作用机制抑制髓袢升支粗段Na的再吸收：
10、药物竞争K+Na+2Cl-共同转运载体蛋白（3）作用特点：作用强大、迅速、持续时间短。扩张肾血管，增加肾血流量。扩张体静脉，降低前负荷和肺楔压，减轻肺水肿。 （4）临床应用治疗各种水肿（心、肝、肾）特别是其他利尿药无效的严重水肿急性肺水肿和脑水肿：治疗脑水肿是继发其利尿作用，使脑组织脱水，降低颅内压预防急性肾功能衰竭（少尿期）：增加肾血流量。加速毒物排泄。（5）不良反应1.水、电解质紊乱注意脱水和低血压低: 低血容量，低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁2 高: 高尿酸血症、高氮质血症2.胃肠道反应 3.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。布美他尼
11、是目前最强的利尿药。作用机制与呋噻米相似，但作用强度是呋噻米的40倍。耳毒性发生率低，临床上主要作为呋噻米的代用品。3、中效利尿药氢氯噻嗪？2. 中效利尿药氢氯噻嗪（1）作用部位作用于远曲小管近端，抑制K+Na+2Cl-同向转运体而增加NaCl的排泄。其他药物：氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪（2）作用机制：1、抑制远曲小管近段K+Na+2Cl-共同转运载体抑制NaCl再吸收 尿液中Na+、K+、Cl- 2、使远曲小管中K+-Na+交换尿中K+3、促进钙离子的重吸收，尿Ca2+含量4、轻度抑制碳酸酐酶，略增加HCO3-的排泄。 （3）药理作用及临床应用利尿作用 治疗轻、中度水肿的首选药。降压作用 抗
12、高血压基础用药抗尿崩症作用 使尿崩症患者尿量明显减少。抗尿崩症机制1、抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管对水的通过性重吸收、尿量2、排出Na+、Cl- 血浆渗透压口渴减轻饮水减少。血容量（4）不良反应1、电解质紊乱：如低血钾、低血镁、低氯碱血症等，可合用保钾利尿剂防治。2、高尿酸血症：减少尿酸排泄。痛风患者慎用。3、升高血糖：抑制胰岛素分泌，促进肝糖原分解。糖尿病患者慎用4、脂肪代谢异常。肾功能不良者禁用。4、低效利尿药螺内酯？3. 低效利尿药 概 况1、本类药物作用弱，较少单用，一般不作为首选药，主要与其他利尿药合用。2、作用部位：远曲小管、集合管。 分 类螺内酯（spironolact
13、one）氨苯蝶啶（triamterene）以上两药又称留钾利尿药阿米洛利（amiloride）乙酰胺唑（acetazolamide）。（1）螺内酯（安体舒通）利尿作用特点及作用机制1、抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。2、在远曲小管末端和集合管与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换， 减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。3、利尿作用弱，起效慢，维持久，利尿作用与体内醛固酮浓度有关。临床应用和不良反应1、治疗与醛固酮增加有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭引起的水肿。2、常与噻嗪类或高效利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丧失。不良反应轻，久用可引起高血钾，尤其
14、当肾功能不良时。可有头痛、困倦。还有性激素样副作用。（2）氨苯喋啶及阿米洛利不良反应：少，久用可引起高血钾，肾功能不全者慎用。偶见嗜睡、胃肠道反应。乙酰唑胺(diamox)作 用： 抑制碳酸酐酶-抑制重碳酸盐的重吸收应 用1.治疗青光眼2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正代谢性酸中毒5、脱水药甘露醇？三、脱水药 (Dehydrants) 渗透性利尿药（Osmotic diuretics ）分 类甘露醇（manitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（glucose）该类药物应具备以下特点：静注后不易通过毛细血管吸收进入组织内易经肾小球滤过不易经肾小管再吸收在体内不被代谢禁用 慢性心衰、脱水
15、、尿少、活动性颅内出血甘露醇（mannitol）药理作用1.脱水作用静注血浆渗透压组织间液水分向血浆转移血容量组织脱水颅内压眼内压。2.利尿作用1、血容量肾小球滤过率；2、间接抑制K+-Na+-2Cl-共同转运载体髓质高渗区的渗透压集合管中水的再吸收。临床应用1. 降低颅内压，治疗脑水肿、青光眼，是目前降低颅内压安全有效的首选药2.预防急性肾功能衰竭注意：静脉给药 脱水； 口服给药 泻药禁忌证: 心功能不全者、高血压、颅内活动性出血。思 考甘露醇在治疗脑水肿的同时，可否治疗急性肺水肿？（2）高渗葡萄糖1、成分：50%的葡萄糖2、机制：因其可部分弥散入组织，且易被代谢，故作用弱而不持久。3、临床
16、应用：常与甘露醇合用治疗脑水肿。第二十六章 利尿药与脱水药 一、选择题1呋塞米的利尿作用机制是（）A抑制K+-Na+-2Cl-共同转运系统 B抑制Na+-2Cl-转运系统C抑制碳酸酐酶的活性 D抑制远曲小管对Na+的吸收E拮抗醛固酮受体2呋塞米的不良反应不包括（）A低钾血症 B高镁血症 C高尿酸血症 D低氯性碱血症 E耳毒性3呋塞米与强心苷合用易出现室性早搏主要是因为（）A低钾血症 B低镁血症 C低氯性碱血症 D高尿酸血症 E.低钙血症4下列利尿药作用最强的是（）A呋塞米 B布美他尼 C氢氯噻嗪 D氨苯喋啶 E螺内酯5治疗继发性醛固酮增多症的首选药物是（）A呋塞米 B氢氯噻嗪 C氨苯喋啶 D螺
17、内酯 E甘露醇6关于呋塞米的药代动力学下列叙述正确的是（）A口服30min起效，静推5mim起效 B维持12小时C主要在肝脏内代谢灭活 Dt1/2为3小时 E存在肝肠循环7呋塞米不易和下列哪种抗生素合用（）A青霉素 B头孢曲松 C卡那霉素 D红霉素 E环丙沙星8关于螺内酯叙述下列不正确的是（）A利尿作用弱而持久 B起效慢 C久用可引起高血钾 D对切除肾上腺者有效 E可以治疗肝性水肿9痛风者慎用下列哪种药物（）A氢氯噻嗪 B螺内酯 C氨苯喋啶 D阿米洛利 E甘露醇10关于呋塞米下列说法错误的是（ ） A与链霉素合用可增强耳毒性 B与吲哚美辛合用利尿作用减弱 C与华法林合用可引起出血 D与红霉素合
18、用可增强耳毒性 E有痛风史者可诱发痛风发作11关于布美他尼下列说法不正确的是（ ） A速效 B中效 C短效 D低毒 E可治疗急性肺水肿12下列利尿药作用最强的是（ ） A呋塞米 B布美他尼 C氢氯噻嗪 D氨苯喋啶 E螺内酯13下列不属于呋塞米的适应证是（ ） A急性左心衰 B急性肺水肿 C加速毒物的排泄 D尿崩症 E急性肾功不全早期14患者水肿合并糖尿病应慎用（ ） A呋塞米 B氢氯噻嗪 C螺内酯 D氨苯喋啶 E甘露醇 15下列不属于中效利尿药的是（ ） A氢氯噻嗪 B氢氟噻嗪 C氯噻酮 D氨苯喋啶 E环戊噻嗪16慢性充血性心力衰竭患者应禁用下列哪种药物（） A呋塞米 B氢氯噻嗪 C螺内酯 D
19、氨苯蝶啶 E甘露醇17长期应用氢氯噻嗪，其降压机制为（）A降低血容量，减轻心脏前负荷 B抑制Na-Ca2交换，血管紧张性降低C抑制中枢咪唑林受体 D抑制ACE E抑制肾素分泌18对于各种原因引起的脑水肿应首选（）A氢氯噻嗪 B乙酰唑胺 C呋噻米 D布美他尼 E甘露醇19治疗醛固酮增多症的水肿病人，合理的联合用药为（）A氢氯噻嗪+呋噻米 B布美他尼+螺内酯 C依他尼酸+氨苯蝶啶D螺内酯+氢氯噻嗪 E螺内酯+氨苯蝶啶20长期应用可能升高血钾的药物是（）A乙酸唑胺 B阿米洛利 C布美他尼 D甘露醇 E氯噻酮21应用利尿药治疗心性水肿，错误的是（）A过度利尿可导致重要脏器的缺血 B对于轻、中度心性水肿
20、首选螺内酯C严重心性水肿应用呋塞米 D与强心苷合用，应注意补KE应限制病人摄入Na22下列关于甘露醇的叙述不正确的是（）A临床须静脉给药 B在体内不被代谢 C不易通过毛细血管D提高血浆渗透压 E易被肾小管重吸收二、填空题1氢氯噻嗪的临床用途有_、_和_等。2 噻嗪类利尿药的不良反应有_、_、_、_和_。3强效利尿药除用于各型水肿外，还有_、_、_和_等。4常用脱水药有_、_和_。甘露醇口服可用于_，静脉注射可用于_、_和_。5呋塞米主要作用部位是_，影响了肾的_和_功能而产生利尿作用。6味塞米可以扩张_和_血管。7噻嗪类的利尿作用部位是_，机制是抑制_。抗尿崩症作用机制是抑制_，使远曲小管和集
21、合小管细胞内_增加，增加对水的重吸收。8噻嗪类利尿药不良反应中代谢变化包括_和_。三、问答题1简述利尿药分类、作用部位及代表药。2试述呋塞米的药理作用及不良反应。3试述氢氯噻嗪的药理作用及临床应用。4试述螺内酯作用机理及适应症。参考答案一、选择题1A 2B 3A 4B 5D 6A 7C 8D 9A 10D 11B 12B 13D14B 15D 16E 17B 18E 19D 20B 21B 22E二、填空题1水肿 高血压 尿崩症2低钾血症 低血镁 高尿酸血症 高血糖 高血脂3急性肾衰 水杨酸中毒 高钾血症 心功能不全4甘露醇 山犁醇 高渗葡萄糖 清洁肠道 脑水肿 急性肾功能衰竭 青光眼5髓拌升
22、支粗段髓质部和皮质部 稀释 浓缩6肺 肾7远曲小管初端和集合管 Na-2CI同向转运系统 磷酸二酯酶 cAMP8糖 脂质三、问答题1简述利尿药分类、作用部位及代表药。答：高效利尿药，主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米；中效利尿药，作用于远曲小管初端和集合管，如氢氧噻嗪；弱效利尿药，作用于远曲小管末端和集合小管，如螺内酯。2试述呋塞米的药理作用及不良反应。答：呋塞米有强大的利尿作用；不良反应电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、低血镁等；高尿酸血症；久用可引起耳毒性；其他如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状等。3试述氢氯噻嗪的药理作用及不良反应。答：药理作用有：利尿作用温和而持久；抗利尿作用；抗高血压作用。不良反应有：电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯碱血症等；高尿酸血症、高血糖、高脂血症等。4试述螺内酯作用机理及适应症。答：螺内酯是竞争性拮抗远曲小管和集尿管管壁细胞胞浆内的醛固酮受体而利尿，只在体内醛固酮升高时有效。 临床用于治疗醛固酮升高时的顽固性水肿，充血性心力衰竭。 内容总结（1）第二十七章：利尿药及脱水药1、利尿药概况（2）2、作用部位：远曲小管、集合管（3）三、问答题1简述利尿药分类、作用部位及代表药（4）高尿酸血症、高血糖、高脂血症等