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1、老年患者 围术 期疼痛管理首都医科大学宣武医院兰飞目录C ONTENTS老年患者病理生理学特点1234围术期疼痛机制、对老年患者生理功能的影响ERAS 在老年患者围术期的体现关注老年患者术后内脏痛老年患者的病理生理学特点（一）神 经 系 统1、大 脑 平均重量明 显 下降,神 经 元数量减少 15%50%2、神 经 元 缩 小，脑 内密度减少 30%3、脑 血流下降 10%20%，脑 灌流减少，脑 氧代 谢 下降4、神 经递质,受体减少5、神 经 系 统 整体功能，信息 处 理，整合能力均明 显 减退（二）心血管和植物神经系统1、心肌 纤维 化致 弹 性减退、心肌肥厚、心室舒 张 和充盈减少、
2、C O、SV、射血分数、氧 输 送（DO 2）等均减少2、动 脉硬化，SVR 升高，血 压 升高3、静脉 弹 性减退，顺应 性下降，容量相 对 不足4、动 脉硬化尤其是主 动 脉弓，压 力感受器 调节 血 压、心率功能减退5、窦 房 结 功能减退，容易 发 生心律失常6、副交感神 经 系 统张 力增高、受体反 应 下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒 张 功能减退，对 于高容量的耐受能力下降（二）心血管和植物神经系统（三）呼吸系统1、胸廓 弹 性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交 换 面 积 减少2、解剖和生理死腔增加，肺 实质弹 性 组织 减少，肺 顺应 性下降3、肺活量（V C）
3、减小，残余气量增加；FE V 1 下降4、肺泡 弹 性回 缩 减退，通气/灌流失 调，肺血流减少，P aO 2 下降5、缺氧性肺血管收 缩（HPV）反射能力下降；6、对 高碳酸血症和低氧血症的通气反 应 的能力减弱（四）其他1、肾重量减少约20%，功能性肾小球数量减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，整体肾功能减退2、肝重量减少，肝血流也减少，肝功能也下降3、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素升高，未表现肾上腺功能亢进4、体温调节机制减退，易致高热和低温围术 期疼痛机制、对 老年患者生理功能的影响脊髓丘 脑 束外周神 经 元背角脊根神 经节局部炎症因子递 增 传 入递 减 调 制外周 伤 害感受器损伤
4、手术导致疼痛的机理疼痛内分泌反 应水 电 解 质代 谢 异常水 钠 潴留心功能影响交感神 经兴奋 性增 强心肌氧耗增加肺功能影响肺不 张肺炎术 后高凝状 态促血栓形成深静脉栓塞肺 动 脉栓塞胃 肠 道影响恶 心、呕吐麻痹性 肠 梗阻外周或中枢敏化慢性疼痛围术期疼痛对老年患者生理功能的影响急性疼痛ERAS 在老年患者 围术 期的体 现术 前咨 询 和应 激 培 训减少 缓 解 运 肠 内疼痛 动 营 养锻炼降低并发症发生和促进康复生 长因子ERAS Enhanced r ecovery after surgery）Henrik Kehlet 教授在其提出 ERAS 概念的文章控制 术 后病理生理
5、和康复的多模式方法中，认为 ERAS 包括如下要素：控制术后状况镇痛设计原则ERAS理念满足创伤导致的重度疼痛的控制P ain Management镇痛相关不良反应发生率最低Low Complications重视术前疼痛控制Pr eoperativ e analgesia有利于患者早期下地活动Early Mobilisation 将疼痛及治 疗带 来的心理 负 担降至最低 最大限度地提高生活 质 量老年患者围术期疼痛管理的总体目标原则 持 续、持久地消除疼痛，防止 转为 慢性疼痛 控制 药 物不良反 应1、多种方式镇痛2、多个作用靶点联合3、多部门合作4、全程疼痛管理5、按需给药如何体 现？多
6、模式镇痛 1、作用机理 作用中枢，提高痛域 2、药 物 选择（1）阿片 类（2）曲 马 多（3）选择 性的 C O X-2 抑制 剂（4）不推荐 应 用非 选择 NSAIDS，术 前停用 7-10 天 3、用 药 方法：伤 害性刺激 发 生之前术前 超前镇痛 1、麻醉医生 疼痛管理的重要主 导 者，也是合作者 2、手 术 医生（1）微 创 操作（2）伤 口周 围 浸 润 麻醉（3）止血 带 的 应 用术中疼痛管理1、冰敷2、中枢与外周联合止痛用药，不同镇痛技术联合3、术后早期康复术 后疼痛管理1、中枢与外周 镇 痛 药-阿片 类 或奇曼丁+NSAIDs（C O X2）2、静脉与口服 镇 痛3、
7、局部与全身 镇 痛 结 合多模式 镇 痛关注老年患者 术 后内 脏 痛原因疼痛炎性痛切口痛内脏痛术后疼痛原因Visceral Pain内脏痛？-备受关注镇痛理念转变切口痛Incisional Pain炎性痛Inflammation Pain多模式镇痛术毕前局麻药局部浸润麻醉麻醉前PCE A PCNA选择性抑制C O X-2 表达的NSAIDs-超前镇痛内脏痛STIMULI缺血空腔脏器扩张炎症肌肉痉挛牵拉CHARACTERISTICS牵涉痛弥散难以定位自主及运动反射增多肌肉皮肤痛觉过敏DorsalHornSTTInternalOrganKappaTHERAPUTIC TARGETS 受体激 动剂
8、5-HT 拮抗剂神经肽拮抗剂DRGneurokinin5-HTTHALAMUSCH 3 OO内脏痛N-CH 3HOOKAPPA RECEPTOR羟考酮MU羟考酮药代动力学 血流动力学 用法快2-3min起效时间3.5h消除半衰期优点低0.7%速脂溶性极少 降低活性代谢产物羟考酮 药代动力学 血流动力学 用法对 血 压 心率影响小皮质醇和睾酮的下降，抑制手术产生的应激不导致组胺释放不抑制副交感神经总结血流动力学 用法治 疗 内 脏 痛羟考酮独特 优势免疫抑制作用药代动力学弱低药 物 滥 用 风 不 险 影响 欣快、成 瘾优点不引起临床试验Staahl C et al.Pain.2006;123(
9、1-2):28-36.人体疼痛模型羟 羟考酮V S 吗啡食道刺激探头 模拟内脏痛人体疼痛模型临床试验食道接受热 刺激羟考酮对食道热刺激的镇痛作用明显强于吗啡Staahl C et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.Placebo(white)Morphine(grey)Oxycodone(black)*P 0.05 vsplacebo临床试验人体疼痛模型食道接受机械刺激羟考酮对食道机械刺激的镇痛作用明显强于吗啡Staahl C et al.Pain.2006;123(1-2):28-36.MorphineO xy c odone60 min a ft er drug adminis tr a tionPlaceboP0.05Pr eemp tiv eo xy c odoneissuperior！腹腔 镜 胆囊切除 术应 用 羟 考 酮(0.1mg/k g）超前 镇 痛有效减少 术 后内 脏 痛！总结老年患者围术期疼痛管理目标要确切开胸食管癌根治 术提倡多模式镇痛模式关注老年患者的内脏痛，提高患者术后生活质量WE ARE JUST ON THE WAYTHANK YOU