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1、肺转移性肿肺转移性肿瘤影像诊断瘤影像诊断医学课件医学课件肺是发生转移性肿瘤（pulmonarymetastasistumors）的好发部位，其中50%60%为女性生殖器官和消化系统恶性肿瘤。在恶性肿瘤的尸检中发现肺部转移瘤约为20%45%，有15%的恶性肿瘤肺部是唯一的转移部位。迟发性肺转移瘤较为少见。转移途径有直接蔓延、血行转移、淋巴道转移、胸膜腔内转移和气道转移，有的为混合性转移，以血行转移为多见。一般为多发，以两肺中、下野的边缘部分为多见。CT在确定有无转移瘤方面其敏感性明显高于常规胸片。恶恶性性肿肿瘤瘤晚晚期期可可发发生生肺肺转转移移，所所以以在在恶恶性性肿肿瘤瘤的的诊诊断断治治疗疗中
2、中，肺肺部部线线检检查查被被列为常规。列为常规。肺肺转转移移瘤瘤的的临临床床表表现现不不一一，多多数数患患者者因因原原发发肿肿瘤瘤已已发发展展至至晚晚期期而而以以原原发发肿肿瘤瘤的的表表现现为为主主，常常伴伴有有恶恶液液质质。某某些些患患者者可可呼吸道毫无症状而在常规检查时发现。呼吸道毫无症状而在常规检查时发现。转移途径主要有血行、淋巴或直接侵犯。转移途径主要有血行、淋巴或直接侵犯。病理基础：l血行转移：瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。l淋巴道转移：肿瘤细胞穿过血管壁侵入周围淋巴管，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间
3、隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。l肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。肺肺部部是是转转移移瘤瘤最最多多发发的的部部位位。常常见见的的是是肾癌、骨肉瘤和绒毛膜上皮癌。肾癌、骨肉瘤和绒毛膜上皮癌。转转移移途途径径有有血血行行转转移移和和淋淋巴巴道道转转移移，以以血血行行转转移移最最多多见见。血血行行转转移移灶灶多多出出现现于于肺肺血血管管末末梢梢部部位位。肺肺淋淋巴巴道道转转移移的的方方式式有有两两种种：一一是是先先有有肺肺内内血血行行转转移移灶灶，经经肺肺淋淋巴巴管管引引流流到到肺肺门门淋淋巴巴结结；二二是是先先转转移移到到纵纵隔隔肺肺门门淋淋巴巴结结，再再发发展展
4、到到肺肺内内淋淋巴管。巴管。肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴回流障肺与纵隔淋巴转移后，可因淋巴回流障碍引起胸腔积液。碍引起胸腔积液。【临床要点】1.多无明显临床症状，一般为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。2.原发瘤大多明确，有的先发现肺部转移瘤，而后才发现原发灶。3.如肿块较大侵犯肺门、纵隔可出现相应的临床症状。发生胸膜转移可发生胸水和胸膜种植。4.最常发生肺转移的原发肿瘤多为癌和肉瘤，如绒癌、黑色素瘤、睾丸肿瘤、骨肉瘤、甲状腺癌、乳腺癌等。【影像表现】X线线：胸部平片示：典型的肺转移瘤表现为两肺多发的结节或肿块影，少数为单发球形灶，以两肺中、下野外带较多。转移灶境界清楚，大小不一，密度均匀，也可发生空
5、洞或钙化。血供丰富的原发瘤可发生粟粒状转移。淋巴道转移表现为自肺门向外呈放射状分布的条索状影，肺门和纵隔淋巴结增大。CT：CT表现多种多样，常见的有结节型、肿块型、肺炎型、淋巴管炎型及粟粒播散型等。1.结节型结节灶大小不一，单发或多发，呈圆形，边缘光整，两肺中、下野边缘部或胸膜下多见，可发生坏死、钙化或空洞。2.肿块型常为孤立性病灶，边缘多光整，密度尚均匀，较大的病灶可有分叶。3.淋巴管炎型多呈网状结节影，支气管血管束增粗，HRCT表现典型，念珠状小叶间隔增厚有一定特征性。常伴肺门和纵隔淋巴结肿大CTCT表现表现 两肺弥漫性结节或多发球形病两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑，密度均匀，以中
6、下灶，边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多肺野及胸膜下区较多诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 原发恶性肿瘤病史原发恶性肿瘤病史+影像学表现影像学表现4.4.肺炎型肺炎型 多局限于一肺叶或肺段，呈肺炎样浸润，多局限于一肺叶或肺段，呈肺炎样浸润，边缘模糊，以下肺野多见。边缘模糊，以下肺野多见。5.5.粟粒播散型粟粒播散型 呈细小粟粒样结节，直径为呈细小粟粒样结节，直径为2 24mm4mm，两肺中下野较多，多见于富血管性肿瘤转移，如，两肺中下野较多，多见于富血管性肿瘤转移，如肾癌、甲状腺癌等。肾癌、甲状腺癌等。6.6.某些肺部转移瘤具有一定的特点，如钙化的转移瘤某些肺部转移瘤具有一定的特点，如钙
7、化的转移瘤常见于成骨肉瘤和软骨肉瘤；粟粒性结节灶多见于常见于成骨肉瘤和软骨肉瘤；粟粒性结节灶多见于甲状腺癌；炎症样浸润可见于肾透明细胞癌；头颈甲状腺癌；炎症样浸润可见于肾透明细胞癌；头颈部或其他部位的肉瘤常出现转移性空洞；卵巢癌或部或其他部位的肉瘤常出现转移性空洞；卵巢癌或乳腺癌常发生胸水等。乳腺癌常发生胸水等。7.鉴别诊断1）肺泡细胞癌：为多发结节，边缘模糊，密度较低，病灶大小不一，两肺中、下野内中带多见，化验痰中能找到癌细胞。转移瘤常有原发病灶，且以两肺中、下野边缘部为主。2）急性或亚急性血行播散性肺结核：前者为两肺弥漫分布粟粒样大小一致的结节，后者系结核杆菌少量多次侵入血液，故病灶大小不
8、一，分布不均，结合临床病史不难鉴别。MRI：根据肿瘤得大体形态和发布分为1多发结节、2多发结节和3癌性淋巴管炎。MRI一般作为辅助检查手段。对肺门周围结节，因可区分病变和血管而有些帮助；对显示0.5cm以下结节较困难；较大肿块、结节虽可显示，但其信号变化与一般软组织肿瘤没什么差别。病变表现为边缘光整得圆形或类圆形结节，大多无坏死。鉴别诊断需要结合病史。肺转移瘤肺转移瘤secondary(metastatic)lung cancerHematogeneousspread(血行转移血行转移)：多发结节状病变，多发结节状病变，中下肺野分布较多中下肺野分布较多单发肿块、片状阴影单发肿块、片状阴影Lym
9、phaticmetastasis(淋巴转移淋巴转移)：肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大肺纹理串珠状改变肺纹理串珠状改变、血行转移双双肺肺散散在在、多多发发大大小小不不等等的的结结节节或或肿肿块块影影，边边缘缘光光滑滑，密密度度均均匀匀，似似棉棉球球状状，中中下下肺肺野野多见；少数为单发病灶。多见；少数为单发病灶。两两肺肺散散在在多多发发性性小小结结节节或或球球形形阴阴影影，以以中中下下肺肺野野多多见见；边边缘缘较较清清，密密度度中中等等。多多见见于于肝肝癌、甲状腺癌、绒癌及胰腺癌等转移。癌、甲状腺癌、绒癌及胰腺癌等转移。也也可可呈呈单单发发或或多多发发较较大大球球形形阴阴影影。常常见见于于骨骨肉瘤
10、、肾癌、精原细胞瘤、结肠癌等转移。肉瘤、肾癌、精原细胞瘤、结肠癌等转移。CTCT表现：表现：1 1、结节型：结节灶大小不一，单发或多发，呈圆形，边缘光、结节型：结节灶大小不一，单发或多发，呈圆形，边缘光滑，两肺中、下肺野边缘部或胸膜下多见，可发生坏死、钙化滑，两肺中、下肺野边缘部或胸膜下多见，可发生坏死、钙化或空洞。或空洞。肿块型：常为孤立性病灶，边缘多光整，密度尚均匀，较大的肿块型：常为孤立性病灶，边缘多光整，密度尚均匀，较大的病灶可有分叶。病灶可有分叶。3 3、淋巴管炎型：多呈网状结节影，支气管血管束增粗，、淋巴管炎型：多呈网状结节影，支气管血管束增粗，HRCTHRCT表现典型，常伴有肺门
11、和纵隔淋巴结肿大。表现典型，常伴有肺门和纵隔淋巴结肿大。4 4、肺炎型：多局限于一肺叶或肺段，呈肺炎样浸润，边缘模、肺炎型：多局限于一肺叶或肺段，呈肺炎样浸润，边缘模糊，以下肺野多见。糊，以下肺野多见。5 5、粟粒播散型：呈细小的粟粒样结节，直径为、粟粒播散型：呈细小的粟粒样结节，直径为2-42-4，两肺中、，两肺中、下野较多，多见于富血管性肿瘤转移，如肾癌、甲状腺癌等。下野较多，多见于富血管性肿瘤转移，如肾癌、甲状腺癌等。6 6、某些肺部转移瘤具有一定的特点，发钙化的转移瘤常见于、某些肺部转移瘤具有一定的特点，发钙化的转移瘤常见于成骨肉瘤和软骨肉瘤；粟粒性结节灶多见于甲状腺癌；炎症样成骨肉瘤
12、和软骨肉瘤；粟粒性结节灶多见于甲状腺癌；炎症样浸润可见于肾透明细胞癌；头颈部或其他部位的肉瘤常出现转浸润可见于肾透明细胞癌；头颈部或其他部位的肉瘤常出现转移性空洞；卵巢癌或乳腺癌常发生胸腔积液等。移性空洞；卵巢癌或乳腺癌常发生胸腔积液等。Hematogeneousspread(血行转移血行转移)双肺多发转移瘤（图）双肺多发转移瘤（图）图片肺转移瘤肺转移瘤双肺多发转移瘤（图）双肺多发转移瘤（图）Hematogeneousspread(血行转移血行转移)肺部转移性肿瘤l血行转移：双肺多发密度一致、大小形态不一结节状影l淋巴转移：肺门影增大，自肺门向外部规则索条状影肺转移性肿瘤直肠癌肺转移（图）直肠
13、癌肺转移（图）肾癌，右肺门淋巴结转移（图）肾癌，右肺门淋巴结转移（图）小细胞肺癌，同侧肺门转移（图）小细胞肺癌，同侧肺门转移（图）纵隔恶性胸腺瘤（生殖细胞瘤）纵隔恶性胸腺瘤（生殖细胞瘤）肺肺转转移移癌癌。胸胸部部正正位位片片示示双双肺肺布布满满大大小小不不等等的的球球形形结结节节影影。A，肾肾癌癌肺肺转移；转移；B，肝癌肺转移，肝癌肺转移骨肉瘤肺转移骨肉瘤肺转移瘤。胸部正位瘤。胸部正位片示双肺多发片示双肺多发高密度大结节高密度大结节影影血行转移肝癌肺转移乳腺癌乳腺癌肺转移肺转移子宫内膜癌肺转移癌上腹部疼3月余，有轻咳。影像表现：双影像表现：双肺多发圆形类肺多发圆形类圆形高密度影，圆形高密度影，
14、以肺外带为多，以肺外带为多，两个月出现这两个月出现这么多，又有上么多，又有上腹部疼腹部疼3 3月余的月余的临床表现，右临床表现，右侧肋膈角变钝，侧肋膈角变钝，应该首先考虑应该首先考虑原发病变在肝。原发病变在肝。其次胃、胰。其次胃、胰。CT诊断：睾丸胚胎癌术后右侧肋膈角肺转移瘤CT诊断：乳腺癌双肺多发转移瘤。CT诊断：甲状腺癌双肺多发转移额骨骨纤维肉瘤并肺部转移额骨骨纤维肉瘤并肺部转移患者阴道不规则流血半年，于是做宫颈检查发现宫颈糜烂，涂片发现癌细胞，而考虑肺转移瘤！图图33贲门癌术后，双侧血行性肺转移，多发的小结节呈随机贲门癌术后，双侧血行性肺转移，多发的小结节呈随机性分布，左侧裂串珠性分布，
15、左侧裂串珠、淋巴转移多多见见于于胃胃癌癌或或乳乳腺腺癌癌，表表现现为为肺肺门门、纵纵隔隔淋淋巴巴结结肿肿大大，自自肺肺门门向向外外呈呈放放射射状状分分布布的的条条索索状状影影，其其中中见见微微细细的的串串珠珠状状小小的的致致密密影影，肺肺纹纹理理增增多多呈呈网网状状。多多发发小小结结节节粟粟粒粒状阴影。状阴影。卵巢癌术后淋巴转移2002-11-272003-5-192003-7-28双肺淋巴道转移癌。胸部正位片示双肺淋巴道转移癌。胸部正位片示双侧中下肺野多发结节状及网格状双侧中下肺野多发结节状及网格状高密度结节影，可见克氏高密度结节影，可见克氏B线线Lymphaticmetastasis(淋巴
16、转移淋巴转移)3.直接蔓延直接蔓延 表现为原发病灶附近出现结节或肿块，见表现为原发病灶附近出现结节或肿块，见于纵隔、胸膜或胸壁软组织恶性肿瘤；于纵隔、胸膜或胸壁软组织恶性肿瘤；恶性胸腺瘤可沿纵隔胸膜蔓延形成单发或恶性胸腺瘤可沿纵隔胸膜蔓延形成单发或多发性肿块。多发性肿块。CT与与MRI表现表现1.血行性转移血行性转移多发或单发结节，边缘较清楚。多发或单发结节，边缘较清楚。可见单发或多发空洞，洞壁较厚。可见单发或多发空洞，洞壁较厚。2.淋巴性转移淋巴性转移血血管管束束结结节节状状增增厚厚，小小叶叶间间隔隔增增厚厚呈线形或网状。呈线形或网状。可见可见310mm结节影。单纯孤立结节结节影。单纯孤立结节少见。可伴有胸腔积液。少见。可伴有胸腔积液。肺肺转转移移瘤瘤。肺肺窗窗像像（A）示示双双肺肺野野可可见见大大小小不不等等的的圆圆形形高高密密度度结结节节影影，纵纵隔隔增增宽宽；纵纵隔隔窗窗像像（B）示示肺肺内内肿肿块块呈呈实实性性，纵纵隔隔满满布布大大小小不不等等的的肿肿大大淋淋巴结巴结肺癌纵隔淋巴结转移。肺癌纵隔淋巴结转移。T1WI（A、B）于）于上腔静脉后方见肿大淋巴结，右侧胸膜腔上腔静脉后方见肿大淋巴结，右侧胸膜腔少量积液，少量积液，T2WI（C、D）示肿大淋巴结）示肿大淋巴结信号略高信号略高