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1、肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所杨媛华杨媛华2011.05.282011.05.28VTE=PTE+DVTDVT脱落是肺栓塞主要原因脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍肺栓塞致严重呼吸循环障碍nPTE:pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症nDVT:deep venous thrombosis 深静脉血栓形成nVTE:venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 策略的选择：治疗策略的选择：治疗预防预防VTE=PTE+DVT国内PTE诊疗情
2、况全国肺栓塞全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组深静脉血栓形成防治协作组60家医院家医院PTE调查调查医院PTE发病率及病死率VTE所致死亡nVTE所导致的死亡例数:543,4541 nVTE所致死亡超过了以下原因死亡的总和nAIDS 5,8602n乳腺癌86,8312n前列腺癌63,6362n交通事故53,59921Cohen AT.Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine;2005.2Eurostat statistics on health and safety
3、 2001.Available from:http:/epp.eurostat.cec.eu.int.国内VTE的现状n高发病率n“多发而少见”仍为大部分地区的实际n高病死率n多不规范治疗n少预防 强化意识、规范诊治的重要所在强化意识、规范诊治的重要所在PTE诊治情况的地区差异VTE诊断相对困难n临床表现不典型n善于从临床表现中找到相对“典型”的线索n一般的辅助检查无确诊作用n可从常规检查中发现可疑征象n确诊手段的复杂性与普及程度n医生对影像的解读能力决定诊断水平常见临床表现 516例国人PTE分析n呼吸困难 88.6%n胸痛59.9%n 心绞痛样胸痛 30.0%n 胸膜炎性胸痛 45.2%n
4、咳嗽56.2%n咯血26.0%n心悸32.9%n晕厥13.0%n惊恐、濒死感 15.3%n发绀 34.5%n颈静脉充盈 20.2%n湿啰音 25.4%n哮鸣音 8.5%n三尖瓣区杂音 7.8%nP2亢进41.9%n单或双下肢水肿 28.9%n下肢静脉曲张 13.6%DVT的临床表现n患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径n浅静脉扩张浅静脉扩张n皮肤色素沉着皮肤色素沉着n行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高提高PTE临床可能性判断临床可能性判断制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅
5、行慢性静脉疾病警惕VTE的危险因素Virchow Virchow 三要素三要素三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中VTE的危险因素n原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C、蛋白、蛋白S、AT缺乏、缺乏、PAI-1多态性多态性n继发性继发性:后天获得后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟制动、高龄、
6、吸烟、产妇、肾病综合征、产妇、肾病综合征n特发性特发性:原因不明原因不明(潜在恶性肿瘤？潜在恶性肿瘤？)White RH,et al.Arch Intern Med 2005;165:178287.血栓形成可能是肿瘤的前驱信号易栓症定义定义由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病因素而易发生血栓栓塞的一类疾病包括包括:遗传性遗传性易栓症获得性获得性易栓症哪些情况下应想到易栓症自发性血栓形成自发性血栓形成 轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血轻微诱因（
7、如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成栓形成 复发性血栓形成复发性血栓形成少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等脑、肝、肾静脉等初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻哪些情况下应想到易栓症静脉血栓形成家族史静脉血栓形成家族史正规抗凝治疗中发生血栓正规抗凝治疗中发生血栓习惯性流产和胎死宫内习惯性流产和胎死宫内双香豆素性皮肤坏死双香豆素性皮肤坏死新生儿暴发性紫癜新生儿暴发性紫癜常规检查对PTE的诊断价值n动脉血气分析动脉血气分析n心电图心电图n胸部胸部X线平片线平片n血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）临床基
8、本检查手段临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果 初步疑诊初步疑诊PTE或排除其他疾病或排除其他疾病胸部X线可提供有用的信息D-二聚体的形成 D-D-二聚体二聚体血浆D-二聚体的应用D-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值影像学检查的意义n超声心动图超声心动图和周围血管超声检查和周围血管超声检查n核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描+核素静脉造影核素静脉造影n螺旋螺旋/电子束（电子束（CTPA+CTV）n磁共振成像（磁共振成像（MRPA+MRV）n肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）“每个急救中心均应制定一个救治策略，为有每个急救中心均应制定一个救治策略，为有生命危险的
9、生命危险的PTEPTE患者安排急诊检查患者安排急诊检查”BTSBTS超声检查n心脏超声心脏超声n直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞n实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压n鉴别诊断意义鉴别诊断意义n外周血管超声检查外周血管超声检查n探测到较大的下肢深静脉血栓探测到较大的下肢深静脉血栓n作为临床作为临床DVTDVT患者的最初检查患者的最初检查急急诊诊情情况况下下最最重重要要最最实实用用的的诊诊断断工工具具心脏超声对PTE的确诊价值心脏超声是判断RVD的主要手段n有RVD患者病死率较无RVD者高2倍以上nRVD的超声诊
10、断标准（尚未统一）n国内总结资料：n右心扩大；n右心室前壁运动幅度降低；n三尖瓣返流速度2.8m/s超声检查可作为DVT的确诊手段n下肢静脉超声n作为临床DVT患者的首选检查方法n操作人员的经验和技术水平决定了诊断率n操作手法：加压 不加压？全程 局部？CT肺动脉造影（CTPA）n被广泛应用，可以安排急诊检查被广泛应用，可以安排急诊检查n直接显示血管内血栓部位、形态直接显示血管内血栓部位、形态n间接显示继发效应间接显示继发效应楔形阴影、马赛克征改变楔形阴影、马赛克征改变n判断右心功能状态及判断预后判断右心功能状态及判断预后n当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊
11、断n高质量高质量CTPACTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的检查阴性不进行抗凝治疗是安全的CTPA可进行右心功能判断CTA存在的存在的问题nPIOPED IIPIOPED II研究中研究中,7889,7889怀疑肺栓塞的患者怀疑肺栓塞的患者n18.6%18.6%存在肾功能不全存在肾功能不全n3.9%3.9%碘造影剂过敏碘造影剂过敏n4.7%4.7%为妊娠女性为妊娠女性n24.4%24.4%的患者至少存在一项行的患者至少存在一项行CTPACTPA禁忌禁忌 有必要制定相应的诊断策略有必要制定相应的诊断策略 选择其他手段选择其他手段女性患者影像检查的选择nCTPA的放射剂量10-50mGyn对乳腺
12、组织的作用n美国放射协会推荐育龄期妇女要小心进行n育龄期女性及妊娠患者n核素肺灌注扫描nCTPA对胎儿无明显影响磁共振成像nPIOPED 的研究结论n对PTE诊断的敏感性为78%，特异性为99%，n联合MRV检查，敏感性可提高到92%n无放射损害、无造影剂过敏问题n可评价肺灌注及右心功能n技术要求高且稳定性差n检查时间长 PTE的诊断策略 中华医学会呼吸病学分会制定n根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTEPTEn危险因素、临床；危险因素、临床；ECGECG、X X线胸片、线胸片、ABGABGnD-DimerD-Dimer检测检测n超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉n对疑诊病例合理
13、安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查n核素核素V/QV/Q；SCTPA/EBCTPASCTPA/EBCTPA；MRPAMRPA；PAAPAAn寻找寻找PTE-DVTPTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）PTE的临床分型n大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）高危高危PTEPTEnSBPSBP90mmHg 90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg40mmHg，持续时间，持续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。n非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-mas
14、sive PTE）非高危非高危PTEPTEn次大面积次大面积PTEPTE（sub-massive PTEsub-massive PTE）n超声心动图：右室功能障碍超声心动图：右室功能障碍n出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压危险分层的临床应用PTE早期危险分层的标志物急性PTE的治疗n一般处理一般处理n呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗n溶栓治疗溶栓治疗n抗凝治疗抗凝治疗n介入治疗介入治疗n外科手术外科手术PTE的溶栓治疗n溶栓治疗目的溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率n迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或
15、全部血栓n恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注n减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力,降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能n改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学n改善机体氧合改善机体氧合判断溶栓的风险效益BenefitsRisks 迅速改善症状迅速改善症状 稳定呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能 降低右心受损程度降低右心受损程度 提高运动耐力提高运动耐力 降低降低PTEPTE复发复发 提高生存率提高生存率出血出血PTE的溶栓治疗n急性急性PTEPTE溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施n确定诊断为确定诊断为PTEPTE，溶栓治疗才能实施，溶栓治疗才能实施n大面积大面积PTEPTE需溶栓治疗
16、需溶栓治疗n次大面积次大面积PTEPTE，无禁忌证可溶栓治疗，无禁忌证可溶栓治疗次大面积PTE的溶栓治疗p评价能否从溶栓治疗中受益评价能否从溶栓治疗中受益p存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据p低血压发作低血压发作p休克指数（心率休克指数（心率/收缩压）收缩压）11p存在呼吸窘迫（存在呼吸窘迫（SaOSaO2 295%88）p存在中到重度右心室损害存在中到重度右心室损害p超声：右心室壁运动功能减退；超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHgRVSP40mmHgp生物标志物生物标志物p肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高pBNP100 pg/ml BNP100 pg/ml
17、或或pro-BNP900/mlpro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21,2011;溶栓治疗方案n溶栓治疗推荐短程给药（如溶栓治疗推荐短程给药（如2 2小时滴注），小时滴注），而不是长程给药（如而不是长程给药（如2424小时滴注）小时滴注）n推荐经外周静脉给药，而不是通过置入推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2008 Grade 1B ACCP Guidelines 2008 Grade 1B溶栓治疗方案n链激酶链激酶n25万万IU静推静推30min，10万万IU/h静点
18、静点1224hn150万万IU静点静点2hn尿激酶尿激酶n4400IU/kg静推静推10min，4400IU/kg/h静点静点1224hn300万万IU静点静点2hnrt-PAn100mg静点静点2hESC Guidelines 2008国内PTE溶栓治疗研究n19971999年，溶栓治疗研究年，溶栓治疗研究n验证了尿激酶验证了尿激酶2万万U静滴静滴2h溶栓方案，有效率溶栓方案，有效率87%n20012005年，国内溶栓治疗年，国内溶栓治疗RCTnUK12h与与UK2h方案疗效相仿方案疗效相仿nUK与与 rt-PA的临床疗效相仿的临床疗效相仿nrt-PA 50mg已可取得良好疗效已可取得良好疗
19、效n20052008年，年，RCT研究研究n重组链激酶重组链激酶150万万IU与尿激酶与尿激酶2h溶栓治疗方案对比研究溶栓治疗方案对比研究nACCP和和ESC指南推荐指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为溶栓方案剂量为100mg n基于临床，提出基于临床，提出50mg溶栓方案假说溶栓方案假说n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证关于rt-PA：提出50 mg 溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)Davidson 剂量减半，效果相同，剂量减半，效果相同，出血减少出
20、血减少rt-PArt-PA肺栓塞肺栓塞溶栓新方案诞生？溶栓新方案诞生？“该研究结果将引该研究结果将引导肺栓塞的治疗实践导肺栓塞的治疗实践”据国际肺栓塞统计估算：据国际肺栓塞统计估算：n中国年发病数中国年发病数 310万万n年节约费用逾年节约费用逾 4亿亿 元元 310万万4.5%1/2 6352元元n年减少出血逾年减少出血逾 1万万 例例 310万万4.5%1/2(32%-17%)摘自北大公卫学院研究报告摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2010;90(2):103-106)社会与经济效益社会与经济效益卫生经济学效益评价卫生经济学效益评价关于尿激酶溶栓治疗方案n国外已较少应用国外已较少应
21、用nESCESC推荐推荐UK300UK300万万IUIU静点静点2h2h未找到循证医学证据未找到循证医学证据n国内研究：国内研究：UK2UK2万万IU/kgIU/kg静点静点2h2h溶栓有效率溶栓有效率87%87%n1997-19991997-1999年多中心临床研究结果年多中心临床研究结果n非随机对照研究非随机对照研究溶栓研究：溶栓研究：尿激酶尿激酶2h2h溶栓方案与溶栓方案与12h12h同效但方同效但方便便Respiratory Research Respiratory Research 2009,10:128-1362009,10:128-136n重组链激酶治疗PTE的疗效与安全性n研究
22、方案nSK组：r-SK150万单位静脉滴注2hnUK组：UK2万单位/kg静脉滴注2h 溶栓结束后速碧林华法林n研究结论n两种治疗方案均可取得较好的临床疗效nr-SK对溶栓后症状的改善优于UKn两种治疗方案的不良反应发生率均较低重组链激酶的溶栓研究PTE的抗凝治疗n确诊的确诊的PTE，急性期治疗，急性期治疗n皮下注射皮下注射LMWH、静脉注射、静脉注射UFH、监测下皮下注射、监测下皮下注射UFH、固定剂量、固定剂量皮下注射皮下注射UFH、皮下注射、皮下注射Fondaparinuxn治疗至少治疗至少5天，直至天，直至INR2.0并持续时间达到并持续时间达到24hn从治疗的从治疗的第一天第一天便给
23、予便给予VKA并重叠并重叠LMWH、UFH、或者、或者Fondaparinux治疗治疗 n急性非大面积急性非大面积PTE，推荐，推荐LMWH作为初始治疗作为初始治疗;急性大面积急性大面积PTE，建议应用静脉注射建议应用静脉注射UFHn临床高度怀疑临床高度怀疑PTE，推荐在等待诊断结果的同时进行抗凝，推荐在等待诊断结果的同时进行抗凝治疗治疗PTE的抗凝治疗n普通肝素的推荐用法n静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；n皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。n肝素的监测指标nAPTTn有效血浆肝素水平有效
24、血浆肝素水平0.20.4IU/mln肝素的副反应n出血，出血，HITPTE的抗凝治疗n低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法n根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日日n不同低分子肝素剂量不同不同低分子肝素剂量不同名称名称使用方法使用方法Dalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，
25、皮下注射，1次次/12h(速碧林速碧林)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次70kg,0.6ml,once dailynEnoxaparin:n40mg,once dailynFondaparinux:2.5mg,once daily 总结总结nVTEVTE是高发生率是高发生率,高病死率疾病高病死率疾病n临床表现缺乏特异性，需提高诊断意识临床表现缺乏特异性，需提高诊断意识n女性患者的特殊情况，建立适合可行的诊女性患者的特殊情况，建立适合可行的诊断策略断策略n治疗原则治疗原则抗凝抗凝溶栓溶栓n有效的预防策略是降低有效的预防策略是降低VTEVTE发病率的关键发病率的关键