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1、干眼概述1933年，瑞典眼科医生Henrik Sjgren最早提出了眼干、口干和关节疼痛三联征，由此出现了“干眼”一词。干眼也称为角结膜干燥症（KCS）、干燥性角结膜炎、眼干燥症，是指各种原因引起的泪液的质和量或动力学的异常，导致泪膜不稳定和眼表组织病变，并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称。它是一种多因素疾病，泪膜的数量和质量直接影响眼表状态，多发于4050岁，以女性多见。患者可以表现为眼干燥、异物感、烧灼感、眼部不适、眼痒、刺痛、眼红、流泪、畏光等，严重者出现视力波动或者视力下降。眼部检查可以发现患者的泪膜不稳定，泪膜破裂时间缩短，泪液分泌量减少以及眼表面染色阳性，严重者表现为角膜上皮
2、功能障碍及眼表面新生血管形成。 流行病学由于定义和诊断标准不同，现有的流行病学资料难以进行比较，但从中可以看出一些特点和趋势。在美国，目前约有600万女性和300万男性患中重度干眼。我国尚无这方面的具体流行病学研究报告。但根据我国的卫生条件及人们生活水平状态，估计患者人数会更多，且随着工业化的发展和环境污染的加重，加上人们对健康要求的进一步提高，患者还会逐渐增加。临床上认为随着年龄的增长，干眼也更为常见，一些证据也表明泪液的生成随着年龄的增加而减少，但是目前没有关于普通人群或者年龄相关干眼发病率的确定资料。另外，干眼在女性中更为常见。在世界健康研究中(WHS), 应用雌激素的绝经女性较未使用激
3、素替代治疗的，有严重干眼症状或临床诊断干眼的高66%70%。所以可以认为，干眼在中年和老年人中相对常见，女性的患病率较男性高。生理生化泪膜是通过瞬目运动、涂布在眼表的一超薄层泪液，是眼表面的第一层保护层。泪液的量和成分正常、以及眼睑的结构和运动正常，才能保证泪膜的稳定。瞬目运动由三叉神经第一支作为感觉支传入，面神经交感支和副交感支作为运动支传出的反射弧来完成的。泪液是水、蛋白质、脂类、各种代谢产物、脱落的上皮细胞和多形核白细胞组成的混合溶液。通常认为泪膜分为三层：由内向外分别为粘蛋白层、水液层、脂质层。最新的研究显示泪膜是粘蛋白为主体的水化的粘液胶，其外层是脂质层。1粘蛋白层：含有多种糖蛋白，
4、由结膜杯状细胞分泌的粘蛋白、结膜非杯状细胞和角膜上皮细胞表达的跨膜蛋白构成。粘蛋白提供了泪膜非牛顿力的粘弹性质，使泪膜随瞬目时剪切力的变化而变化，减少瞬目对眼表的损害，并保持瞬目时泪膜屈光性的完整。2水液层：为泪膜的主要成分，由泪腺和副泪腺分泌，含有多种水溶性物质（蛋白质、酶类、细胞因子等）。它提供眼表上皮细胞正常的微环境，为角膜提供必需的营养和氧气，允许细胞在眼表运动，洗掉上皮碎屑、毒性物质和异物。3脂质层：由睑板腺、Zeiss腺分泌的脂质构成。其主要功能是防止泪液的蒸发和增强泪膜的稳定性。光滑的脂质层对于光线的折射和在视网膜上清晰成像提供了良好的屈光介质。瞬目反射对于睑板腺分泌物的释放非常
5、重要。泪膜厚度在740m，总量约7.4mL，以（1216）%/min更新，其中清蛋白占60%，球蛋白和溶菌酶各占20%左右。泪液中的免疫球蛋白有IgA、IgG和IgE，溶菌酶可以和球蛋白发生协同作用，是泪液抗感染作用的重要因素，泪液中的K+、Na+、Cl-的浓度比血浆中高，还含有少量葡萄糖（5mg/dl）和尿素（0.04mg/ml）。泪液的物理特征见下表：特征 数值pH 6.57.6渗透压 296308mOsm/L容积 72L（每眼）蒸发率 10.110-7g/cm-2/sec-1流速 1.2l/min-1反射率 1.336表面张力 40.11.5dyne/cm综上所述，泪膜对于维持眼表的健康
6、十分重要，主要功能包括：1 润滑眼表，提供光滑的光学面；2 湿润及保护角膜和结膜上皮；3 通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生长；4 向角膜提供必需的营养物质。病因和分类干眼症不是一个单一的疾病，而是由几种完全不同的病因所引起的以眼干少泪为特征的一组疾病。它们的发病机理不同，病理过程和临床表现也不尽相同。根据其病因的不同分为以下三大类： 1. 实质性结膜角膜干燥症。见于睑球结膜广泛瘢痕，破坏了结膜本身的分泌腺及杯状细胞，甚至破坏了泪腺、泪管所致。如严重的、期沙眼，热或化学广泛烧伤、严重的慢性结膜炎、类天疱疮等。而长期风沙、灰尘和油烟的刺激，长时间看电视和使用电脑及配戴隐形眼镜等又是导致慢性结膜
7、炎的常见原因。随着生活节奏的加快，环境污染的加重，特别是电视、电脑和电子游戏的普及，这种病因导致的干眼症呈明显上升趋势。 2. 口眼干燥关节炎综合征或叫干眼综合征。这是一种病因不清的疾病，近年来发现可能是由于先天性免疫系统异常，在获得性抗原刺激下引起的免疫反应。主要表现为干燥性角结膜炎、口腔干燥和并发结缔组织病（最常见的为类风湿关节炎）。 3.结膜上皮性干燥征。这是维生素A缺乏的眼部表现之一。造成维生素A缺乏的原因主要是身体内维生素A消耗量大和/或摄入量少。多见于人工喂养不当，吸收不良的婴幼儿或患麻疹、肺炎、痢疾、腹泻等消耗性疾病时。成人则多见于晚期肝癌、肝硬化及长期慢性消化道疾病患者。 美国
8、国家眼科研究所（NEI）提议对干眼进行分类，先将泪膜不稳定（BUT10s）者，按照泪液流量（Schirmer试验等）正常与否分成泪液生成不足型干眼和蒸发过强型干眼。泪液生成不足型BUT10s，Schirmer试验10mm/5min。此型又分为非- Sjgrens综合征干眼和 Sjgrens综合征两大类。 非- Sjgrens综合征干眼：中老年妇女多见，较Sjgrens综合征患者轻。可由泪腺病、泪腺管阻塞、反射性流泪缺失等导致。 Sjgrens综合征：症状和体征较非Sjgrens综合征患者严重，睑裂区中等度或重度荧光素染色。最棘手的并发症是无菌性角膜溃疡，可发生在角膜周边或者旁中心，随着溃疡加深
9、，可能导致穿孔。Sjgrens综合征有原发性和继发性之分。原发性：患者有系统性免疫功能障碍，但无肯定的结缔组织疾病。继发性：患者有明确的结缔组织疾病。常见的有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Wegeners肉芽肿、系统性硬化、原发性胆管硬化、混合型结缔组织病等。蒸发过强型泪腺分泌功能正常，但泪液动力学异常。睑板腺病（Meibomian腺功能障碍减少类脂质的产生，导致泪膜的不稳定，且蒸发增加。Meibomian腺开口关闭导致泪膜高渗透性）、暴露（TAO等引起）、配戴角膜接触镜、瞬目异常（面瘫、帕金森病）等是主要原因。近年来，我国在干眼的研究中提出了新的分类方法，将干眼分为脂质异常性干眼、水液异常
10、性干眼、粘蛋白异常性干眼、泪液动力学异常性干眼及混合性干眼。此类分类方法较以前的更全面，有利于指导临床干眼的诊断及治疗。病理 无论是自身免疫性干眼如Sjgrens综合征，还是非自身免疫性干眼，其眼表病理表现主要是局部的炎症性改变。泪腺和结膜的炎细胞浸润，泪腺损伤后的细胞凋亡，结膜上皮的免疫相关抗原和炎症因子水平增加，鳞状上皮化生和杯状细胞丢失是干眼的共同特点。临床表现 干眼的临床表现颇不一致，无典型症状。常见的症状有干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、疲劳感、流泪、难以名状的不适等，严重者有视力波动和视力下降。症状每于下午加重，在低湿度的环境中易产生症状，看电视、电脑或者专心阅读时眨眼频
11、率减少故泪液蒸发增加而加重症状。KCS临床表现的特殊性在于其症状和体征缺乏相互联系，眼部的刺激症状先于明显的临床体征的出现，这就给轻到中度KCS的诊断带来了困难。而眼表染色和炎症等临床体征则多见于重症病例。干眼的检查方法包括： 裂隙灯检查： 泪湖宽度：睑缘于眼表面交界处的泪液高度，正常不小于0.3mm。 角膜改变：角化、水泡、变性、溃疡、白斑、血管翳等，特别注意角膜缘，如角膜缘新生血管等。 角膜表面及泪湖的碎屑。 睑球粘连。 结膜：充血、乳头增生，是否存在结膜囊结膜皱褶。 眼睑：睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口为黄色粘稠分泌物阻塞，模糊不清等，压迫腺体无脂质分泌物排出或者有过量的异常形
12、态脂质。眼表活体染色：角膜染色多出现在下部，鼻侧多于颞侧，且常伴有球结膜染色。 角结膜荧光素染色（fl）：阳性反映角膜上皮缺损。 虎红（rb）或者丽丝胺绿染色：阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞。泪膜破裂时间（BUT）：反映泪膜稳定性，10s说明泪膜不稳定。 荧光素泪膜破裂时间 非侵入性泪膜破裂时间Schirmer试验：检查泪液分泌量。 Schirmer试验：反映泪液的基础分泌，小于5mm/5min诊断泪液缺乏，610mm/5min可疑分泌减少，大于10mm/5min为正常。 Schirmer试验：反映泪液的反射性分泌，一般认为大于10mm/5min为正常。其它：有泪液渗透压测定、泪液羊齿状物试
13、验、结膜印迹细胞学检查、泪液成分的检查、干眼仪或者泪膜干涉成像仪检查、泪膜更新速度、角膜地形图检查、眼睑刷等。需要注意的是，上述实验检查的顺序要遵循从损伤小的检查开始进行，以避免实验间的干扰。诊断干眼的诊断目前尚无统一的标准，且各个国家和地区的诊断标准不同。一般来说，干眼的诊断主要根据以下四个方面： 症状； 泪膜不稳定； 眼表面损害； 泪液的渗透压增加。在临床工作中综合此四个方面基本可以对绝大多数患者作出诊断。一些国家制定了干眼的诊断标准，例如美国和日本，日本人在种族上与我国较接近，其诊断标准可供我国参考，内容见下表：日本干眼诊断标准（同时具备以下三项阳性）：1 慢性症状（有1项以上阳性）：
14、视疲劳； 分泌物； 异物感； 眼睑沉重感； 干涩； 不适； 疼痛； 流泪； 视物模糊； 痒； 畏光； 眼红2 活体染色：虎红（rb）染色评分3或荧光素（fl）染色评分13 泪液功能试验：BUT5s；表麻St5mm；棉线试验10mm或泪液稀释试验4对于有眼不适或者眼刺激症状者，临床可按以下步骤进行诊断，不仅可以正确诊断是否有干眼，而且也可以帮助干眼的分类诊断，简单的步骤如下：第一步行BUT检查，如BUT正常则排除与泪膜相关的疾病，如BUT缩短，则考虑为泪膜不稳定，即可考虑干眼。对泪膜不稳定者行第二步检查，及水液性的生成及泪液分泌的检查，包括泪湖高度、Schirmer试验、棉丝试验、荧光素清除试验
15、、泪液功能指数及荧光素分光光度检测。如上述检查结果减少，则为泪液生成不足型干眼，继续行第三步检查，即刺激鼻腔后的反射性泪液分泌试验、血清自身抗体检查、虎红染色（3分为阳性）及睑裂暴露区荧光素染色（中重度染色为阳性）。如上述检查阳性，则为Sjgrens综合征，如阴性，则为非- Sjgrens综合征干眼。如水液性的生成及泪液分泌的检查正常，则进行睑板腺功能的检查，如发现腺体开口变形、阻塞，压迫睑板腺后无直至分泌物排除或有较多异常分泌物排除，则为睑板腺功能障碍，可初步诊断为蒸发过强型干眼。还可以对患者进行印迹细胞学、干眼仪、角膜地形图等检查，对干眼的诊断、分级及疗效判断有很大帮助。刺激症状BUT试验
16、正常排除泪膜相关疾病缩短水液性的生成及泪液分泌的检查：泪湖高度、Schirmer试验、棉丝试验、荧光素清除试验、泪液功能指数及荧光素分光光度检测减少正常泪液生成不足型干眼1 刺激鼻腔后的反射性泪液分泌试验2 血清自身抗体检查3 虎红染色（3分）4 睑裂暴露区荧光素染色（中重度）是否Sjgrens综合征非- Sjgrens综合征干眼眼睑及睑缘检查；开口变形；腺体萎缩；分泌物减少或异常睑板腺疾病（MGD）蒸发过强型干眼治疗病因治疗是最佳的治疗方法，也是治疗的关键。如全身疾病引起者，应同相应专科共同对原发病进行治疗。有些干眼的发生和加重与工作和生活环境有关，如长期在空调环境工作、经常使用电脑或者夜间
17、驾车等，这些情况下睑裂暴露面积大、瞬目频率减少，泪液蒸发增加，因此应积极改善工作和生活环境。长期全身应用某些药物，如镇静剂、解痉剂、减充血剂等也可引起干眼，应停用这些药物。此外，化妆品、游泳、吸烟、长期使用多种眼药也可以引起干眼，应予注意。然而，引起干眼的原因十分复杂，许多患者难以发现病因，缓解干眼症状则是其治疗的重要目标。1泪液成分替代疗法：治疗干眼的泪液替代物应该为眼表提供足够的水分以规则冲洗眼表并移除分泌物，要为眼睑/眼球系统提供足够的润滑作用以减少界面的剪切力，同时能协助眼表细胞的自然修复过程以重建细胞外多糖- 蛋白质复合物，而恢复眼表保存水分的功能。人工泪液是治疗干眼中应用最广泛的方
18、法。这种方法只能减轻症状，但在干眼症的许多患者，这是所需的唯一治疗方法。人工泪液中润滑剂的种类包括：甲基纤维素、聚乙烯吡咯烷酮、透明质酸、聚丙烯醇、卡波姆、右旋糖酐、壳聚糖等，以及其他特殊成分，如视黄醇、乳铁蛋白、细胞因子、脂质等。目前可以购买到的人工泪液替代物和润滑剂，最大的缺陷之一是含有防腐剂、稳定剂，以及其它的添加剂，这些物质可以保持其稳定性并防止微生物生长，从而使商品有较长的保质期。但是，它们可引起毒性和过敏性反应。无防腐剂溶液的出现对泪液替代物来说是一个重要的贡献。无防腐剂人工泪液规格是单次使用的小瓶。它们无疑要优于含防腐剂的制品，但购买是一大问题，因为无防腐剂的人工泪液要昂贵得多。
19、另外一个缺点是病人的依从性不好，因为患者要随身带着大量的小药瓶以维持足够的剂量。SR-AT（缓释人工泪液），是一种很小的、5mg的羟丙酯纤维素颗粒物，因吸收泪液而变成软的、凝胶状物，在以后的几小时内缓慢溶解并将多聚物释放到泪膜。自体血清在理论上是最好的人工泪液，但由于其制备复杂和来源的限制，临床应用较少。有研究表明，在重症干眼人工泪液类药物治疗仍以自体血清疗效最佳。例外，羊膜提取液用于干眼的治疗目前也在研究中。目前干眼病的治疗方法取决于疾病的严重程度。轻度的干眼，没有结膜或角膜损伤的体征，使用人工泪液一日四次即可以有效控制。中度干眼，经检查可以发现角膜有轻度损伤，如浅层点状角膜病变（SPK）。
20、在这些病例，需要更频繁用药（例如使用无防腐剂人工泪液每日12次，睡前使用无防腐剂润滑性眼膏）。严重的干眼表现为结膜角质化以及中至重度角膜损伤，包括SPK、丝状改变、上皮缺损，以及继发性感染的危险很大。除了使用无防腐剂人工泪液和睡前使用无防腐剂润滑性眼膏之外，严重干眼的患者还需要其他的治疗，例如下面将要谈到的保存泪液的疗法。2泪液保存： 泪小点栓塞：人工泪液替代物治疗无效的中重度干眼患者，使用泪小点栓塞治疗是有效的方法。但必须注意的是，泪小点栓塞能增加含防腐剂人工泪液的毒性，因为它们在眼表存留的时间延长了。因此，在泪小点栓塞之后应该使用无防腐剂人工泪液。 湿房和硅胶眼镜：湿房的概念就是封闭眼睛，
21、减少眼表面的空气流动，从而使泪液蒸发减少。 亲水性绷带角膜接触镜：这种特殊类型的角膜接触镜可以在干眼病患者形成一个防止蒸发的屏障。适用于难治性丝状角膜炎或者有未愈合的上皮缺损而不能进行其它治疗的患者。为了减少感染的可能性，应注意卫生并使用润滑剂和抗生素。3抗炎和免疫抑制剂治疗现在公认炎症通过抑制泪液分泌和对眼表的破坏而在干眼的发生中起了一定的作用。抗炎治疗是通过抑制干眼炎症反应中的一个或多个成分而改善患者的症状和体征。抗炎治疗适用于那些经过增加水分的治疗而继续有症状的干眼患者。 环孢霉素A环孢霉素是自然界真菌的代谢物，作为免疫抑制剂而广泛应用于器官移植患者。CsA滴眼液于2002年12月通过美
22、国食物及药品管理局（FDA）批准，商品名为Restasis（0.05%环孢霉素眼用乳剂，Allergan公司，Irvine，CA）。 糖皮质激素糖皮质激素是许多炎症反应的有效抑制剂。几项临床研究都证明糖皮质激素既能改善干眼的症状，也能改善其体征。不过短期应用激素来控制眼表炎症的急性发作是有效的，但长期应用糖皮质激素的副作用，包括白内障和激素性青光眼，限制其了长期应用。 四环素四环素是一种传统上用作抗生素的化合物。最近发现四环素有许多抗炎的性质，包括能降低炎性细胞因子的生成和活性，减少一氧化氮的生成，抑制基质金属蛋白酶的生成和活性。口服半合成四环素，强力霉素，在眼部红斑痤疮（酒糟鼻）的患者能改善
23、刺激症状，增加泪膜稳定性，并降低眼表疾病的严重程度。4刺激泪液分泌疗法已有多种药物用于刺激泪液生成的治疗，但其副作用限制了它们的应用。如溴苄环己铵及其衍生物确实能刺激泪液生成，但因其副作用大，在美国已不能使用。口服毛果芸香碱可以治疗眼干和口干的症状。有研究表明局部应用能提高环腺苷酸水平的制剂可以刺激泪液分泌，但这些制剂都尚未进入临床试验阶段。另外有一种很有发展前途的药物是P2Y2受体兴奋剂，可以增加泪液体积并刺激粘蛋白分泌，初步的临床试验证明干眼患者的症状和眼表着色的体征均得到改善。5激素补充疗法激素补充疗法是目前对干眼临床治疗研究的新领域。实验研究的结果是雄激素水平下降伴随着泪腺炎症和泪液分
24、泌不足，这表明局部雄激素补充疗法对于干眼病患者来说可能是一种有价值的治疗方法。6脂肪酸衍生物如含有-3和-6必需脂肪酸衍生物的草药或者鱼油，可以改善干眼的症状并增加泪膜的稳定性，口服樱草花油提取的-亚麻酸（GLA）可以改善Sjgrens综合征的炎症表现，全身性应用亚麻酸和GLA治疗可以减轻眼表炎症并改善干眼的症状等。7抗病毒药物由于Sjgrens综合征患者眼干和口干症状的发病机制涉及病毒感染，所以一些抗病毒药物也被用于干眼的治疗。8针刺疗法针刺疗法对Sjgrens综合征相关口腔干燥症和非Sjgrens综合征相关干眼有效。但其作用机制尚未得到证实。9手术治疗 睑缝术：睑缝术能很大程度的减少角膜表
25、面的暴露，从而减少泪液的蒸发，适用于患有严重的眼表疾病的患者，尤其是持续性上皮缺损和非感染性角膜溃疡者。 腮腺管和唾液腺移植：极其严重干眼的另一种治疗手段。 羊膜移植：在持续性角膜上皮缺损、无菌性角膜溃疡、部分角膜缘干细胞缺乏包括化学或热烧伤后干细胞缺乏的情况下，羊膜移植对于角膜表面的重建是有效的。 干细胞移植：将培养的角膜上皮干细胞接种到羊膜来源的基质中，用来治疗难治性眼表疾病包括干细胞缺乏的患者。 结膜移植：与睑球粘连、倒睫、瘢痕形成性兔眼症相关的瘢痕性眼表疾病，可以通过结膜和/或角结膜缘移植以及黏膜移植来治疗。通过改善眼睑活动性使眼表的泪膜更好地分布。 角膜修复术：角膜修复术用于治疗严重的瘢痕性疾病，例如眼部瘢痕性类天疱疮、Stevens-Johnson综合征、严重的沙眼、以及化学性烧伤，在这些情况下瘢痕形成过度，角膜移植预后不良。内容总结（1）干眼概述1933年，瑞典眼科医生Henrik Sjgren最早提出了眼干、口干和关节疼痛三联征，由此出现了“干眼”一词（2）干眼的检查方法包括： 裂隙灯检查： 泪湖宽度：睑缘于眼表面交界处的泪液高度，正常不小于0.3mm（3）诊断干眼的诊断目前尚无统一的标准，且各个国家和地区的诊断标准不同