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1、机机械械通通气气和和监监护护济宁医学院附属医院重 症 医 学 一 科呼吸治疗师 陈宗阳机械通气机械通气 是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。n类型类型p负压通气p正压通气p高频通气机械通气机械通气n机械通气仅仅发挥了打气筒的作用吗？！nMV的作用：p改善通气p改善氧合p提高肺容积p降低呼吸功p机械通气机械通气意义n机械通气对于不同疾病有着特异性的要求n不同的呼吸模式使得机械通气有了更多的选择机械通气机械通气-目的目的n改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒n纠正严重的低氧血症，改善组织氧合n降低呼吸功，缓解呼吸
2、肌疲劳n防止肺不张n减轻肺损伤n为安全使用镇静和肌肉松弛剂保驾护航n稳定胸壁机械通气机械通气-有创通气应用指征n符合下述条件应实施机械通气符合下述条件应实施机械通气p经积极治疗后病情仍然恶化p意识障碍p呼吸形式严重异常，如RR3540次/分或68次/分，呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失p血气分析提示严重通气或氧合障碍pPaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍不升pPaCO2进行性升高，PH动态下降机械通气机械通气-有创通气禁忌证n没有绝对只有相对！p气胸及纵隔气肿未行引流p肺大疱和肺囊肿p低血容量性休克状态未得到纠正p严重肺出血p气管-食管瘘机械通气机械通气-无创正压通气特点n无创无创p避免
3、人工气道开放导致的肺部并发症和不良反应，如：气道损伤、VAP等。p不具备人工气道的一些作用，如：气道引流、良好的密闭性等。p不适用因为缺乏气道保护能力而需建立人工气道的患者，如气道分泌物多且排除障碍、昏迷等。n正压正压“漏气漏气”通气通气p非密闭装置，必然存在漏气p具有漏气补偿，补偿的是流速而非压力p允许存在“故意漏气”，漏气量最好不要超过30L/min机械通气机械通气-无创通气适应症n患者的选择患者的选择p严重的呼吸困难，有辅助呼吸肌参与p常规氧疗不能维持氧合或者氧合状态继续下降p患者具有良好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定、良好的配合能力。机械通气机械通气-无创通气禁忌症
4、n患者的选择患者的选择p意识障碍p呼吸微弱或停止p咳痰无力p严重的脏器功能不全p未经引流的气胸和纵隔气肿p严重腹胀p上气道/颌面部损伤、畸形等，不能配合或者面罩不适机械通气机械通气-无创通气治疗目标无创通气治疗目标急性加重期 慢性缓解期避免插管 减轻或改善症状减轻症状 减少急性发作次数改善通气和换气 提高生活质量减少正压通气带来的不适 提高存活率减少IPPV的时间及并发症发生减少住ICU和住院时间、降低费用机械通气机械通气-NPPVNPPV试用原则试用原则n选择合适的患者进行NPPV，是成功应用的关键！NPPV治疗成功的预测因素合作能力合作能力神志较好依从性好人机同步较好气道保护能力气道保护能
5、力漏气量小分泌物减少或自主咳嗽咳痰能力较强疾病严重程度疾病严重程度APACHE评分较低开始时PaCO292mmHg，pH7.10NPPV治疗短期内（治疗短期内（12h）的反应）的反应pH及PaO2升高，PaCO2及呼吸频率降低机械通气机械通气-NPPVNPPV的疗效分析的疗效分析n不同病因所致急性呼吸衰竭应用不同病因所致急性呼吸衰竭应用NPPV的疗效分析的疗效分析pCOPD急性加重、心源性肺水肿、免疫抑制（A）p胸外伤、手术后呼吸衰竭（B）p支气管哮喘急性发作、ALI/ARDS、肺炎、拒绝气管插管（C）机械通气机械通气-NPPVNPPV终止条件终止条件n行NPPV后2h内呼吸困难无缓解或加重，
6、RR、HR、BGA指标无改善或恶化n出现呕吐、严重上消化道出血n气道分泌物增多、排痰困难n低血压、严重心律失常等循环系统异常表现机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式n呼吸模式p辅助/控制通气(A/C)（指令通气）p同步间歇指令通气(SIMV)（指令通气+自主呼吸）p自主呼吸(Spont)（自主呼吸）p双相气道正压通气（Bi-level）机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式n 指令通气方式p容量控制方式(VCV)p压力控制方式(PCV)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式n自主呼吸方式p 持续正压呼吸(CPAP)p 压力支持(PSV)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式辅
7、助辅助/控制通气控制通气(A/C)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式控制通气控制通气(Control)(Control)n病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。控制通气。p触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式辅助通气辅助通气(Assist)(Assist)n病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气p病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)(A/C)Control Assist，可自动转换
8、病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。时间压力AC机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式辅助辅助/控制通气控制通气(A/C)(A/C)n应用于需通气辅助较高的病人n安全，病人呼吸做功较少n容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩容量控制(VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制(PCV)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式容量控制容量控制(VCV)(VCV)n呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：保证通气量n缺点：当哮喘、ARDS、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压
9、力将升高，可能造成气压伤。n在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式压力控制压力控制(PCV)(PCV)n呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：气道压力稳定，同步性较好n缺点：当哮喘、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。n故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式自主呼吸自主呼吸(SPONT)(SPONT)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式自主呼吸自主呼吸(SPONT)由病人触发病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、
10、吸气时间）时间压力流速时间0呼气灵敏度机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式自主呼吸(SPONT)应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式自主呼吸自主呼吸(SPONT)(SPONT)持续气道正压(CPAP)自主呼吸(SPONT)压力支持(PSV)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式压力支持压力支持(PSV)(PSV)l病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间
11、0呼气灵敏度机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式压力支持压力支持(PSV)(PSV)n优点优点p能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼 吸做功，防止呼吸肌疲劳n缺点缺点p病人无自主触发时无通气，可引起窒息p需根据病人病情调整支持水平p回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式窒息通气双向转换窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)(Apnea Ventilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔
12、时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)A/C+自主呼吸时间压力机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式SIMV原原理理n每个呼吸周期分为每个呼吸周期分为p同步窗p自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式SIMV原理原理l在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗
13、，病人任意自主呼吸l在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式应用于需要一定辅助但未能撤机的病人相对A/C模式，人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主呼吸机A/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制VCV压力控制PCV同步间歇指令通气SIMVV
14、CV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持续气道正压CPAP压力支持PSV机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式特殊模式的应用特殊模式的应用uNAVAuAPRVuBiLeveLuASVuHFOVu.机械通气机械通气-机械通气模式机械通气模式无无创通气模式创通气模式nST自主时间模式自主时间模式nS自主模式自主模式nT时间模式时间模式nAPCV辅助控制模式辅助控制模式nCPAP持续正压模式持续正压模式机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置参数设置与调节的主要原则参数设置与调节的主要原则n有效：维持基本通气和氧合n安全：避免呼吸机相关并发症的发生p呼吸机相关性肺损伤
15、(ALI)p循环抑制等n舒适：提高人机协调性机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置参数设置与调节参数设置与调节（建议值）（建议值）机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置参数设置与调节参数设置与调节n呼吸频率n容量控制相关参数n压力控制相关参数n压力支持相关参数n公共参数机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼吸频率呼吸频率病人类型病人类型建议值建议值成人1220次/min儿童2030次/min新生儿3050次/min对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼
16、气时间不足，产生内源性PEEP机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼气时间不足，导致内源性呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n容量控制VCVn潮气量n流速波形n峰值流速n平台时间容量控制相关参数容量控制相关参数机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置潮气量（潮气量（VTVT）n由理想体重IBW决定n612ml/kg（515ml/kg）n通常设置68ml/kgn监测平台压，使平台压30cmH2Op避免肺过度膨胀(容积伤)2016年指南推荐：年指南推荐：ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略，限制患者机械通气时应采用肺保护性通气策略，
17、限制VT7ml/kg和平台压和平台压30cmH2O.机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n方波n递减波n较符合正常生理（通常选择递减波）流速时间0递减波方波流速波形流速波形机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n递减波的优势p气道峰压低p改善人机协调性p降低呼吸功p促进气体分布、减少死腔延长吸气时间流速波形流速波形机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置p成人一般设置4060 L/minp作用n满足病人吸气初期的通气需求n调节吸气时间p注意监测n气道峰压n吸气/呼气时间n病人主观感受n人机协调性峰值流速峰值流速机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置峰值流速峰值流速流速不足压力0
18、时间机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置峰值流速峰值流速流速过大压力0时间机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布p根据病人情况设定建议0.10.3s平台时间平台时间机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n压力控制压力控制PCVp吸气压力p吸气时间p压力上升梯度压力控制相关参数压力控制相关参数机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n吸气压力吸气压力p根据潮气量及呼吸频率设置和调节p评估u气道压力u血气指标u氧饱和度u胸廓活动度吸气压力吸气压力机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n吸气时间
19、p成人0.81.2 s（参考）uCOPD可适当延长呼气时间uARDS可适当延长吸气时间p儿童0.61s（参考）p新生儿0.30.6s（参考）n吸呼比p参考值：1:1.51:2吸气时间吸气时间机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n延长吸气时间，增加平均气道压p改善氧合p实施反比通气p监测平台压n缩短吸气时间，延长呼气时间p减轻气体陷闭吸气时间吸气时间机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置nPCV时吸气时间评估吸气时间吸气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n压力上升梯度p从基线压上升到设置压力的时间40PCIRCcmH2OINSP
20、LminEXPPLOT SETUP302010 010-20 80 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n压力上升梯度p建议设置默认值50%p自主吸气较强可适当增加p小儿、COPD患者可适当降低压力上升梯度压力上升梯度机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n压力支持PSVp压力支持p呼气灵敏度压力支持相关参数压力支持相关参数机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置压力支持压力支持PSPSn压力支持PSp58cmH2O可克服人工气道阻力p若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持p评估u潮气量u呼吸频率u有无呼吸困
21、难机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼气灵敏度呼气灵敏度EsensnPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气灵敏度机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置u呼气灵敏度对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气灵敏度呼气灵敏度机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼气灵敏度呼气灵敏度n漏气量过大时，可能会出现持续送气，无法切换为呼气p首先处理漏气p其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理40%(Set)25%(Set)35%(Leak Rate)Flow机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n呼气灵敏度p一般设置25%pCO
22、PD可适当增大pARDS可适当减小呼气灵敏度呼气灵敏度机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置n呼气灵敏度在呼气灵敏度在COPD患者中的设置患者中的设置p适当增大适当增大ETSu改善人机协调改善人机协调u降低降低PEEPiu降低呼吸触发做功降低呼吸触发做功呼气灵敏度呼气灵敏度n呼气灵敏度在呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置患者中的设置p适当降低适当降低ETSu改善呼吸形式改善呼吸形式u降低呼吸功降低呼吸功机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置触发灵敏度触发灵敏度n压力触发p成人-0.5-2 cmH2O(参考)n流量触发p成人13 L/min(参考)p儿童12 L/min(参考)p新
23、生儿0.51 L/min(参考)n通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快n触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼气末正压呼气末正压PEEPPEEPn呼气末正压呼气末正压PEEPp呼气末肺泡压大于0p实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在p使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼气末正压的生理学意义呼气末正压的生理学意义n无气道陷闭的肺组织，如无气道陷闭的肺组织，如ARDSp增加功能残气量，复张肺泡p改善通气血流比p增加肺顺应性p减少呼吸机相关肺损伤机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置
24、呼气末正压的生理学意义呼气末正压的生理学意义n气道陷闭的肺组织，如COPDp改善吸气触发做功机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)n一般设置一般设置35cmH2On根据病人个体情况设置根据病人个体情况设置pCOPD一般设置内源性一般设置内源性PEEP的的5075 pARDS最佳最佳PEEP设置设置FiO2-PEEP递增法（递增法（PaO2经验法）经验法）最佳氧合法最佳氧合法P-V曲线法曲线法最佳顺应性法等等最佳顺应性法等等机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置氧浓度氧浓度FiO2FiO2n结合血氧饱和度及动脉血气分析设置n以最低的氧浓度达到目
25、标氧合n初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度机械通气机械通气-基本参数设置基本参数设置 以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节机械通气患者的监护机械通气患者的监护n生命体征监测nSPO2n血气分析n呼吸机报警n气道管理n基本护理n预防VAPn预防误吸n焦虑的护理n镇静的护理n并发症n撤机监护机械通气患者的监护机械通气患者的监护监护的基本原则监护的基本原则确保有效性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行安全性 床旁监护报警系统有效开启、呼吸机保持监测界面床旁备用负压吸引、简易呼吸器等机械通气患者的监护机械通气患者的监护呼吸机报警有效开启呼吸机报警有效开启保持呼
26、吸肌常规监测界面报警系统的开启报警限的调节床旁护理（随时监测）特护单的记录机械通气患者的监护机械通气患者的监护呼吸机报警呼吸机报警一个需要思考和关注的问题 按优先和紧急程度分四个等级（按优先和紧急程度分四个等级（BransonBranson布鲁森布鲁森)：一级：一级：危急的呼吸机故障危急的呼吸机故障立即危及生命立即危及生命 二级：非危急的呼吸机故障二级：非危急的呼吸机故障不立即危及生命不立即危及生命 三级：病人的状态改变三级：病人的状态改变 如神经系统驱动、呼吸系统力学、血液动力学或代谢状态的改变如神经系统驱动、呼吸系统力学、血液动力学或代谢状态的改变 四级：提醒用机的医护人员四级：提醒用机的
27、医护人员呼吸机告诫潜在的危险呼吸机告诫潜在的危险 如控制性参数的设置异常、报警阈值设置不当等如控制性参数的设置异常、报警阈值设置不当等机械通气患者的监护机械通气患者的监护呼吸机报警设置呼吸机报警设置1.1.高压报警高压报警:以峰压以峰压10cmH2O为限为限,为了预防气压伤为了预防气压伤.2.低压报警低压报警:以呼气末压力以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏吸回路有泄漏.3.低潮气量报警低潮气量报警:解剖死腔量为解剖死腔量为150ml,故应设置为故应设置为250 400 ml为宜为宜.4.低每分钟通气量报警低每分钟通气量报警:以以4升升/分为宜分为宜,
28、否则会发生通气不足否则会发生通气不足,导导致致CO2蓄积蓄积.5.高呼吸频率报警高呼吸频率报警:以以35次次/分为宜分为宜,大于大于35宜用镇静剂宜用镇静剂.6.高潮气量报警高潮气量报警:以以800ml/分为宜分为宜,预防高容积伤预防高容积伤.机械通气患者的监护机械通气患者的监护无创通气患者的监护无创通气患者的监护患者的安全l危险因素面罩l教会患者迅速脱摘面罩的方法面罩、鼻罩l合适l戴正l松紧度合适机械通气患者的监护机械通气患者的监护无创通气患者的监护无创通气患者的监护人机协同性判断l吸呼气项与呼吸机高低压力转换是否一致l望、闻、问、切通气效果l及时调整、与患者交流通气感受观察是否漏气机械通气不仅仅一种支持手段，并也是治疗手段