特种作业人员体检表最新文档.doc

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1、特种作业人员体检表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日 姓 名性别年 龄贴一寸彩照处(体检机构盖章)身份证号码从事工种本工种工龄工作单位联系 既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医师意见（签章）：右：右：矫正度数：其他眼病辨色力耳听力左： (米)其他耳疾右： (米)鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长(厘米)体重(千克)皮肤医师意见（签章）：头颈脊椎四肢关节平趾足内科血压毫米汞柱心率 （次/分）医师意见（签章）：神经及精神肝脾胸部放射线检查医师签章：心电图检查医师签章：体检结论体检单位(盖章)：年 月 日本人声明本人没

2、有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。签名：年 月 日特种作业人员体检说明1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；2.报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表4.9以上；3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或矫正视力应在对数视力表5.0以上；4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表4.8以上或者矫正视力应在对数视力表5.0以上；5.从事登高架设人员无

3、高血压；6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。注：要求在县级以上医院进行体检。特殊工种操作人员体检表姓名性别年龄地址照片既往病史眼科裸眼视力左矫正视力左 矫正度数检查者医师意见签名：右右 矫正度数眼病辨色力内科血压 mmHg检查者医师意见签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 厘米 性质 脾 厘米 性质其 他外科身高 厘米体重 千克检查者医师意见签名：皮肤面部颈部脊柱四肢关节其他耳鼻喉科听力左耳（耳语） 米右耳（耳语） 米检查者医师意见签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉（正常、迟钝）体检结论（医疗机构章） 年 月 日事业单位招聘工作人员体 检 表中

4、华人民共和国人事部中华人民共和国卫生部体检须知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项：1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2.严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人

5、员，勿做X光检查。8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。10.如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。姓 名性 别出生年月照片民 族婚 姻状况籍 贯文化程度联系 职 业工作单位（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手

6、术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备 注：受检者签字： 体检日期： 年 月 日身高 厘米体重公斤 血压/ mmHg 内科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。心脏心界 杂音心率 次/分 律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门外生殖器其他建议医师签字眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字左左色觉其他建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕

7、 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳耳部鼻部咽部喉部其他建议医师签字口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）外阴外阴阴道/宫颈/宫体宫体附

8、件附件建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄

9、 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（

10、软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议

11、医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（

12、无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳

13、鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字心电图建议： 医师签字：胸部X光片建议： 医师签字：腹部B超检查建议： 医师签字：体检结论及建议 体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日检 验 项 目血常规白细胞总数（WBC）及分类血红蛋白（HGB）红细

14、胞总数（RBC）血小板计数（PLT）血生化丙氨酸氨基转移酶（ALT） 尿素氮（BUN）天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐（CR）葡萄糖（GLU）免疫艾滋病病毒抗体（抗HIV）梅毒血清特异性抗体（TPHA）尿常规糖（GLU）蛋白质（PRO）胆红素（TBIL）尿胆原（URO）比重（SG）红细胞（BLO）酸碱度（PH）白细胞（LEU）镜检其他特种设备作业人员体检表姓名性别文化程度照片粘贴并盖体检单位公章出生年月联系 邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目以往病史高血压 心脏病 癫痫 贫血脑外伤后遗症 精神病 严重神经官能症慢性骨髓炎 突发性晕厥 传染性疾病及其它近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病

15、本人签名：年 月 日以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“”内划“”身高心律血压视力左眼裸视听力左耳轿正右耳右眼裸视色变单色识别轿正彩色图案及编码四肢及躯干运动畸形内科家属病史：传染病接触史：心： 肺： 肾脏：肝脏： 脾脏：神精系统：血常规心肺透视心电图检查备注体检结论负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；2、特种设备作业人员体检参照见附表。附表：特种设备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求1锅炉作业锅炉操作身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。水处理作业2压力容器作业固定式压力容器操作气瓶充装3

16、压力管道作业压力管道巡护4电梯作业电梯司机身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。5起重机械作业起重机司机身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷起重机指挥6场（厂）内专用机动车辆作业司机身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。7特种设备管理锅炉、压力容器、压力管道管理身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。电梯管理起重机管理场（厂）内专用机动车管理注：1、以上标准根据特种设备作业人员考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。 2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。