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1、巩义市人民医院医疗质量管理和持续改进方案【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）巩义市人民医院医疗质量管理和持续改良方案(征求意见稿) 为全面提高我院医疗质量，确保医疗平安，促进我院医疗技术水平和管理水平的不断提高，为保证我院在医疗市场竞争中科学、可持续、和谐开展，为广阔人民群众提供平安、有效、便捷、价廉的医疗效劳，特制定全面医疗质量管理和持续改良方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和标准。一、 指导思想（一） 实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门、急诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量控制体系，明确质量内
2、容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二） 以医疗相关法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，不断修订完善医疗质量指标与考核标准。（三） 强化医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四） 质量控制部门有方案、有针对性地进行干预，对多种因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、 管理体系医疗质量管理体系分三级，即医院各医疗质量管理委员会、职能部门院办、医务科、门诊部、科室科质控小组，同时加强各级医务人员自我管理的
3、三级管理体系。各科部室和个人应执行质量控制三级组织的指导、协调和督导。（一） 医疗质量管理委员会包括：医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量管理委员会、生物平安管理委员会、输血管理委员会、医疗平安管理委员会、学术委员会、继续教育委员会等。各委员会由院领导、科室主任、职能部门负责人组成。院长任主任委员，是医疗质量平安管理的第一责任人。其组织结构及职责分述如下：1、 医疗质量管理委员会职责：（1） 教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改良医疗作风，改善效劳态度，增强质量意识，保证医疗平安，严防过失事故。（2） 审校医院内医疗方面的规章制度，并制定各项质量评审标准和奖惩制度。（3）
4、掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，及时修订措施，不断提高医疗质量。（4） 对重大医疗管理等质量问题进行鉴定，对医疗管理质量中存在的问题，提出整改措施。（5） 定期向全院通报医院出现的重大医疗管理等质量方面的问题和处理决定。（6） 对院内有关医疗管理的体制变动，质量方案的修订进行讨论，提出建议，提交院委会审议。（7） 每月组织进行一次医疗质量点评；每季度召开一次医疗质量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次医疗质量讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年医疗质量总结，并对下年度医疗质量工作进行筹划，提出目标
5、和实施方案。医疗质量管理委员会主任：院长 李银宽 副主任：业务院长 卢跃峰下设医疗质量控制办公室，在医务科，医务科主任兼办公室主任，负责日常工作。2、 医疗质量控制办公室职责：（1） 医疗质量控制办公室接受业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2） 定期组织会议收集科主任和质控小组反映的医疗质量问题。协调各质控过程中存在的矛盾和问题。（3） 每月利用业务查房，抽查各科室住院环节质量，向业务院长或医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。（4） 收集各职能部门反响的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5） 每月向医院提出全程医疗质量量
6、化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6） 每月编辑一期“质量管理简报。3、 药事管理委员会职责：（1） 贯彻执行?中华人民共和国药品管理法?等有关法律法规，组织制定我院相应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况，对违法事件要及时纠正，严肃处理。（2） 根据国家根本药品目录，结合城镇职工医疗保险与新农合根本药品目标制定本院药品目标，并定期修订目标。（3） 根据医院药品目标，检查审定医院药品方案，审核医院新药的购置。（4） 负责指导和监督临床合理用药，重点检查医院抗菌药物的使用。负责严重药品不良反响和药源性事故的调查与处理。（5） 负责定期组织检查全院药品，重点检查医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品、
7、放射药品和贵重药品的管理和使用情况，发现问题及时纠正。（6） 负责支持临床药学的研究工作及药物不良反响的监测。（7） 每月组织进行一次药事质量点评；每季度召开一次药事质量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次药事质量讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年药事质量总结，并对下年度药事质量工作进行筹划，提出目标和实施方案。委员会下设办公室，在药剂科，药剂科科长兼办公室主任，主持日常工作。4、 病案质量管理委员会职责：（1） 贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制定医院病历书写标准及质量控制的管理措施。（2）
8、 定期组织医务人员学习有关病历书写的标准要求。（3） 定期组织病历质量考核小组对病历进行质量检查。（4） 根据病案质量反响的问题，提出质量控制的改良措施。（5） 学习其他单位的先进经验，结合我院病历质量，完善修订方案。（6） 对医院病案的平安管理进行监督检查。（7） 每月组织进行一次病案质量点评；每季度召开一次病案质量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次病案质量讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年病案质量总结，并对下年度病案质量工作进行筹划，提出目标和实施方案。委员会下设办公室，在医务科，医务科科长兼
9、办公室主任，主持日常工作。5、 输血管理委员会职责:(1) 组织实施?中华人民共和国献血法?等相关法律法规。(2) 制定和修订医院有关输血管理的各项规章制度。(3) 指导和监督医院的输血技术工作，执行输血技术标准，确保输血平安。(4) 指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用。(5) 对临床严重的输血反响和输血平安事件的调查与处理。(6) 处理协调临床输血工作中出现的重要问题，制定行之有效的措施和解决问题的方法。(7) 每月组织进行一次输血质量点评；每季度召开一次输血质量分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次输血质量讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办
10、一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年输血质量总结，并对下年度输血质量工作进行筹划，提出目标和实施方案。委员会下设办公室，在血库，血库主任兼办公室主任，主持日常工作。6、 生物平安管理委员会职责：一级生物平安管理：责任人：各实验室检验科、血库、病理科等负责人。（1） 由科室负责人全面制定实验室生物平安管理文件。（2） 催促、检查各个实验室、专业组，遵守、落实生物平安的执行情况。（3） 各实验室设生物平安监督负责人，负责各科的生物平安催促检查。（4） 组织全院各实验室定期学习生物平安相关法律法规及操作规程。二级生物平安管理：责任人：各专业组长。（1） 负责本专业组生物平安工作。（
11、2） 全面落实生物平安管理有关本组的相关制度。（3） 对本组的生物平安工作要有管理、有检查、有记录。（4） 由各专业组长兼任各专业的生物平安监督员工作。（5） 全面传达相关会议内容，在本组内要到达知晓率100%。三级生物平安管理：责任人：各实验室工作人员。（1） 认真执行有关生物平安的各项法规制度。（2） 服从各专业组长的工作安排。（3） 行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有标准遵守生物平安管理标准的责任和义务，不但要标准自己的行为，还具有随时纠正不符合标准的行为和义务。每月组织进行一次生物平安管理工作点评；每季度召开一次生物平安管理分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次生物平
12、安管理工作讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年生物平安管理工作总结，并对下年度生物平安管理工作进行筹划，提出目标和实施方案。7、 医疗平安管理委员会主任委员：李银宽 副主任委员：卢跃峰委员：白龙伟，康定文，王喜芬，宋磊委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责日常工作。职责：（1） 负责制定有关医疗平安管理的制度与措施。（2） 定期开展全员医疗效劳平安教育培训，树立平安意识。（3） 负责制定和修订重大医疗不良行为和医疗事故防范措施。（4） 负责对全院医、药、护、技诊疗环节中可能出现的平安隐患，进行医
13、疗风险、隐患的调查了解，做好登记，适时反响，催促改良。（5） 负责对各科发生的重大医疗不良事件、医疗过失和医疗事故的调查、协调及报告、分析、处理，并通过讨论，提出有利于医疗工作的改良意见。（6） 根据各科业务实际，定期对业务科室医疗新技术、新业务的开展过程进行检查督导及风险评估。（7） 负责监督医务人员职业暴露预防措施的落实情况。（8） 每月组织进行一次医疗平安点评；每季度召开一次医疗平安分析会，提出问题，指导整改；每半年进行一次医疗平安讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年医疗平安总结，并对下年度医疗平安工
14、作进行筹划，提出目标和实施方案。8、 学术委员会：主任委员：李银宽 副主任委员：卢跃峰 委员：白龙伟，康定文，王喜芬，宋磊委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责日常工作。职责：（1） 对医院技术开展方向及全院科研开展规划进行评价，并提出建议。（2） 对学科建设与开展方向、科室设置等提出建议。对医院拟引进使用的新技术进行评价。（3） 负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、工程，鉴定科研成果、学术水平。审议全院学术活动方案，审阅学术性稿件以及院级课题及院级重点学科评审、评定。（4） 负责对医院年度学术论文的评定工作。（5） 对中级及以上职称晋升人员学术水平与能力的评价及年度考核的评价。
15、（6） 审议业务技术人员的培训方案，发现和推荐优秀人才，选拔学科带头人。（7） 经医院批准，接受院外其他业务技术问题的审议和咨询。（8） 每月组织进行一次学术工作点评；每季度召开一次学术工作会，提出问题，指导整改；每半年进行一次学术工作讲评总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全年学术工作总结，并对下年度学术工作进行筹划，提出目标和实施方案。9、 继续教育委员会：主任委员：李银宽 副主任委员：卢跃峰委员：白龙伟，康定文，王喜芬，宋磊委员会下设办公室，在医务科，科长兼办公室主任，负责日常工作。职责：（1） 根据国家继续
16、教育的有关政策和规定，制定医院继续教育的总体规划和方案。（2） 负责制定全院继续教育的方案，提出具体措施和要求。（3） 对全院各科室的继续教育工作进行检查、督导和评价。（4） 组织和协调各科室继续教育工作的开展。（5） 负责全院业务人员学分的审查与评审。（6） 负责全院继续教育工程的申报及举办工作。（7） 组织继续教育视听教材和书面教材的制作、编辑和发放。（8） 对继续教育经费统筹管理和安排。（9） 每季度召开一次继续教育工作会议，提出问题，指导整改；每半年进行一次继续教育工作总结，并提出下半年有目标性的方案及具体可操作的方法与措施；一年举办一次全面系统的具有总结性、导向性、比照性和目标性的全
17、年继续教育工作总结，并对下年度继续教育工作进行筹划，提出目标和实施方案。（二） 医疗质量管理职能部门职责：1、 接受业务院长及各质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2、 定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调处理各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3、 按时完成每月的质量检查并对检查中发现的问题进行分析，查找原因，提出整改措施，且督导改良。4、 依据医院医疗质量管理和持续改良方案，制定详细的科室质量考评细那么，结合实际，不断修订完善考评细那么。5、 每月对各科全程医疗质量进行一次全面质量考核评价，并提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。6、 监
18、督检查医疗相关法律法规、操作流程、工作制度等医院管理标准的执行情况。7、 收集各科病案和病案质控组反响的各科室终末质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（三） 科室质控小组职责：科室是医疗质量管理体系的重要组成局部，科主任、护士长是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责是：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士等3-5人组成。负责科室日常病历质量控制工作。2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织临床路径的实施。责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、按时参加
19、医疗质量控制会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，并负责督导改良。5、每月应有12次对科室检查各种登记、病历书写、医疗、护理质量等进行分析评价的质控记录。6、负责本科室出现的医疗过失、医疗不良事件的协调、处理和上报工作。四医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要督导医务人员自我管理，同时强调落实三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等各项核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。A对各级医生的要求：1、门诊医师1严格执行首诊医师负责制和
20、会诊制度。2询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3门诊病历书写完整、标准、准确。4合理检查，申请单书写标准。5具体用药在病历中记载。6药物用法、用量、疗程和配伍合理。7处方书写合格。8第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。10按专科收治病人。11按病情需要，安排好病人入院并注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成病历书写普通病人24小时、危
21、重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成首次。4病历书写完整、标准，不得缺项。524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6按专科诊疗常规制定完善的诊疗方案。7对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。夜班接班后应巡视全科病人。8按规定时间及要求完成病程记录抢救记录、会诊、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。9对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及
22、时填表报告。11病人出院时须经上级医师批准，出院当天应有病程记录，应注明出院医嘱并交代考前须知。3、病房主治医师1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。2新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原那么；诊治中的考前须知。3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。4及时检查、修改下级医师书写的病历48小时完成，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊讨论。6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论
23、或院内会诊。7按规定正确分级使用抗生药物和专科用药。8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。9术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房科主任主任、副主任医师： 1组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规及临床路径。2指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。3对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。4查房内容除对病史和查
24、体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原那么；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。5疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。6指导和监督下级医师正确分级使用抗生药物和专科用药。7组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。8审批未愈患者出院、转院，并指导病人出院后的继续治疗。9审签主治医师审查的转科、出院病历，并在病历首页上签字。 10要加大对医院各项核心制度落实的检查，包
25、括制度落实的时限性、文书形式的标准性、内容的完整性。加大对患者平安目标落实情况的检查，重点是手术平安核查制度的落实。加大对适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查，各种临床诊疗技术的应用要有理由、病情分析、讨论；临床诊疗技术应用后应有相应的人员分析、讨论和评价；各种药物的使用要有理由 、对效果、病情变化要有分析、讨论和评价，尤其是抗菌药物分级、麻醉药品和精神类药品。B对麻醉科医生的质量要求：1、麻醉科主治医师医师：1麻醉前，检查手术病人，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的准备。2麻醉中，经常检查输液、输血及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异
26、常变化，及时与术者沟通，共同研究，妥善处理，并向上级医师汇报。3手术后，应亲自护送，并向病房护士交代病情及术后考前须知。(4)术后进行随访，将随访情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。(5)严格执行以手术平安核查制度为主的各项核心制度和技术操作规程，严防过失事故。2、麻醉科主任主任、副主任医师：1组织或参与制定本科质量管理方案，各项规章制度和技术操作标准。2指导本科医师做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。3要加大对医院各项核心制度、患者平安目标及医院感染控制标准落实情况的检查；加大对麻醉药品和精神药品使用情况的督导与检查。三、医疗质量管理内容
27、一根底医疗质量管理1、制度建设：1完善以医疗核心制度为主的各项医疗质量管理制度与各级各类人员的岗位职责；2建立完善诊疗标准、操作技术常规；3完善医疗流程；4完善医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级综合医院要求结合我院规模，标准设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质组合，充分调动全体医务人员的积极性。3、改善效劳流程，为病人提供快捷、平安效劳。做到未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班。设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水效劳，为病人导医，诊费公开，提供咨询，保持清洁、安静、舒适的就医环境等。二环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过
28、程中表达出来的，医疗效劳的提供过程与实现同时进行，很难对医疗效劳进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效劳对象是人，效劳过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、自觉严格履行岗位职责。1院、科两级定期开展履职教育。2院、科两级定期对医务人员自觉履职情况进行督导、检查、考核。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是医疗质量管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。1充分发挥各科室质控小组在医疗质量管理，平安控制中的作用，及时发现和纠正医疗过程中的质量问题。2定期对科室质控
29、小组成员进行医疗质量管理相关知识培训，督导与检查。3、抓好环节质量中的重点环节和薄弱环节：利用业务查房、行政查房和质控检查评比等形式，抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的落实。实施患者平安目标，抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床用血管理，确保用血平安。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反响、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度落实。节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查特别是节假日夜班间抽查在岗位情况。做好病历质量管理，及时客观准确完成病历，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、原那么
30、上得返回，不得随意借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上互相协作，确保各项治疗措施的正常实施。实施零缺陷管理，防止过失事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理：1确定单病种：2标准诊疗方案。3制定治愈好转率、死
31、亡率、平均医疗费用。4分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗标准，治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并催促整改到位。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下到达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是：医疗事故数、输血平安事故、医院感染爆发事件、药品收入占业务收入比例、根本药物使用比例、实施临床路径管理病种与例数、甲级病历率、处方含麻醉合格率、手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率，择期手术患者术前平均住院日，出院患者平均住院日，床位周转次数，大型设备CT、M
32、RI、超声检查阳性率、传染病报告率、门诊人均费用、门诊满意度等重点考核内容。四、医疗质量控制指标：一省卫生厅对全省二级医院实施的“十大指标：1、医疗平安指标：1年内医疗事故数为0；2输血平安事故为0；3医院感染爆发事件为0.2、医护人员配置指标：1医护比1:2；开放床位与病房护士比1:0.4；护士占医务人员总数的50%。2重症医学科医师与床位比0.8:1；护士与床位比3:1.3、药品收入占业务收入比例控制指标43%抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%以内。4、根本药物使用比例65%。5、实施临床路径管理病种20个病种。6、诊疗效劳指标：1甲级病历率90；2处方合格率95；3麻醉处方合格率10
33、0；4手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100；5择期手术患者术前平均住院日3天；6病床周转次数25次/年；7大型设备检查阳性率CT、MRI、超声70%；8开展优质护理效劳示范病房数70%。7、履行公共卫生职责指标:(1) 传染病报告率100(2)完成突发事件医疗救治等政府指令性任务100%8、医院经济管理及患者医疗费用控制：1总资产收益率不低于同行业平均水平；2门诊人均费用、住院人均费用不高于同期、同行业、同级别医院水平。9、临床科研及科技创新：1每年开展新技术、新业务不少于5项；2发表省级论文每100张床位不少于3篇；3科研立项或成果每年不少于3项。10、行风建设：1每年在
34、新闻媒体宣传不少于12次；2出院患者对医疗效劳回访满意度90%；3门诊满意度90%。二临床医疗1、诊断质量指标：1门诊诊断与出院诊断符合率90；2入院诊断与出院诊断符合率95；3手术前后诊断符合率95；4临床主要诊断与病理诊断符合率60；5临床与放射诊断符合率90；6住院病人外转率1%；7入院三日确诊率95%。2、治疗质量指标：1危重病人抢救成功率80；2住院产妇死亡率0.5%；3活产新生儿死亡率0.5%；4单病种术后死亡率平均值；5麻醉死亡率0.02%；6严重麻醉并发症发生率0.04%；7清洁手术切口甲级愈合率95；8无菌手术切口感染率0.5%；9产妇会阴破裂发生率10%；10每百张床位严重
35、过失发生数1；11医院感染发生率8；医院感染漏报率10；12“三基三严考试合格率100%；13成分输血率85。3、工作效率指标：1病床周转次数25次年；2平均住院日9天；3择期手术患者术前平均住院日3天；4院内急会诊到位时间10分钟；5急诊留观时间72小时。4、病历及其他医疗文书质量标准：1门诊病历书写合格率90；2病房甲级病历率90；3乙级病历率10；无丙级病历；4一般处方合格率95；5毒麻处方合格率100；6各种申请单、报告单合格率98。三护理质量指标1根底护理合格率90；2危重患者护理合格率90；3医疗器械消毒灭菌合格率100；4急救物品完好率100；5护理文书书写合格率95；6健康教育
36、覆盖率到达100%；7无护理并发症烫伤、褥疮、坠床难免褥疮例外；8年护理事故发生次数为0；9病人对护理工作和效劳态度满意度90；10“三基三严考试合格率100%。四药剂科质量指标1、 处方复核率到达100；2、 调配处方出门过失率1/10000；3、 中药处方饮片误差5%；4、 无假冒伪劣及过期药品；五综合考核指标1、门诊病人人均医疗费用同期水平；2、出院病人人均医疗费用同期水平；3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；4、职工对智能部门工作满意度80%；5、患者、医生、护士对检验科、CT室、放射科、B超室、药剂科、设备科、总务科满意度90%；6、药品收入占总收入比例43；7、患者和社会
37、对医疗效劳满意度90%。五、落实患者平安目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字后，再次核对确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施、交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二
38、：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。1.正确执行医嘱，不使用口头或 通知的医嘱。2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3.接获口头或 通知的患者“危急值或其他重要的检验结果时，接获者必须标准，完整地记录检验结果和报告者的姓名与 ，进行复述确认无误前方可提供医师使用。目标三：严格执行手术平安核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品如病历、影象资料、术中特殊用药等均以备妥。2建立术前由手术医师在手术部位作标识
39、的即刻停制度与标准，并主动邀请患者参与认定，防止错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求。1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械标准，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的根本要求。目标五：提高用药平安。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的标准制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有标准，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%
40、的氯化钾等肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反响的效劳指导。8、进一步完善输液平安管理制度，严把药物配伍禁忌关，控
41、制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反响。目标六：建立临床实验室“危急值报告制度。1.“危急值工程至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化局部凝血活酶时间等。2.“危急值报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3.对属“危急值报告的工程实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事
42、件的发生。2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3做好根底护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备缺乏，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 目标八：防范与减少患者压疮发生。1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。2.落实压疮诊疗与护理标准实施措施。目标九：主动报告医疗平安不良事件。医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗平安，促进医学开展和保护患者利益是有益的；可有效的防止医疗缺陷；可增加医疗水平和效劳的透明度。1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2积极参加中国医院协会自愿、非处分性的不良事件报告系
43、统，为行业的医疗平安提供信息。3形成良好的医疗平安文化气氛，提倡非处分性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人平安的不良事件的措施。4医院能够将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改良，医院每年至少有两件系统改良方案。目标十：鼓励患者参与医疗平安。1.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位确实认。2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反响，邀请患者参与用药时的查对。3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4.护士在进行护理和心理效劳时，应告知如何配合及配
44、合治疗的重要性。六、医疗质量考核标准1、内/外科系统质量平安管理与持续改良评价标准工程分值根本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理1231.科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，表达全面质量管理与持续改良科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改良缺乏方案性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改良力度不够，相同质量问题重复出现无改良10.50.5132.每月召开1次科室质量与平安工作会议，内容要表达全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科
45、室质量与平安工作会议缺改良工作措施及督办记录未表达全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师标准化培训方案，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训方案和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术工程。全员参与质量管与持续改良的全过程缺全员培训方案科室人员对质量管理要求不熟悉无主治医师及以上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术工程110.50.50.50.5二、医疗规范851.有常见多发病“临床诊疗指南及“医疗护理操作常规，能熟练运用“诊疗指南和“操作常规指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或标准缺“临床诊疗指南未落实“临床诊疗指南缺“医疗护理操