最新联合体共同投标协议.doc

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1、联合体共同投标协议(可以直接使用,可编辑 优秀版资料,欢迎下载)联合体共同投标协议合同编号:二年甲方:乙方:鉴于:甲乙双方自愿组成联合体,以一个投标人的身份共同参与项目(以下简称“本项目)的投标,双方在平等互利的基础上,依据中华人民共和国合同法、中华人民共和国招标投标法等相关法律法规的规定,经过友好协商,达成如下协议:1. 甲方作为联合体主办人,代表联合体双方负责投标和合同实施阶段的主办、协调工作;2. 甲乙双方均有义务提供与投标资质相对应的资料,以满足对招标人的投标资格要求;3. 参加本项目投标时,投标保证金、履约保证金均由甲方负责提交支付,如本项目未中标,则投标保证金、履约保证金全额退回甲

2、方账户:开户行:;乙方作为联合体成员单位,负责本项目的市场销售;4. 联合体的投标文件、招标人的招标文件、联合体与招标人签订的合同对双方均有约束力,乙方授权甲方代表联合体制作和出具投标文件,即使投标文件以甲方单独落款的形式出具,双方均认可其法律效力;5. 联合体一方没有履行自己的义务时,应承担另一方由此产生的直接损失;因联合体一方或者双方没有履行义务,造成联合体对在履行与招标人的合同时违约或联合体与招标人的合同无法继续履行时,直接责任方应承担相关责任;6. 甲乙双方将共同享有和承担完成本项目实施工作中的权利和义务,并获得由此而得到的收益和承担相关的责任;7. 如果本联合体中标,在与招标人签订合

3、同之前,就本项目实施过程中各方的责任、权利、义务,双方在协商同意后将另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等的约束力;8. 联合体形成后,各方不得再以自己名义在本项目中单独投标。联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员.因发生上述问题导致联合体投标成为废标,联合体的另一方可追究其违约行为;9. 因本协议引起的及与本协议有关的一切争议,首先应由相关各方通过友好协商解决,如相关各方不能协商解决,则应提交招标人所在地法院诉讼解决;10. 本协议在经甲方、乙方加盖公章后生效;11. 本协议一式伍份,甲方执贰份,乙方执贰份,提交招标人壹份,每份协议具有同等效力。(以下无正文,仅

4、为签章)(本页无正文,为签署页)在签署本协议时,各当事人对协议的所有条款已经阅悉,均无异议,并对当事人之间的法律关系、有关权利、义务和责任的条款的法律含义有准确无误的理解。甲方:(盖章)法定代表人/授权代表(签字): 乙方:(盖章)法定代表人/授权代表(签字):签署时间: 年 月 日联合体协议书中科建设开发总司、中国新兴建筑工程总公司 自愿组成联合体,共同参加乌鲁木齐空港服务产业区PPP项目的的社会资本招标/竞争性磋商。现就联合体投标事宜订立如下协议:1. 中科建设开发总公司为联合体牵头人。2. 联合体牵头人合法代表联合体各成员负责项目的投标文件递交和合同谈判活动,代表联合体提交和接收相关的资

5、料、信息及指示,处理与之有关的一切事务,并负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。3。联合体将严格按照招标文件的各项要求,编制投标文件,履行合同,并对外承担连带责任。4。联合体内部各成员单位的职责分工如下:联合体总体承诺和约定:1)本联合体中标后将根据政府方对选择社会资本的各项要求成立项目公司并完成各项任务:融资、建设、运营、管理、移交等职责。2)联合体各成员方均对本项目承担分别的、联合的、以及联带的责任。3)项目的工程建设和运营管理必须由具有相应资质和经验的联合体成员方承担.4)各联合体成员方应在项目公司成立后,各自的责任和义务应根据公司股东协议、特许经营协议/PPP合同、在合同有效期内不变

6、。5)项目公司的相关公司章程和股东协议中应体现本联合体协议的基本原则。联合体牵头方中科建设开发总司基本职责:牵头方承担项目的总体管理、内部协调、向政府报告以及财务审计责任。成员方中国新兴建筑工程总公司的职责:负责项目的投标保证金及项目融资,建设、运营.5.本协议书自签署之日起生效,合同履行完毕后自动失效。6。本协议书一式叁(三)份,联合体成员和招标人各执一份。(以下空白)(签署页)牵头人名称:中科建设开发总公司 (盖单位章):法定代表人或其委托代理人(签字):成员单位名称:中国新兴建筑工程总公司(盖单位章):法定代表人或其委托代理人(签字):本协议签署日期 年月日联合体投标协议书格式(参考)(

7、甲公司名称)_、(乙公司名称)_自愿组成联合体,参加_工程投标.现就有关事宜订立协议如下:1(甲公司名称)为联合体牵头方,(乙公司名称)为联合体成员;2联合体内部有关事项规定如下:(1)联合体由牵头方负责与业主联系.(2)投标工作由联合体牵头方负责,由双方组成的投标小组具体实施;联合体牵头方代表联合体办理投标事宜,联合体牵头方在投标文件中的所有承诺均代表了联合体各成员。(3)联合体将严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,切实执行一切合同文件,共同承担合同规定的一切义务和责任,同时按照内部职责的划分,承担自身所负的责任和风险,在法律上承担连带责任.(4)如中标,联合体内部将遵守以下规定:a联

8、合体牵头方和成员共同与业主签订合同书,并就中标项目向业主负责有连带的和各自的法律责任;b联合体牵头方代表联合体成员承担责任和接受业主的指令、指示和通知,并且在整个合同实施过程中的全部事宜(包括工程价款支付)均由联合体牵头方负责;c联合体分工原则:_。(5)投标工作和联合体在中标后工程实施过程中的有关费用按各自承担的工作量分摊.3本协议书自签署之日起生效,在上述(4)a所述的合同书规定的期限之后后自行失效;如中标后,联合体内部另有协议的,联合体牵头方应将该协议书送交业主。4本协议书正本一式四份,送业主一份,投标报名时递交一份,联合体成员各一份;副本一式六份,联合体成员各执三份.甲公司名称:(全称

9、)(盖章)乙公司名称:(全称)(盖章)法定代表人或授权委托人:(签字盖章)法定代表人或授权委托人:(签字盖章)年月日年月日投标联合体授权牵头方协议书(参考格式) (联合体各方名称)_,_,组成联合体,参加_工程的投标活动,现授权(联合体牵头方名称)_为本投标联合体牵头方,联合体牵头方负责项目的一切组织、协调工作,并授权投标代理人以联合体的名义参加本工程的投标,代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与本次招标有关的一切事务,联合体各方均予以承认并承担法律责任。本授权有效期至本次招标有关事务结束止。被授权方: _ 授权方:_盖章:盖章: : :地址:地址:年月日年月日(注:

10、本协议书需完全注明联合体其它方组成成员)授权委托书(参考格式)本授权委托书声明:我 _(姓名)系_(单位名称)的法定代表人,现授权委托_(联合体牵头方的单位名称)的_(姓名)为联合体全权代表,以_ (联合体名称:牵头方加成员单位)联合体的名义参加_(招标人)的_工程的投标活动。全权代表在开标、评标、询标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均以承认。代理人无转委托权.特此委托。代理人:_ 性别:_ 年龄:_身份证号码:_单位:_ 部门:_ 职务:_联合体成员(盖章):法定代表人(签字盖章):日期:年月日联合体投标协议书(1)甲公司(全称):乙公司(全称):本协议书各方遵循

11、平等、自愿、公平和诚实信用的原则,共同愿意组成联合体,实施、完成合同内容.现就下列有关事宜,订立本协议书.1.为联合体主办人,为联合体成员;2。联合体内部有关事项规定如下:2.1联合体由主办人负责与发包人联系;2。2合同工程一切工作由联合体主办人负责组织,由联合体各方按内部划分比例具体实施;2。3 联合体将严格按照招标文件的各项要求,切实执行一切合同文件,共同承担合同约定的一切义务和责任,同时按照内部划分的职责,各自承担自身的责任和风险;2。4联合体内部各自按下列分工负责本项目施工工作:主办人()承担本工程的施工,联合体成员()承担本工程的施工。2.5联合体在合同实施过程中的有关费用按各自承担

12、的工作量分摊。3.联合体主办人应将本协议书各送交发包人。4.本协议书自签署之日起生效,至各方履行完合同全部义务后自行失效,并随合同的终止而终止;5.本协议书正本一式叁份,联合体成员各执一份,送交发包人一份;副本一式陆份,联合体成员各执三份。甲公司名称: (章) 乙公司名称: (章)法定代表人: 法定代表人: 委托代理人: 委托代理人: 联系 : 联系 : 年 月 日 年 月 日联合体协议书(2)(甲公司名称)、(乙公司名称)自愿组成联合体,参加(项目名称)工程投标。现就有关事宜订立协议如下:1、(甲公司名称)为联合体主办人,(乙公司名称)为联合体成员;2、联合体内部有关事项规定如下:(1)联合

13、体由主办人负责与业主联系;(2)投标工作由联合体主办人负责,由双方组成的投标小组具体实施;(3)联合体将严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,切实执行一切合同文件,共同承担合同规定的一切义务和责任,同时根据内部职责的划分,承担自身所负的责任和风险;(4)如中标,联合体内部将签订施工协议,各自按协议规定负责施工;主办人(甲公司名称)承担,联合体成员(乙公司名称)承担;(5)投标工作以及联合体在中标后工程实施过程中的有关费用按各自承担的工程量分摊。3、本协议自签署之日起生效,在上述2(4)所述的联合体施工书签订后自行失效,联合体主办应立即将该施工协议书送交业主和监理工程师各一份。4、本协议书正

14、本一式三份,送交业主一份,联合体成员 各执一份;副本一式六份,联合体成员各执三份。甲公司名称:(全称) (盖章) 乙公司名称:(全称) (盖章)法定代表人: (职务) 法定代表人: (职务) (姓名) (姓名) (签字) (签字) 年月日 年月日联合投标协议书(3)( )与( )就招标项目投标有关事宜,经各方充分协商一致,达成如下协议:一、由()牵头,()参加,组成联合体共同进行本招标项目的投标工作.二、()为本次投标的主体单位,联合体以主体方的名义参加投标,联合体中标后,联合体各方共同与招标方签订合同,就本中标项目对招标方承担连带责任。三、主体方负责等工作,具体工作范围、内容以合同为准。参加

15、方负责工作,具体工作范围、内容以合同为准。四、各方的责任、权利、义务,在中标后经各方协商后报招标方同意另行签订协议或合同。五、各方不得再以自己名义在本项目中单独投标.联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标,联合体的其他成员可追究违约行为。六、未中标,本协议自动废止。主 体 方: 参 加 方:公 章: 公 章:法定代表人: 法定代表人:地 址: 地 址:邮 编: 邮 编:电 话: 电 话:签订日期: 年 月 日投标联合体授权主办方协议书(联合体各方名称), , 组成联合体,参加项目共同投标,我单位现授权(联合体主办方名称)为本投标联

16、合体主办方,联合体主办方负责投标项目的一切组织、协调工作,并授权投标代理人以联合体的名义参加项目的投标,代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与本次招标有关的一切事务,联合体各方均予以承认并承担法律责任。本授权有效期至本次招投标有关事务结束止。被授权方: 授 权 方:盖 章: 盖 章:电 话: 电 话:地 址: 地 址:年 月 日年 月 日联合体协议书(4)(甲单位名称)、(乙单位名称)自愿组成联合体,参加工程施工的投标。现就有关事宜订立协议如下:1、(甲单位名称)为联合体主办人,(乙单位名称)为联合体成员。2、联合体内部有关事项规定如下:联合体授权联合体主办人对联合体

17、成员的资格预审申请资料进行统一汇总后一并提交给招标人,联合体主办人所提交的资格预审申请文件已代表了联合体成员的真实情况。若资格预审通过,投标工作将由联合体授权主办人负责;联合体主办人合法代表联合体提交并签署投标文件,联合体主办人在投标文件中的所有承诺均代表了联合体成员。联合体将严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,切实执行一切合同文件,共同承担规定的一切义务和责任,同时按照内部职责的划分,承担自身所负的责任和风险,在法律上承担连带责任。如果中标,联合体内部将遵守以下规定:a、主办人和成员共同与业主签订合同协议书,并就中标项目向业主负有连带的和各自的法律责任;b、联合体主办人代表联合体成员承

18、担责任和接受业主的指令、指示和通知,并且在整个合同实施过程中的全部事宜(包括支付)均由联合体主办人负责。c、联合体主办人 (甲公司名称) 承担 工作,联合体成员 (乙公司名称) 承担 工作.投标工作和联合体在中标后勘察现场过程中的有关费用按各自承担的工程量分摊.3、协议书自签署之日起生效,在本合同规定的所有工作内容履行结束之后自行失效。4、本协议书正本一式三份,送交业主一份,联合体主办人及成员各一份;副本一式四份,联合体主办人及成员各两份。签订协议单位:甲单位名称: (全称)(盖章) 乙单位名称: (全称)(盖章)法定代表人: (职务) 法定代表人: (职务) (姓名) (姓名) (签字) (

19、签字) 年 月 日 年 月 日联合体协议书(5)(所有成员单位名称)自愿组成(联合体名称)联合体,共同参加 (项目名称)施工投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。1、(某成员单位名称)为(联合体名称)牵头人。2、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本招标项目投标文件编制和合同谈判活动,并代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示,并处理与之有关的一切事务,负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。3、联合体将严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,履行合同,并对外承担连带责任。4、联合体各成员单位内部的职责分工如下:。5、本协议书自签署之日起生效,合同履行完毕后自动失效。6、本协议书一式 份,

20、联合体成员和招标人各执一份。注:本协议书由委托代理人签字的,应附法定代表人签字的授权委托书.牵头人名称: (盖单位章)法定代表人或其委托代理人: (签字)成员名称: (盖单位章)法定代表人或其委托代理人: (签字)年 月 日授权委托书本授权委托书声明:我 (姓名)系(单位名称)的法定代表人,现授权委托(联合体主办人的单位名称)的(姓名)为联合体全权代表,以(联合体名称:主办单位简称加成员单位简称)联合体的名义参加(招标人)的工程的投标活动.全权代表在开标、评标、询标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均以承认.代理人无转委托权。特此委托。代理人: 性别: 年龄:身份证号

21、码:单位: 部门: 职务:联合体成员(盖章):法定代表人(签字盖章):日期: 年 月 日(说明:联合体每一成员均须单独出具委托书,共同委托一名全权代表.)联合体协议(6)联合体成员:(1)(2)联合体成员经友好协商,就共同参与工程的投标竞争,达成如下合作协议: (1)联合体成员一致认为:对参与工程的投标竞争的重要意义有共同的理解,决定共同参与建设项目投标. (2)为确保出色、圆满完成项目施工,联合体各成员将密切协作,充分发挥各自的优势,共建精品工程。(3)联合体成立后,各成员不得擅自退出。 (4)联合体成员各方承诺不得再参与其他联合体或作为其他投标人的分包商针对本工程的投标。 (5)联合体成员

22、经协商一致同意按照招标文件的规定共同推举作为联合体代表,即联合体主办方,在本工程的招标投标和合同实施阶段负责主办、协调工作,牵头组织各项工作。各方成员共同提交一份由各成员法定代表人签署的授权书以证明其代表和主办资格.各成员承诺有义务按照招标文件及联合体协议的要求积极配合,保证各项工作所需资源供给。 (6)公司作为联合体代表,有权代表联合体与其他业务合作方签订相关业务协议、合同。联合体代表履行义务和责任时,联合体各成员承担连带责任。联合体代表在投标活动过程中以及在以后的合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,均视为是我们联合体各成员公司的行为,与各联合体成员的行为具有同等的法律效

23、力。我们联合体各成员和我们联合体各成员的法定代表人将承担联合体代表行为的一切及全部法律责任和后果。 (7)全部联合体成员承诺同时共同地和个别地承担责任; (8)联合体中各成员承诺同时共同地和个别地为某联合体成员撤出后合同事实承担法律责任。 (9)如果我们联合体中标,我们联合体各成员承诺按照中国法律、法规和本招标文件的规定与招标人共同签订有关书面合同和履行义务. (10)我们联合体投标时,将以联合体各方或者联合体代表的名义提交投标保证金。 无论以哪种方式提交投标保证金,对我们联合体各成员均具有约束力。 (11)我们联合体各成员在本工程的招标投标以及随后的合同实施阶段承担的工作和责任如下: :主要

24、负责工程的;负责工程的投标组织工作。 :主要负责工程的;负责工程的投标组织配合工作. (12)联合体组织机构 联合体组建工程建设领导小组由各方主要负责人组成,其职责是: 对联合体内的重大问题进行商讨和决策; 定期召开协调会议,协调各成员之间的工作,对工作小组人员进行任务分工和管理; (13)中标后,联合体各方将按照招标文件和投标文件的规定,组建工程建设项目部。 (14)未尽事宜,各方视工作进展情况进行商榷,有关事项记入备忘录或补充协议。 本协议书签署于年月日。 联合体成员: (盖章) 法定代表人: (签字) 联合体牵头人: (盖章) 法定代表人: (签字)联 合 投 标 协 议 书(7)与及就

25、招标编号为的招标项目投标有关事宜,经各方充分协商一致,达成如下协议:一、由牵头,、参加,组成联合体共同进行本招标项目的投标工作。二、为本次投标的主体单位,联合体以主体方的名义参加投标,联合体中标后,联合体各方共同与招标方签订合同,就本中标项目对招标方承担连带责任。三、主体方负责等工作;参加方、负责工作。四、负责等工作,具体工作范围、内容以合同为准。五、负责等工作,具体工作范围、内容以合同为准。六、各方对于分享项目成果和知识产权的约定为:。七、各方的责任、权利、义务,在中标后经各方协商后报招标方同意另行签订协议或合同。八、各方不得再以自己名义在本项目中单独投标.联合投标的项目责任人不能作为其它联

26、合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标,联合体的其他成员可追究违约行为.九、未中标,本协议自动废止。主 体 方: 参 加 方:公 章: 公 章:法定代表人: 法定代表人:地 址: 地 址:邮 编: 邮 编:电 话: 电 话:参 加 方:公 章:法定代表人:地 址:邮 编:电 话:签订日期: 年 月 日(注:联合体各方成员应在本协议上共同盖章,不得分别签署协议书)投标联合体授权主办方协议书(联合体各方名称),组成联合体,参加招标编号为的项目共同投标,我单位现授权(联合体主办方名称)为本投标联合体主办方,联合体主办方负责投标项目的一切组织、协调工作,并授权投标代理人以

27、联合体的名义参加项目的投标,代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与本次招标有关的一切事务,联合体各方均予以承认并承担法律责任。本授权有效期至本次招投标有关事务结束止.被授权方: 授 权 方:盖 章: 盖 章:电 话: 电 话:地 址: 地 址:授 权 方: 盖 章: 电 话: 地 址: 年 月 日(注:本协议书需完全注明联合体其它方组成成员)附件1联合体协议书_库尔勒正方建筑有限责任公司_ 、江西卓茵园林景观工程愿意组成联合体,参加和静县东归生态公园施工(一期)投标。现就有关事宜订立协议如下:1、 _库尔勒正方建筑有限责任公司_为联合体牵头人,江西卓茵园林景观工程为联

28、合体成员;2、联合体内部有关事项规定如下:(1) 联合体由牵头人负责与招标人联系;(2) 投标工作由联合体牵头人负责,由各方组成的投标小组实施;(3) 联合体严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,切实执行一切合同文件,共同承担合同规定的一切义务和责任,同时按照内部职责的划分,承担自身应负的责任和风险;(4) 如中标,联合体牵头人负责项目的整体实施,联合体内部将签订合同协议书,各自按协议规定负责工作任务:联合体牵头人_库尔勒正方建筑有限责任公司承担_土建及安装_项目的施工工作,联合体成员承担绿化施工工作。3、本协议书自签署之日起生效,在上述(4)所述的联合体协议书签订后自行失效;联合体牵头人

29、应立即将该合同协议书递交招标人一份。4、本协议书正本一式_份,递交招标人一份,联合体各方_份,副本一式_份,联合体双方各_份.签订协议单位公司1全称:(盖章):库尔勒正方建筑有限责任公司 公司2全称:(盖章)江西卓茵园林景观工程法定代表人:(签字或盖章) 董鹰 法定代表人:(签字或盖章)李章作二一二年四月十一日附件2联合体牵头人授权书本授权书声明:我_李章作(联合体成员单位的法人代表姓名)系注于 _南昌市湾里区罗亭镇 、 (联合体成员单位的注册地址)的江西卓茵园林景观工程、(联合体成员单位名称)法定代表人,现代表本公司授权库尔勒正方建筑有限责任公司(联合体牵头人单位名称)代表联合体各成员参加(

30、项目名称) (标段内容)项目(招标编号为)的投标活动。库尔勒正方建筑有限责任公司(联合体牵头人单位名称)被授权代表 张爱民、(联合体成员单位名称)江西卓茵园林景观工程承担责任和接受指示.在本次投标、中标后合同实施中(包括支付),所签署的一切文件和处理的一切有关事宜,联合体各成员单位均予以承认。按合同条件联合体成员单位与联合体牵头人就本次投标、中标后的合同实施承担连带责任。本授权书于 二一二年四月十一日签字生效,特此声明。联合体牵头人名称:库尔勒正方建筑有限责任公司联合体牵头人法人代表签字:董鹰(签字 公章)联合体各成员名称:江西卓茵园林景观工程联合体各成员法人代表签字:(签字 公章)年 月 日

31、联合体牵头人:新疆九洲建设集团精品文档,你值得期待新疆巴音工程建设(集团)联合体投标协议书甲方:乙方:甲乙双方自愿组成联合体,以一个投标人的身份共同参加项目的投标。双方在平等互利的基础上,就工程的投标和合同实施阶段的有关事务协商一致,订立如下协议,共同遵守执行:1。甲方作为联合体的牵头单位,代表联合体双方负责投标和合同实施阶段的主办、协调工作。2。双方均有义务提供足够的资料,以满足招标人对投标资格的要求。3.参加本项目的投标时,投标保证金由甲方负责提交.4。联合体的投标文件、招标人的招标文件、联合体与招标人签订的合同均对双方具有约束力。5.如果本联合体中标,工程整体的项目管理工作由甲方负责,乙

32、方将参与项目管理;甲方负责工程,乙方负责工程。具体工作范围、内容以中标后双方协商签订的合同为准.6。甲乙双方将共同享有和承担完成本工程中施工工作的权利和义务,并获得由此而得到的收益和承担相关的责任.待合同签订后由双方协商收益分配的有关事宜。7。联合体的一方没有履行自己的义务时,应承担另一方由此而造成的直接损失.8.因联合体的一方或双方没有履行自己的义务,造成联合体在履行与招标人的合同时违约或联合体与招标人的合同无法继续履行时,直接责任方应承担相关责任。9。如果本联合体中标,在与招标人签订合同之前,就本项目实施过程中各方的责任、权利、义务,双方在协商同意后将另行签订补充协议补充协议与本协议具有同等的约束力。10.联合体形成后,各方不得再以自己名义在本项目中单独投标。联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标,联合体的另一方可追究其违约行为.11。在实施过程中,本协议未竟事宜,由双方协商解决。12.因履行本协议所引起的一切争议,双方应在诚信原则基础上协商解决。如协商不成,可向工程所在地人民法院起诉。13.本协议经双方签字盖章后生效,履行完协议约定的全部义务、结算各项费用或者该项目未能中标,则本协议自动终止.14。本协议一式肆份,甲乙各执两份。甲方:(盖章) 乙方:(盖章)法人代表:(签名) 法人代表:(签名) 年 月 日

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