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1、医院感染督导检查记录表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1. 感染管理规章制度落实。2. 医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。3. 仪器设备清洁、消毒。4. 湿式清扫、环境整洁。5. 定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手
2、消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2. 感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室感染病例监测：1.发现感染病例，24小时内报告、登记。2. 感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室抗菌药物管理：1.有用药指征。2. 种类选择合理，用量、用法恰当。3. 联合用药有指征。4. 围手术
3、期用药方法正确。1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2. 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室手卫生规范执行情况：1、 无菌操作前后洗手或手消毒2、 操作每个病人之间手卫生3、 熟悉七步洗手法4、熟悉手卫生相关感念1、输液室2、换药室3、预防接种室4、门诊室5、检验室年月 院内感染管理工作督查及整改记录督导人员： 院长：医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目临床医学教育及科研检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月
4、日临床医学教育及科研督导检查项目1.5。4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果.医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目住院、转诊、转科服务流程管理检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2。4.1。1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者.2.4。2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4。2。2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助.2。4.4。1
5、加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务.2。4。5。1加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目急诊绿色通道管理检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人(签字）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3。1。4急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师）主持与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力.2。3。2。2医院管理部门对急诊实施管理与协调。.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2有急诊留观患
6、者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（)2.3。4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。.1仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准.2。3。5。2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,掌握各种抢救技能,包括心肺复苏技能。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目1、保障患者合法权益，2、患者安全检查内容存在问题工作亮点被督导
7、科室负责人（签字)：填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目2。6.1。1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(）2。6.2。1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录.2。6。4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循.患者安全督导检查项目3。2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程.3。2。3.1有危急值报告制度与处置流程.1有
8、手术患者术前准备的相关管理制度.3.3。2。1有手术部位识别标示相关制度与流程.3。3.3。1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(）3.5。1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5。1。2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识,做到全院统一“警示标识。3。5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3。6。1。1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程.3。10.1。1针对
9、患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。3。10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动.医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目投诉管理检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日投诉管理督导检查项目2。7。1。1贯彻落实医院投诉管理办法(试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。（)。2妥善处理医疗纠纷。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目医疗质量管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）:填表
10、时间：年月日医疗质量管理与持续改进督导检查项目.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。4。2。4。2落实患者安全目标。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目医疗技术管理、临床路径与单病种质量管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目4。3。3。2有新技术准入与风险管理。4。4。3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理.医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目住院诊疗管理与持续改进检查内容存在问题工
11、作亮点被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日住院诊疗管理与持续改进督导检查项目4.5。2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4。5.5。1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。4。5.5。2出院患者有出院小结,主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。4。5.6。3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价.医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目手术治疗管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字
12、）：填表时间：年月日手术治疗管理与持续改进督导检查项目4。6。1。1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。4.6。2。1有患者病情评估与术前讨论制度。4。6.2。2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。(）4。6.3.1在患者手术前履行知情同意。2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4。6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度.4。6。6。1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录.4。6。7。1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。4。6.7。2
13、手术后并发症的风险评估和预防措施到位.4。6。8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目麻醉管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字)：填表时间：年月日麻醉管理与持续改进督导检查项目.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度.4。7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划。4。7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
14、4。7.4。2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。4。7。6。1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。4。7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。4。7。8。1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目药事和药物使用管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日药事和药物使用管理与持续改进督导检查项目。3医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。4.14
15、。2.6职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目临床检验及输血管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字）:填表时间：年月日临床检验及输血管理与持续改进督导检查项目4.15。1。3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。4.15。2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。4。15.4。4检验报告格式规范、统一.。2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流
16、程，并遵循。4。18。3.1严格掌握输血适应证，用血合理.4.18。5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度.（）4。18.5。2对血库领出血液进行检查核对。（）.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。.4有控制输血感染的方案与实施情况记录.4.18。5。5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（)医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科 室检查项目医学影像管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人(签字）：填表时间:年月日医学影像管理与持续改进督导检查项目.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。医教科督导检查记录表时 间年 月 日督导人科
17、室检查项目病历(案）管理与持续改进检查内容存在问题工作亮点被督导科室负责人（签字)：填表时间：年月日病历（案）管理与持续改进督导检查项目4。23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合病历书写基本规范要求病历记录。4.23。2。2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。3为每一位住院患者建立并保存病案.4.23。2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4。23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。督导检查记录表时 间年 月 日督导人地 点检查内容存
18、在问题建议被督导单位负责人(签字）：督导人（签字)：填表时间：年月日安全生产督导检查记录表（2021年督导用，共6页）1.组织机构与人员情况1.1单位名称：1.2法定代表人：1.3分管领导：1.4 、 ：1.5治安保卫部门：1.6负责人1.7消防安全部门：1.8负责人：1.9后勤保障部门：1.10负责人1.11医疗安全部门：1.12负责人1.13治安保卫编制内人，编外人员人1.14消防安全编制内人，编制外人1.14后勤保障编制内人，编外人员人1.16医疗安全编制内人，编外人员人2.制度建设基本情况2.1 安全保卫制度建立种类数：数量累计：未建2.2 消防安全制度建立种类数：数量累计：未建2.3
19、后勤保障制度建立种类数：数量累计：未建2.4医疗安全制度建立种类数：数量累计：未建2.5治安保卫岗位责任制落实否2.6责任书签否2.7消防岗位责任制落实否2.8责任书签否2.9后勤保障岗位责任制落实否2.10责任书签否2.12治安保卫应急预案制定否2.13治安保卫相关工作资料健全否2.14后勤保障应急预案制定否2.14后勤保障相关工作资料健全否2.15安全生产应急预案 制定 否3.治安保卫工作基本情况3.1 单位行政值班管理情况3.2中控室管理情况3.3门卫、安全巡逻管理情况3.4应急队伍建立和演练情况3.5防恐防爆、处突措施落实情况3.6毒麻药品、放射源管理和防护情况3.7保安队伍管理情况3
20、.8护工（包括临时人员）管理情况4.消防安全管理基本情况4.1消防设施配置及运行情况：经有资质的专业单位按期检测是否4.2 火灾报警、正压送风、排烟设施有无4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测是否4.4防火卷帘功能正常不正常4.5消防水泵压力符合标准是否4.6消防广播功能正常不正常4.5气体灭火设施功能正常是否4.8应急照明设施功能正常不正常4.9消防电梯运行正常不正常4.10消防通道畅通是否4.11疏散通道、安全出口畅通是否4.12食堂消防安全措施、灭火设备有无4.13集体宿舍消防安全措施有无4.14疏散标志有无4.14应急预案与演练有无4.16消防监控人员持证上岗是否4.15中控室值班
21、记录有无4.18配电室值班记录有无4.19消防中控室报警主机主备电源有无4.20消防设施维护保养的记录有无4.21高层建筑防雷检测报告有无4.22电梯机房检测报告有无4.23病房报火警流程、防烟面具配备有无4.24建筑、装修改造施工场所消防安全措施有无4.24高层建筑10层以上配备逃生自救器材是否4.26消防设施使用说明有无4.25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况全面不全面不知道5.后勤保障工作基本情况5.1水电气运行管理制度有无5.2水电气运行操作规程有无5.3水电气供应关键部位是否设立警示标志是否5.4安全生产应急预案制度是否健全是否5.4配电设施配置及运行情况经有资质的专业单
22、位按期检测是否5.6配电室值班记录有无5.7配电室安全防护设施用品是否齐全是否5.8配电室是否双人双岗是否5.9配电室工作人员是否持证上岗是否5.10备用发电机是否正常是否5.11备用发电机是否有试运行记录是否5.12电梯设施配置及运行情况经有资质的专业单位按期检测是否5.13电梯操作人员是否持证上岗是否5.14锅炉运行情况经有资质的专业单位按期检测是否5.14锅炉操作人员是否持证上岗是否5.16制氧设备及其运行情况完好一般较差5.15制氧设备操作人员是否持证上岗是否5.18食堂是否有卫生许可证是否5.19食堂工作人员是否有健康证是否5.20 饭菜是否按规定留样是否5.21饮水系统是否经过卫生
23、监测是否5.22饮水系统是否有卫生许可证是否5.23现场施工是否设立安全警示标志是否5.24施工现场是否建立安全防护设施是否5.25污水监测化验结果是否5.26 污水站设备设施运行是否正常是否5.27防护用具配备：是否5.28 有限空间操作管理制度是否健全是否后勤保障工作的主要问题、隐患6平安医院建设情况6.1是否设立应急报警装置 是否6.2应急报警装置是否与当地公安机关联网是否6.3是否设立警务室 是否6.4是否组织开展安全防范培训是否6.5是否参加医疗责任保险 是否6.6是否订防恐怖，防破坏、防灾害事故的应急处置预案 是否6.7医疗急救车通道是否畅通 是否6.8是否参加医疗风险互助金 是否6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构 是否6.10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训 是否6.11医疗服务，收费信息是否及时公开 是否6.12患者投诉举报渠道是否畅通是否6.13是否有医疗质量管理机构是否6.14有突发群体事件应急处置指挥系统是否6.15医患沟通制度是否健全是否6.16是否有医疗质量考核机制是否6.17是否建立医疗服务社会监督评价机制是否6.18预防、排查、调节医疗纠纷的工作机制是否健全是否6.19投诉处理程序是否完善是否6.20平安医院建设方面的其他隐患和问题7. 其他主要问题、隐患（包括各本次督导的各方面内容）