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1、内科护理五项核心制度最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）内科护理五项核心制度1、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度2、护理交接班制度3、分级护理制度4、危重病人抢救制度5、查对制度护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。二
2、、上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。 2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报护理不良事件上报表，签字后上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小
3、时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。护理交接班制度一、病房护理人员
4、实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。六、交班报
5、告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。八、交班内容：1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3.查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥
6、疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4.常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理一、分级护理原则：特级护理：1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、 重症监护患者；3、 各种复杂或者大手术后的患者；4、 严重创伤或大面积烧伤的患者；5、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、
7、 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要来密监护生命体征的患者；7、 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：1、 病情趋向稳定的重症患者；2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理：1、 病情稳定，仍需卧床的患者；2、 生活部分自理的患者。三级护理：1、 生活完全自理且病情稳定的患者；2、 生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点特级护理：1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、 根据医嘱，准确测量出入量；4、 根据患者病
8、情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 保持患者的舒适和功能体位；6、 实施床旁交接班。一级护理：1、 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命全征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 提供护理相关的健康指导。二级护理：1、 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、 提供护理相关的健
9、康指导。三级护理：1、 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、 根据患者病情，测量生命体征；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 提供护理相关的健康指导。危重病人抢救制度一、 临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。二、 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。三、 参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量
10、血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。四、 严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。五、 严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。六、 各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，
11、以备再用。七、 及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。八、 抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。查对制度一、 临床科室1、 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；
12、静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、 输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、 手术室1、 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、 手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。护士 “四查八对”：主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。输血“三查八对”：主要指为患者输血时需掌握的步骤。
13、三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。护理核心制度考试题姓名： 得分：一、填空题1、有危重病人的病区应配备常用（ ）及（ ），并确保处于（ ）。2、对躁动、不合作、小儿、昏迷病人应做好（ ）、（ ）、（ ）的护理防范措施。3、一般情况下护士不执行（ ）医嘱，抢救病人医生下达口头医嘱后，执行者必须（ ），医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空瓶必须（ ），抢救结束进行全部药物核对，核对无误后再弃去，并于抢救结束后（ ）据实补记。4、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对：（1）三查：（ ）、（ ）、操作
14、后查；（2）七对：对床号、姓名、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）和有效期。5、输血完毕应保留血袋（ ），以备必要时送检。6、护理级别可分为特别护理及（ ）、（ ）、三级护理，一级护理（ ）小时巡视一次病房，二级护理（ ）小时巡视一次病房，三级护理（ ）巡视一次病房。7、发生严重差错或事故各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应（ ），不得擅自（ ）、（ ），以备鉴定。8、护理人员在医疗护理活动中发生发现严重差错时，发生者或发现者（ ）逐级报告病区护士长或当班主管护士、相关医生及科主任；护士长在（ ）小时内，口头报告护理部，（ ）内以书面形式报告护理部。二、问答题（40分）1、交接班制度
15、中交、接班者执行的十个不交接原则？（20分）2、一级护理的护理要点？（10分）3、护理差错、事故的具体要求？（10分）护理核心制度考试题姓名： 得分：一、填空题1、有危重病人的病区应配备常用（抢救物品 ）及（ 仪器设备 ），并确保处于（备用状态 ）。2、对躁动、不合作、小儿、昏迷病人应做好（追床 ）、（滑倒）、（摔倒）的护理防范措施。3、一般情况下护士不执行（口头）医嘱，抢救病人医生下达口头医嘱后，执行者必须（复述一编 ），医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空瓶必须（保留 ），抢救结束进行全部药物核对，核对无误后再弃去，并于抢救结束后（6小时 ）据实补记。4、服药、注射、输液前必须严格进行
16、三查七对：（1）三查：（操作前查 ）、（操作中查）、操作后查；（2）七对：对床号、姓名、（药名 ）、（剂量 ）、（浓度 ）、（时间、用法 ）和有效期。5、输血完毕应保留血袋（24小时 ），以备必要时送检。6、护理级别可分为特别护理及（一级护理 ）、（二级护理）、三级护理，一级护理（ ）小时巡视一次病房，二级护理（ ）小时巡视一次病房，三级护理（ ）巡视一次病房。7、发生严重差错或事故各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应（ ），不得擅自（ ）、（ ），以备鉴定。8、护理人员在医疗护理活动中发生发现严重差错时，发生者或发现者（ 立即）逐级报告病区护士长或当班主管护士、相关医生及科主任
17、；护士长在（8小时）小时内，口头报告护理部，（48小时）内以书面形式报告护理部。二、问答题（40分）1、交接班制度中交、接班者执行的十个不交接原则？（20分）答：衣帽不整齐不交不接、本班工作未完成不交不接、各种导管不通畅不交不接、病员病情与交班内容不符不交不接、病员目前治疗与交班内容不符不交不接、危重病人护理不到位不交不接、为下一步准备工作未做好不交不接、医疗器械物品不齐不交不接、抢救物品不齐不交不接、在路上、治疗室办公室不整齐不交不接。2、一级护理的护理要点？（10分）3、护理差错、事故的具体要求？（10分）护理核心制度及护理安全试题科室： 姓名： 成绩：日期：一、 选择题（每题2分，共10
18、题，共20分）1患者安全目标规定，应同时至少使用几种患者身份识别方法？（B两种）A一种 B两种 C三种 D四种2下列哪些病人需一级护理？（ ABE ）A脑外伤昏迷 B消化道大出血急性期 C年老体弱，生活不能完全自理D胃大部切除术后四天，病情稳定 E子痫病人3静脉输液时应注意查对（ ABCDE ）A液体名称及有效期 B液体有无浑浊、变色、沉淀C一次性输液器有无过期 D挤压软袋有无漏水 E使用多种药物注意配伍禁忌4住院患者的健康教育内容包括（ABCDE ）A医院规章制度 B病区环境 C相关治疗知识 D相关饮食知识 E术前术后宣教5、下列哪项不属输血查对内容：（ B 性别 ）A、床号 B、性别 C、
19、血型 D、血袋号 E、交叉配血试验结果6、下列哪些病人需要床头交接班：（ D ）A、手术后患者 B、待产妇及分娩后 C、危重病人 D、病情稳定的患者 E、病情特殊的患者7、腕带作为准确识别（ ABCDE ）的重症患者身份的一种手段。A 手术 B 昏迷 C 危重 D 神志不清 E 无自主能力8、科室健康教育的方式：（ ABC ）A 文字宣讲 B 集体讲解 C 个体指导9、各种急救药品、物品应做到五定（ ABCDE ）A 定品种数量 B 定点放置 C 定人保管 D 定期消毒灭菌 E定期检查维修10、医院评审围绕( ABCDE ),体现以病人为中心。 A 质量 B 安全 C 服务 D 管理 E 绩效
20、二、简答题（每小题7分，共70分）1、护理核心制度包括哪些？答：分级护理制度护理查对制度交接班制度安全输血管理制度护理质量管理制度病区管理制度抢救工作制度给药制度护理查房制度健康教育制度护理会诊制度护理安全管理制度患者身份识别制度护理不良事件报告制度病区消毒隔离制度2、 “三查七对一注意”的具体内容是？答：即三查：操作前、操作中、操作后查；七对一注意：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，注意有效期。3、 抢救中口头医嘱及记录如何执行？答：护士执行前必须复述一遍，确认无误后执行，保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，抢救后6小时内补记医嘱。4、输血“三查八对”的内容？答：三查：查血制品
21、有效期、血制品质量、输血装置是否完整。八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类、剂量。5、 对无法进行患者身份确认的无名患者，如何查对？答：由接诊护士临时命名，命名方式为某年某月某日某时某分+无名氏+字母（按英文字母顺序书写）。待患者身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。6、交接班的内容包括哪些？答：交接班内容有：（1）住院病人总人数，出入院、转科（院）、手术、死亡人数，新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或者有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。（2）病人诊断、手术名称、病情、特殊用药、护理要点及观察要点。（3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采
22、集，对未完成的工作需向接班护士交待清楚。（4）储备药、毒/麻药品及抢救物品、器械、仪器等数量及性能。（5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。（6）床边交接内容：病情：意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液体、性状、量等；全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；特殊治疗；床铺是否整洁、干燥；病人的情绪变化等。7、护士给病人输血时的操作要点有哪些？答：两人核对、项目齐全；每袋血都要床旁核对（带病历）；血液制品应在4小时内输入，前15分钟应缓滴，滴速不应超过20滴，输血过程中
23、注意观察不良反应，并做好输血相关记录；输血后将血袋及时收回，科室保存24小时，以备需要时检验。8、消毒隔离制度要求医疗垃圾与生活垃圾如何处理？答：要分类放置，并有标识，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，满34时正确封包，做到日产日清，医疗垃圾应严格交接，及时送到医院暂存地，做好相关记录。9、一级护理病情依据：答：（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。（4）生活部分可以自理，病情随时可能发生变化的患者。10、护理制度修订的程序？修订后制度执行的程序？答：修订程序：提出修订意见分管领导同意护理质量管理委员会讨论议
24、定内容护士长会议定稿（征求意见稿）网上发布征求意见稿收集意见修订成稿。修订后的制度有试行修改批准培训执行的程序,并有修订标示。三、问答题 （每题 5 分， 共10 分）1、试述I级护理病人护理要点。（1）每小时巡视患者，观察患者的病情变化，随时做好各种应急准备。（2）根据患者病情，定期测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。（4）根据患者病情，正确实施各种基础护理和专科护理，如口腔护理、皮肤护理、气道护理和管路护理等，实施安全措施，防止发生并发症。（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。（6）提供护理相关的健康指导。2、患者安全十大目标是
25、什么？答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 （2）特殊用药的管理，提高用药安全。 （3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 （4）建立临床实验室“危急值”报告制度。 （5）确立手术安全核对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 （6）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求。 （7）防范与减少患者跌倒等意外事件的发生。 （8）防范与减少患者压疮的发生。 （9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 （10）鼓励患者参与医疗安全的管理。护理核心制度考核表被检科室： 检查者：核心制度执行情况考核内容详见护理十五项核心制度考核时间考核结
26、果及反馈一、 护理查对制度1、护士是否严格执行查对制度，是否进行三查七对。2、护士每日是否查对医嘱，护士长每周是否大查医嘱两次。3、取血时是否三查八对。4、手术前查对是否认真查对。二、交接班制度1、是否按时交接班，认真交班。2、是否床头交班重点突出、记录完整。3、毒麻药品、抢救物品是否处于完好状态。三、医嘱执行制度1、临时医嘱是否在规定时间内执行。2、是否按照口头医嘱执行程序工作。3、护士在电脑上转抄医嘱是否及时认真。4、医嘱执行时否双人核对并签字。四、分级护理制度 1、是否按照患者的轻重缓急为患者分护理级别。2、是否按照护理级别对患者进行分级护理。3、是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征
27、，遵医嘱给予相应治疗及护理4、一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。五、护理文件书写管理制度1、是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。2、护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。3、抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记 ，并加以注明。六、抢救工作制度1、抢救药品、物品、器械、敷料是否放指定位置。2、每班是否检查抢救物品的数目及性能是否完好。3、抢救室使用后是否整理、清洁、消毒。药品用补齐。4、抢救室护士是否掌握抢救仪器的使用及抢救技术。七、消毒灭菌隔离制度1、是否掌握无菌和灭菌的概念2、次性使用的医疗器械是否“一人一用一灭
28、菌”不得重复使用。3、无菌物品是否有过期使用现象。4、各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。八、护理查房制度1、各科是否按照要求的时间进行查房2、是否认真查房，保证查房质量。3、护理查房记录是否及时准确。九、护理会诊制度1、提出会诊后，相关科室护士长、及护士是否随请随到。2、科内有疑难护理问题，护士长是否召集本科护士进行讨论分析制定方案。3、护理会诊记录是否及时准确。十、护理病例讨论制度1、是否有护理病例讨论记录。2、护士长是否参加科主任查房及医疗病例讨论，并记录。十一、护理质量管理制度1、是否达到基础护理合格率90%。危重病人护理合格率90%。抢救药品物品完好率100%。护理文件书写合格率90
29、%。2、是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。3、是否有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。4、是否完善专项护理的质量管理制度。十二、护理安全管理制度1、各科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。2、是否对昏迷、瘫痪病人要做好基础护理，巡视，防止不良事件的发生。3、对毒麻药品是否有专人保管。十三、护理不良事件上报制度1、各科室是否及时上报不良事件、并实施非惩罚性护理不良事件上报制度2、上报后，科室是否及时采取措施，将损害降至最低。3、上报后，科室是否进行分析讨论，制定整改措施及处理意见。十四、护士注册、执业管理制度1、 是否有未取得护士执业资格者，独立从事护理工作情况。2、
30、是否有护士超范围执业。十五、护理新业务、新技术准入制度1、 是否按照申报流程进行审批2、开展新业务前是否告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。河南省医疗机构护理核心制度护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度护理质量管理制度一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各
31、项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。1、病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加 并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3、护理部护理质量控制组(级
32、)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，
33、护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 三、保持病房整洁、舒适、安静、安全
34、，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人 。 六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患
35、者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 抢救工作制度 一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五
36、定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢
37、救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4
38、)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每1530分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多
39、活动者等。2、护理要求：(1)每12小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。 护理交接班制度 一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一
40、般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负
41、责。 六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 八、交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。 查对制度 一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名
42、，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后
43、方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。 六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。七、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所
44、用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。八、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品