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1、动物疫病紧急流行病学调查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附表1 禽病紧急流行病学调查表 附表16在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系 0532-85650530）。序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名 地址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因A.畜主/村防疫员发现B.监测发现C.其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏）种类日龄存栏数（羽）养殖户数免疫密度(%)免疫程序疫苗来源(A.政府
2、发放；B.自购；C.无)最近一次免疫时间肉鸡A.春秋防集中免疫；B.常年补免加春秋防集中免疫；C.按程序免疫；D.无。蛋鸡种鸡肉鸭蛋鸭种鸭肉鹅蛋鹅种鹅鸽鹌鹑其他：4混养情况混 养 类 型户 数备注（说明各种混养动物的饲养数量）猪/禽鸡/水禽猪/鸡/水禽其他动物与禽5疫病既往史病名发病日期详细信息（发病、病死、处理等）二、现况调查1感染禽群情况指标鸡鸭鹅鸽鹌鹑其他：同群数（羽）*发病数（羽）*死亡数（羽）扑杀数（羽）感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数；*发病数是指出现临床症状的动物数。2发病过程时间主要特征新发病数（羽）新死亡数（羽）第1天年 月 日发现第一例可疑病例第2天年
3、月 日第3天年 月 日第4天年 月 日第5天年 月 日第6天年 月 日第7天年 月 日第8天年 月 日3周边野禽、野生动物感染情况种类死亡数（羽）发病数（羽）3病禽临床表现症状：A.突然死亡 B.消化道C.呼吸道症状 D.神经症状E.其他症状（请填写）：过去两年是否有类似症状发病情况：A.是 B.否根据临床表现，您怀疑是：A.高致病性禽流感B.新城疫C.其它4采样检测情况样品类型数量采样时间采样人送往地点送样方式检测结果病死禽（羽）泄殖腔/咽喉拭子（个）血样（份）其他注：A.国家参考实验室；B.省级兽医实验室；C.市级兽医实验室；D.县级实验室； A冷冻；B.冷藏；C.常温6疫点地理特征请提供
4、当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。7其他信息如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）饮水饲料购买家禽本场/
5、户人员到过其他养殖场/户本场/户人员到过活禽交易市场有商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户家禽接触过野鸟放养家禽曾到过湿地和水田人员打猎/曾与野禽接触四、疫源追踪对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等）出售或赠送家禽出售禽产品兽医人员诊疗饲养人员探亲/串门参加展览/活动五、疫情处置情况疫区处置情况（存栏数、扑杀数、销毁数；消毒药品的种类、用量、消毒车次、消毒面积等）受威胁区紧急免疫情况（存栏数、免疫数）市场关闭情况（关闭市场的
6、数量、关闭前日常活禽交易量）填表人姓名：联系 ：单位（签章处）：附表2牛、羊病紧急流行病学调查表序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名 地址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因畜主/村疫情报告员发现监测发现其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养殖户数免疫密度免疫程序疫苗来源最近一次免疫时间奶牛A.春秋防集中免疫；B.常年补免加春秋防集中免疫；C.程序免疫；D.无。黄牛水牛牦牛绵羊山羊4混养情况混养类型户 数备 注猪/羊猪/牛牛/羊猪/牛
7、/羊5疫病既往史病名日期详细信息二、现况调查1感染畜群情况指 标牛羊其他同群数*发病数*死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2. 饲养与发病畜情况（只针对小反刍兽疫）饲养品种饲养方式同群数发病数死亡数扑杀数康复数病程山羊其中：成年羊羔羊绵羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.饲养方式包括圈养、散养、自由放牧和轮牧等情况； 2.发病数和死亡数分公、母两种情况注明。3周边野生动物感染死亡情况种类发病数死亡数4病畜临床表现及剖检病变呆立流涎卧地不起跛行唇部 舌面 齿龈 鼻镜 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出现水泡死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹发
8、烧 烦躁不安 食欲减退 口鼻、眼有水样或脓性渗出液 口 颊/舌头有溃疡 腹泻 咳嗽 呼吸异常其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：是 否根据临床表现，您怀疑是：口蹄疫小反刍兽疫或 。5.采样情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果水泡皮O-P液咽喉拭子鼻拭子组织病料血样其他：6疫点地理特征：如有可能，请在县级行政区域图上标出疫点所在地，并注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已采取封锁措施，请标注封锁范围和时间。7其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）
9、等，请填写。如有现场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场家畜配种公共牧场放牧跨边境放牧公共奶站挤奶兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四、疫源追踪对第一例病例发生前的最大潜伏期内，所有从疫点出售的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息出售/赠送家畜配种参加展览
10、/活动公共牧场放牧公共奶站挤奶与野生动物接触过饲养人员探亲/串门兽医诊疗填表人姓名： 联系 ：填表单位（签章处）：附表3 猪病紧急流行病学调查表1序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名 地址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因畜主/村疫情报告员发现监测发现可疑病例其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3场/户/养殖小区养殖概况（养殖场可不填养殖户数）畜种存栏数养殖户数已免疫苗种类免疫程序相关疫苗来源（厂家、批号）最近一次免疫时间能繁母猪后备母猪仔猪育肥猪公猪4混养情况混养类型户 数备 注猪/羊猪/
11、牛猪/牛/羊5疫病既往史病名发病日期详细信息二、现况调查1感染畜群情况指 标母猪育肥猪仔猪其他同群数*发病数*死亡数扑杀数感染/发病户数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2发病过程（可另加页）自发现之日起新发病数新病死数第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日3. 周边野生动物感染死亡情况种类死亡数发病数4病畜临床表现及剖检病变呆立流涎跛行口颊/舌头有溃疡；唇部 舌面 齿龈 鼻镜 蹄踵 蹄叉 乳房等部位出现水泡；死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出现灰白色条纹；耳部、口鼻部、后躯及股内侧皮肤发红、淤血、出血斑、丘疹；肾脏呈土黄色，表面可见针尖至小米粒大出血
12、点斑；皮下、扁桃体、心脏、膀胱、肝脏和肠道均可见出血点和出血斑；呼吸道症状其他症状：过去两年是否有类似症状发病情况：是 否根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？ 。5.采样检测情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果水泡皮咽喉拭子口鼻拭子心肌组织肺脏淋巴结扁桃体血样其他6疫点地理特征请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。7其他信息如有其他信息，如疫点所在县口蹄疫疫病史、当地养殖特点（如本地区养殖区域分布、活畜及其产品主要来源地及销售地等）、风俗习惯（不食用病死畜禽等）等，请填写。如有现
13、场照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为1个最大潜伏期，即从发现第一例病例向前追溯1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。可能来源途径调查日期详细信息饲料和饮水购买或引进家畜本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场家畜配种放养是否饲喂泔水兽医/商贩/其他从事动物饲养人员等外来人员到过本场/户有外来交通车辆到过本场/户与野生动物接触过人员打猎/曾与野生动物接触四、疫源追踪对第一例病例发生前一个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售、调出的畜群/畜产品，及与疫点畜群接触的畜/人进行追踪调查。可能事件调查日期详细信息出售/赠送家畜配种参加展览/活动放养与野生动物
14、接触过饲养人员探亲/串门兽医诊疗五、控制措施疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）受威胁区处置情况（存栏、免疫等情况）填表人姓名： 联系 ：填表单位（签章处）：附表4主要人畜共患病紧急流行病学调查表（适用于炭疽、狂犬病、布病和结核病）序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1场/户/养殖小区概况名称启用时间场/户主姓名 地址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）2调查简要信息调查原因畜主/村疫情报告员发现监测发现可疑病例其他调查人员姓名单位调查日期发现第一例可疑病例日期报告日期3养殖概况畜种畜龄品种购入时间发病畜原籍4. 疫苗接种情况接种时间菌苗种类接种途径其他（请描述）二、主要症状：
15、过去两年是否有类似症状发病情况：是 否根据临床表现和病理变化，您怀疑是何种疫病？ 。三、传染源与传播途径调查可能传染来源：可能感染方式：在本疫点病例发病时间顺序：第例四、采样检测情况样品类型采样时间采样人送往地点寄送方式检测结果五、疫情处置情况措 施请 填 写封锁扑杀尸体处理消毒其他六、调查结论和建议调查结论：有关建议：填表人姓名： 联系 ：填表单位（签章处）：附表5农贸市场/畜禽批发市场重大动物疫病紧急流行病学调查表序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1农贸市场、畜禽批发市场概况名称启用时间 地址省（自治区） 县（市） 乡（镇）2调查简要信息调查原因监督员发现 监测发现 其他调查人员姓
16、名单位调查日期报告/监测发现日期发现第一例可疑病例日期3农贸市场、畜禽批发市场概况所经营动物及其产品种类经营/批发户数日均销售/批发数量主要来源地二、现况调查1感染畜禽发病死亡情况（头/羽/只）动物种类猪牛羊鸡鸭鹅同群数*发病数*死亡数扑杀数*同群数是指与发病动物密切接触的动物数。*发病数是指出现临床症状的动物数。2病畜禽临床症状及剖检变化临床症状：剖检变化：根据临床表现和剖检变化，您怀疑是何种疫病？ 。3采样情况样品类型数量采样时间采样人送往单位送样方式（冷冻、冷藏或常温）检测结果4疫点地理特征：请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公
17、路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。5其他信息如您觉得有其他上表未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下写出。如您在现场拍了照片，请附上。三、疫源追溯追溯期为发现第一例病例前1个最大潜伏期。1感染畜禽、市场所有易感畜禽及其产品来源地经营户姓名畜/禽及其产品种类数量（头/只/羽）来源地2市场所在县（市、区）易感畜禽及其产品流入情况易感动物及其产品种类日期数量（头/只/羽）用途运输车辆牌照临床表现启运地点四、疫源追踪对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点出售的畜禽及其产品，及与疫点畜禽接触的畜禽/人进行追踪调查。出售/调运情况日期详细信息五、控制措施疫区内处置情况（封锁、扑
18、杀、消毒等情况）市场封闭情况（关闭市场数量、关闭时间等）填表人/单位信息姓名： 联系 ：单位（签章处）：附表6动物运输途中重大动物疫病紧急流行病学调查表序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1货主及运输工具基本情况货主姓名从业时间 省（自治区） 县（市） 乡（镇）运输工具类型车牌号2调查简要信息调查原因检疫员发现可疑病例其他调查人员姓名单位调查日期报告/发现日期3运输货物概况所运动物或产品种类数量来源地二、现况调查1感染畜禽情况（头/羽/只）动物种类猪牛羊鸡鸭鹅启运时数量发病数死亡数扑杀数2病畜禽临床症状与剖检变化临床症状：剖检变化：根据临床表现和剖检变化，您怀疑是何种疫病？ 。4采样情况
19、样品类型数量采样时间采样人送往地点送样方式（冷冻、冷藏或常温）检测结果5载有动物或产品车辆所停地方地理特征：请在县级行政区域图上标出停放地，如已封锁，请标注封锁范围和时间。如有可能，请注明停放地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。三、疫源追溯1动物或动物产品起运地畜群是否有异常情况？请详述。2. 运载动物或动物产品车辆运输路线。途径县（市、区）途经地易感畜禽群异常情况四、控制措施疫区内处置情况（封锁、扑杀、消毒等情况）市场封闭情况（关闭市场数量、关闭时间等）填表人/单位信息姓名： 联系 ：单位（签章处）：附表7表7-1省县（区、市）年度月动物免疫信息报表（购入情况）填报单位名称（盖章）：
20、 ： ： 病名疫苗种类生产厂家疫苗批号全县购入量（万毫升）口蹄疫牛O型口蹄疫灭活苗牛亚-型口蹄疫灭活苗牛O型、亚-型口蹄疫二联灭活苗羊O型口蹄疫灭活苗猪O型口蹄疫灭活苗猪口蹄疫O型合成肽疫苗高致病性禽流感重组禽流感病毒灭活苗（H5N1，Re-5）重组禽流感病毒H5二价灭活苗（H5N1，Re-4+Re-5）禽流感（H5+H9）二价灭活苗禽流感重组鸡痘病毒载体活疫苗禽流感新城疫重组二联活疫苗新城疫I系苗II系苗III系苗（F系）IV系苗（LoSota）克隆-30灭活疫苗省县（区、市）年度月动物免疫信息报表 请于每月月底前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系 0532-85
21、650530）。（续前页）（购入情况）填报单位名称（盖章）： ： ： 病名疫苗种类生产厂家疫苗批号全县购入量（万毫升）猪高致病蓝耳病猪蓝耳病（不包括高致病性蓝耳病）猪瘟细胞苗脾淋苗（组织苗）布鲁氏菌病牛19号苗（S19）羊5号苗（M5）猪2号苗（S2）小反刍兽疫表7-2省县（区、市）年度月动物免疫信息报表（使用情况）填报单位名称（盖章）： ： ：病名动物种类免疫数（万头、万羽）疫苗成本（元/头份）注射成本1（元/头份）口蹄疫猪牛羊高致病性禽流感鸡水禽新城疫鸡高致病性猪蓝耳病猪猪蓝耳病（不含高致病性猪蓝耳病疫苗）猪猪瘟猪布鲁氏菌病牛羊猪小反刍兽疫羊填表人： 填报日期： 注：1注射成本包括人工费和
22、器械费等。附表8县年畜牧业生产、加工及流通信息年度调查表 请于每年6月30日前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系 0532-85650530）。调查单位名称（盖章）填表日期年 月 日 联系人 一、家禽、家畜基本生产数据（一）家禽数据1、家禽年出栏、年末存栏情况（万羽）肉鸡蛋鸡肉鸭蛋鸭鹅鸽鹌鹑年末存栏数年出栏数2、家禽规模饲养状况（1）鸡饲养情况规模蛋鸡肉鸡场/户数年末存栏数（万羽）场/户数年末存栏数（万羽）年出栏数（万羽）1499羽5001999羽20009999羽1000049999羽5000099999羽100000499999羽500000羽以上（2）鸭饲养情
23、况规 模蛋鸭肉鸭场（户）数年末存栏数（万羽）场（户）数年末存栏数（万羽）年出栏数（万羽）149羽50499羽5001999羽20009999羽10000羽以上3、种禽场饲养情况类别场数年末存栏数（万羽）类别场数年末存栏数（万羽）种蛋鸡场种鸭场种肉鸡场种鹅场4、禽肉、蛋生产情况（1）禽肉产量（吨）： ；禽蛋产量（吨）：（二）家畜数据1、家畜年出栏、年末存栏情况（万头）猪黄牛奶牛水牛山羊绵羊马驴骡牦牛骆驼年末存栏数年出栏数2、家畜饲养情况（1）生猪饲养情况规模场/户数（个）年末存栏数（万头）年出栏数（万头）149头5099头100499头5002999头30009999头10000头以上（2）黄牛
24、（含肉用牛和役用牛）饲养情况规模场/户数（个）年末存栏数（头）年出栏数（头）149头5099头100499头500999头1000头以上（3）奶牛饲养情况规模场/户数（个）年末存栏数（头）119头2099头100199头200499头500999头1000头以上（4）羊饲养情况规模山羊绵羊场/户数（个）年末存栏数（万只）年出栏数（万只）场/户数（个）年末存栏数（万只）年出栏数（万只）199只100499只500999只1000只以上（5）种畜场（站）数及年末存栏情况（头、只）类别场/站数年末存栏数类别场/站数年末存栏数种乳牛场（站）种山羊场（站）种肉牛场（站）种绵羊场（站）种水牛场（站）种猪场
25、（站）种马场（站）种驴场（站）3相关畜产品生产情况（1） 肉产量（吨）猪黄牛乳牛水牛牦牛马驴山羊绵羊其他产量（2）毛皮产量种类山羊毛（公斤）绵羊毛（公斤）山羊绒（公斤）羊皮（张）牛皮（张）数量二、屠宰情况（屠宰场/点名录另附页）生猪牛羊家禽屠宰场*数量（个）年总屠宰量（万头、万羽）屠宰点*数量（个）年总屠宰量（万头、万羽）检疫数（万头、万羽）检疫费（元/头、羽）*屠宰场是指利用机械化设备进行屠宰的场；屠宰点是指屠宰设施简陋、以手工操作为主屠宰畜禽的地方。填表人姓名： 联系 ：附表9县（区、市）月份动物、动物产品 请于每月月底前将本表报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系 05
26、32-85650530）。及相关商品价格信息月报表填报单位名称（盖章）： ： ：动物、动物产品及相关商品单位最低价格最高价格待宰活猪元/公斤 仔猪元/公斤猪肉元/公斤待宰肉牛元/公斤产奶奶牛元/头牛肉元/公斤牛奶元/公斤牛皮元/张成年绵羊元/公斤成年山羊元/公斤带骨羊肉元/公斤羊皮元/张羊毛元/公斤活鸡元/公斤活鸭元/公斤商品代蛋用雏鸡元/羽商品代肉用雏鸡元/羽白条鸡元/公斤禽蛋元/公斤育肥猪配合饲料元/公斤仔猪配合饲料元/公斤母猪配合饲料元/公斤肉鸡配合饲料元/公斤蛋鸡配合饲料元/公斤反刍动物配合饲料元/公斤填表人： 填表时间：鼠疫个案调查表国标码病例编码1. 一般情况1.1病人姓名1.2性
27、别（1）男（2）女1.3年龄（岁）1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：） （1）有（2）无2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰2.3呼吸困难 （1）有（2）无2.4皮
28、肤黏膜发绀（1）有（2）无2.5恶寒、高热（1）是（2）否2.6最高体温（）2.7剧烈头痛（1）有（2）无2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标 本项目方 法结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差3.6病家及院内人数3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无3.8疫村情况户数人数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓 名性 别年 龄住 址接触方式