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1、消 化 系 统 疾 病 接 诊 处 理 指 南（完整 版）资 料(可 以 直 接 使 用，可 编 辑 优 秀 版 资 料，欢 迎 下 载）一二三 肝 硬 化 腹 水 接 诊 处 理 指 南 常 用 知 识I.1 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎（S p o n t a n e o u s b a c t e r i a lp e r i t o n i t i s,S B P）是 肝 硬 化 腹 水 的 常 见 并 发 症，2 0%因 腹 水入 院 的 患 者 有 腹 水 感 染，可 没 有 腹 痛、腹 部 压 痛 或 发 热，首发 症 状 可 能 是 轻
2、微 神 志 改 变 或 无 法 解 释 的 低 血 压、酸 中 毒 或肾 功 能 不 全。腹 水 总 蛋 白 低 于 1 0 g/L 易 发 生。S B P 与 继 发 性 腹 膜 炎(穿 孔 等)的 腹 水 鉴 别：当 腹 水 中 性粒 细 胞 绝 对 数(P M N)在 2 5 0 1 06/L 时，S B P 的 腹 水 总 蛋 白 浓度 多 小 于 1 0 g/L，L D H 低 于 血 清 正 常 上 限，葡 萄 糖 大 于2.8 m m o l/L。当 腹 水 细 菌 培 养 阳 性（如 大 肠 埃 希 氏 杆 菌、肺 炎 克 雷 白菌 或 肺 炎 球 菌）、腹 水 绝 对 P M
3、 N 白 细 胞 计 数 大 等 于 2 5 0 1 06/L、没 有 明 显 的 腹 腔 内 脏 器 穿 孔、手 术 等 感 染 来 源 时，可 诊 断 为 S B P。腹 水 培 养 阴 性，但 是 腹 水 P M N 白 细 胞 计 数 大 于 等 于 2 5 0 1 06/L、症 状 和/或 体 征 符 合 感 染，可 以 拟 诊 为 S B P。I.2 难 治 性 腹 水难 治 性 腹 水(r e f r a c t o r y a s c i t e s)亦 有 译 作 利 尿 剂 耐 药 性顽 固 性 腹 水，腹 水 难 以 消 退 或 消 退 后 对 限 钠 和 利 尿 剂 治
4、 疗 缺少 反 应(螺 内 酯 4 0 0 m g/d，呋 塞 米 1 6 0 m g/d，连 续 4 天 体 重减 轻 小 于 2 0 0 g/d，尿 钠 排 泄 小 于 5 0 m m o l/d)，不 能 防 止 复发。I.3 顽 固 性 腹 水顽 固 性 腹 水(i n t r a c t a b l e a s c i t e s)亦 有 译 作 难 治 性 顽 固性 腹 水，利 尿 剂 未 达 高 剂 量，腹 水 难 以 消 退 或 很 快 复 发，因并 发 病 不 耐 受 利 尿 剂 治 疗。I.4 张 力 性 腹 水张 力 性 腹 水(t e n s e a c i t i e
5、 s)大 量 腹 水 引 起 腹 压 增 加，横膈 上 移，心 肺 功 能 受 影 响，腹 腔 静 脉 受 压 迫，肾 静 脉 血 流 受阻，对 利 尿 剂 无 反 应，但 大 量 放 腹 水(4-6 L)后 可 恢 复 对 利 尿剂 的 敏 感 性。I.5 肝 性 胸 水肝 性 胸 水(h e p a t i c h y d r o t h o r a x)发 生 率 约 1 0%。通 常 为中 等 量，单 侧 性。可 能 为 右 侧 膈 肌 肌 腱 上 的 小 泡 破 裂，腹 水通 过 横 膈 进 入 胸 腔，左 侧 膈 肌 厚 且 肌 肉 多，少 发 生。如 肝 硬化 腹 水 并 单 侧
6、 左 侧 胸 腔 积 液 应 排 除 结 核。I.6 血 性 腹 水腹 水 红 细 胞 总 数 大 于 5 0 1 09/L 说 明 有 出 血。发 现 肉 眼 血性 腹 水 应 立 即 在 远 离 原 穿 刺 部 位 重 复 腹 穿，排 除 扩 张 的 腹 膜血 管 受 损 伤 的 可 能 性。如 为 自 发 性 血 性 腹 水，可 能 为 肝 硬 化合 并 血 性 淋 巴 液、肝 细 胞 癌 或 其 他 肝 脏 肿 瘤，腹 腔 内 曲 张 静脉 破 裂 或 卵 巢 疾 病，也 可 见 于 出 血 性 胰 腺 炎、结 核 或 其 他 细菌 引 起 的 腹 膜 炎 症、内 脏 穿 孔 等。I.
7、7 C h i l d-P u g h 分 级 标 准临 床 生 化 指 标分 数1 2 3肝 性 脑 病(级)无 1-2 3-4腹 水 无 轻 度 中 度S B(m o l/L)5 1白 蛋 白(g/L)3 5 2 8-3 5 g/L 2 8凝 血 酶 原 时 间 延长(s)6评 价 标 准：小 等 于 6 分 为 A 级，大 等 于 1 0 分 为 C 级，B 级介 于 其 间。I I 医 嘱 处 理I I.1 一 般 检 查血 常 规(脾 亢 与 感 染)、尿 常 规(鉴 别 肾 性 腹 水)、粪 便 隐 血；临 床 化 学 检 验；血 沉，血 A F P，凝 血 全 套。尿 钠 测 定
8、(治 疗 目标 是 尿 钠 排 泄 量 大 于 摄 入 钠 量-非 尿 丧 失 的 1 0 m m o l/d)。I I.2 器 械 检 查I I.2.1 腹 部 超 声肝 脏 疾 病 的 定 性 诊 断，发 现 腹 水(1 0 0 m l 以 上)及 穿 刺 定位。I I.2.2 胃 镜发 现 食 管 静 脉 曲 张、门 脉 高 压 性 胃 病。I I.2.3 其 他 影 像 学 检 查肝 胆 C T、M R I 及 腹 腔 镜 必 要 时 用 于 定 性 诊 断。I I.3 诊 断 性 腹 水 穿 吸所 有 新 发 生/加 重 的 腹 水 均 需 诊 断 性 腹 腔 穿 刺(2 0 m l
9、 以上)。有 明 显 D I C 征 象 者 禁 忌。腹 水 常 规 检 测 白 细 胞 计 数 和 分类 以 及 总 蛋 白 和 白 蛋 白 浓 度。血 清-腹 水 白 蛋 白 梯 度=血 清 白蛋 白 腹 水 白 蛋 白(同 一 天)：1 1 g/L 提 示 门 静 脉 高 压 相 关(弥 漫 性 实 质 性 肝 病、门 静 脉 栓 塞、肾 病 综 合 征 和 粘 液 性 水 肿)存 在；1 1 g/L 则 门 静 脉 高 压 不 存 在（准 确 率 9 7%）。细 胞学 涂 片 用 于 高 度 怀 疑 相 关 疾 病 时。细 胞 学 检 查 只 有 腹 膜 癌 症扩 散 时 才 阳 性，
10、大 量 腹 水 离 心 可 增 加 敏 感 性。I I.4 治 疗 程 序I I.4.1 轻、中 度 腹 水从 限 钠 开 始，依 次 加 用 螺 内 酯；呋 噻 米；扩 容(胶 体 液 或 静 滴甘 露 醇)I I.4.2 大 量/张 力 性 腹 水首 选 大 量 腹 腔 穿 刺 放 液 4-6 L 后，在 限 钠 的 基 础 上 加 用 利 尿剂 或 重 复 L V P；可 考 虑 肝 移 植I I.4.3 不 适 合 利 尿 剂 治 疗 的 腹 水每 2 周 大 量 腹 穿 放 液(4-6 L)，加 白 蛋 白 5-8 g/L 腹 水；考 虑肝 移 植。I I.5 一 般 处 理尽 可
11、能 去 除 病 因。卧 床 休 息 为 主，但 不 必 严 格 卧 床。限钠，食 盐 不 超 过 2 g/d(8 8 m m o l/d)。有 食 管 静 脉 曲 张 者 禁 食坚 硬 粗 糙 食 物，总 能 量 8 0 0 0-1 0 0 0 0 K J/d，蛋 白 质 5 0-9 0 g/d，出 现 肝 性 脑 病 时 0.5 g/k g。I I.6 临 床 监 护记 录 2 4 h 出 入 量，动 态 观 察 体 重、腹 围。通 过 饮 食 和 药 物 治疗，在 有 水 肿 存 在 时，每 日 体 重 减 轻 没 有 限 制，水 肿 消 退 后体 重 减 轻 不 超 过 0.5 k g/
12、d，避 免 有 效 循 环 血 容 量 减 低。I I.7 改 善 肝 功 能加 强 支 持 疗 法，促 肝 细 胞 再 生，增 强 肝 脏 的 解 毒 和 降 解功 能。I I.8 利 尿 剂血 清-腹 水 白 蛋 白 梯 度 低 时 限 钠 和 利 尿 剂 效 果 差(肾 病 综合 征 例 外)。螺 内 酯(安 体 舒 通)1 0 0 m g，q d 起(最 多4 0 0 m g/d)，腹 水 量 大 加 呋 塞 米(速 尿)4 0 m g，q d 起(最 多1 6 0 m g/d)。效 果 不 佳 依 此 比 例 平 行 加 量。单 用 螺 内 酯 可 并发 高 钾 血 症 和 男 子
13、乳 腺 发 育。螺 内 酯 要 几 天 才 能 见 效。有 不耐 受 螺 内 酯 引 起 高 钾 血 症 的 肾 病 时 可 改 用 氨 苯 蝶 啶。禁 忌 证：低 钾 血 症 时 暂 停 速 尿；肝 性 脑 病、血 清 钠 低 于1 2 0 m m o l/L 或 血 清 肌 酐 高 于 1 8 0 m o l/L 应 暂 停 利 尿 治 疗。I I.9 抗 门 静 脉 高 压 治 疗 与 腹 水I I.9.1 普 萘 洛 尔1 0-2 0 m g,B i d 起，注 意 心 率 和 血 压，每 1-3 d 增 加 原 剂量 5 0%，至 静 息 心 率 下 降 到 基 础 心 率 的 7
14、5%(不 低 于 5 5 b p m)维 持。一 般 用 2 0-3 0 m g/d。不 能 促 进 利 尿。I I.9.2 硝 酸 酯 类如 德 脉 宁，2 0 m g/d 开 始，4 天 后 加 至 4 0 m g/d。可 降 低动 脉 压，收 缩 肾 血 管，可 能 加 重 腹 水。I I.9.3 生 长 抑 素 类奥 曲 肽：首 次 剂 量 推 注 0.1 m g，继 以 2 5 g 5 0 g/h；或 施 他 宁：首 次 剂 量 2 5 0 g，继 以 2 5 0 g/h 维 持。一 般 用5 天。对 腹 水 的 影 响 有 争 议。I I.1 0 治 疗 性 大 量 腹 穿 放 液
15、治 疗 性 大 量 腹 腔 穿 刺 抽 腹 水(L a r g e-v o l u m ep a r a c e n t e s i s,L V P)指 反 复 多 次 放 腹 水，每 次 4-6 L，及 单 次全 量 穿 刺 放 液 量(t o t a l p a r a c e n t e s i s)达 5-2 0 L。为 需 紧 急 处理 的 张 力 性 腹 水、及 确 认 对 限 钠 及 利 尿 剂 无 反 应 腹 水 的 首 选治 疗。一 次 6 L 穿 刺 放 液 约 可 除 去 1 0 d 的 潴 留 钠。I I.1 1 S B P 的 经 验 性 抗 菌 治 疗肝 硬 化 腹
16、 水 病 人，腹 水 P M N 大 于 等 于 2 5 0 1 06/L，或 有 感染 征 象，腹 水 白 细 胞 计 数 大 于 5 0 0 1 06/L 立 即 开 始 经 验 性抗 菌 治 疗。可 选 择 头 孢 三 嗪 2.0 q d。2 天 后 腹 水 复 查，白 细胞 数 减 少 一 半 以 上 认 为 有 效，疗 程 5-1 0 d。抗 生 素 不 能 导 致临 床 改 善 应 重 复 诊 断 性 腹 穿。如 果 腹 水 P M N 白 细 胞 计 数 较低 且 培 养 阴 性，给 予 再 一 个 疗 程 抗 生 素。如 果 腹 水 P M N 白细 胞 计 数 较 高 而 培
17、 养 得 到 新 的 微 生 物，则 选 用 另 一 种 不 同 的抗 生 素。或 者，如 果 重 复 培 养 出 的 是 同 一 个 微 生 物，应 该 怀疑 是 继 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎。I I.1 2 S B P 的 药 物 预 防腹 水 总 蛋 白 水 平 低 于 1 0 g/L 或 有 消 化 道 出 血 或 S B P 史者，是 发 生 S B P 的 高 危 人 群，可 考 虑 长 期 预 防 性 口 服 诺 氟 沙星、环 丙 沙 星 或 增 效 复 方 磺 胺。应 说 明 可 能 出 现 对 某 种 抗 生素 呈 耐 药 的 细 菌 导 致 的 感 染。I I I 病
18、 历 书 写 要 点I I I.1 常 见 病 因主 要 分 析 肝 硬 化 的 病 因，包 括 病 毒 性 肝 炎、慢 性 酒 精 中毒、胆 汁 淤 积、药 物 或 毒 物、肝 脏 血 液 循 环 障 碍、遗 传 和 代谢 性 疾 病、免 疫 紊 乱、血 吸 虫 病 等。I I I.2 症 状 特 点除 肝 硬 化 的 门 脉 高 压 和 肝 功 能 障 碍 症 状 外，重 点 描 述 有无 并 发 症 的 临 床 表 现，包 括 消 化 道 出 血、S B P、原 发 性 肝 癌、肝 肾 综 合 征、肝 肺 综 合 征、肝 性 脑 病、门 静 脉 血 栓 形 成 等。注 意 腹 水 的 发
19、 生 情 况、治 疗 经 过、对 药 物 的 反 应。I I I.3 体 征 特 点除 肝 硬 化 的 门 脉 高 压 和 肝 功 能 障 碍 体 征 外，还 应 注 意 移动 性 浊 音(1 5 0 0 m l 游 离 液 体)的 程 度 和 腹 围。I I I.4 拟 诊 讨 论 策 略包 括 肝 硬 化 的 病 因 讨 论、C h i l d-P u g h 分 级 讨 论、并 发 症的 讨 论 及 腹 水 的 性 质 讨 论。I V 肝 硬 化 腹 水 的 外 科 治 疗I V.1 肝 移 植难 治 性 腹 水 的 半 年 生 存 期 仅 5 0%，应 尽 早 选 择 肝 移 植，5
20、年 生 存 率 可 达 7 0%。I V.2 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流(T r a n s j u g u l a r i n t r a h e p a t i cp o r t o s y s t e m i c s t e n t-s h u n t s,T I P S)类 似 于 侧 侧 门 体 分 流 术的 门 静 脉 高 压 减 压 术，治 疗 后 生 存 期 能 达 1 2 月 者 多 为 年 龄 小于 6 0 岁，治 疗 前 无 黄 疸，对 T I P S 治 疗 后 3 个 月 内 腹 水 完 全 缓解，仅 需 小 量 利
21、尿 剂 维 持。禁 忌 症 有 右 心 功 能 衰 竭、与 分 流术 后 相 关 的 心 功 能 不 全、肺 动 脉 高 压，原 有 慢 性 肾 脏 病 以 及明 显 肝 细 胞 性 黄 疸。I V.3 腹 腔-静 脉 分 流 术腹 膜-静 脉 分 流 术(p e r i t o n e o v e n o u s s h u n t,P V S)的 远期 疗 效 较 差，可 伴 有 严 重 的 并 发 症，包 括 腹 膜 纤 维 化，而 且与 标 准 治 疗 相 比 较 没 有 生 存 优 势。仅 用 于 对 利 尿 剂 呈 抗 性 而又 不 能 进 行 肝 移 植 和 系 列 大 容 量
22、穿 刺 术（多 个 手 术 疤 痕）者。十二 肝 肾 综 合 征 接 诊 处 理 指 南I 常 用 知 识I.1 肝 肾 综 合 征肝 肾 综 合 征(h e p a t o r e n a l s y n d r o m e,H R S)是 在 血 流 动力 学 异 常 的 基 础 上，多 种 血 管 活 性 物 质 和 内 毒 素 血 症 参 与 引起 的 肾 动 脉 显 著 收 缩 和 肾 小 球 滤 过 率 骤 然 降 低，出 现 肾 功 能衰 竭 但 肾 脏 组 织 学 检 查 无 显 著 的 器 质 性 病 变。预 后 极 差，未行 肝 移 植 者 3 个 月 病 死 率 8 0%
23、以 上。I.2 国 际 腹 水 研 究 会 诊 断 标 准I.2.1 主 要 标 准无 休 克、持 续 细 菌 感 染、体 液 丢 失 和 使 用 肾 毒 性 药 物 的情 况 下，血 清 肌 酐 大 于 1 3 2.6 m o l/L，内 源 性 肌 酐 清 除 率 小于 4 0 m L/m i n；在 停 用 利 尿 剂 和 用 1.5 L 血 浆 扩 容 后，上 述 指标 无 稳 定 持 续 的 好 转。蛋 白 尿 小 于 0.5 g/d，B 超 未 发 现 梗 阻性 泌 尿 系 疾 病 或 肾 实 质 疾 病。确 诊 需 具 备 全 部 标 准。I.2.2 附 加 标 准尿 量 5 0
24、 0 m l/d；尿 钠 血 浆 渗透 压；尿 红 细 胞 5 0/高 倍 视 野；血 钠 1 3 0 m m o l/L。非 确诊 必 需。I.3 国 际 腹 水 研 究 会 鉴 别 诊 断 意 见项 目肾 前 性 氮质 血 症急 性 肾 小管 坏 死肝 肾 综 合征原 发 性 肾病尿 钠(m m o l/L)3 0 3 0肌 酐 尿/血浆 比 3 0:1 3 0:1 2 0:1蛋 白 尿/尿 沉 淀 正 常 管 型、碎 片 不 明 显 多 变超 声 阻 抗指 数增 高 增 高 增 高增 高，肾 体积 小病 史 和 病程血 容 量 减少血 容 量 减少 和/或 肾毒 性 物 质、进 展 性
25、肝病 常 伴 大量 腹 水长 期 肾 功能 不 良败 血 症容 量 扩 张治 疗肾 功 能 恢复 I.4 H R S 的 可 能 成 因门 脉 高 压 引 起 外 周 动 脉(主 要 是 内 脏 血 管)扩 张，外 周 阻力 降 低；血 浆 钠 与 渗 透 压 下 降，细 胞 外 水 分 向 细 胞 内 及 浆 膜腔 转 移；血 容 量 下 降，肾 素-血 管 紧 张 素-醛 固 酮 系 统 激 活，肾 动 脉 代 偿 性 收 缩。肾 内 存 在 动 静 脉 短 路，血 流 分 布 异 常，肾 灌 注 量 进 一 步 减 少。I.5 临 床 分 型I 型：肾 功 能 迅 速 进 行 性 恶 化
26、，在 2 周 内 血 清 肌 酐 水 平 增高 2 倍，超 过 2 2 l m o l/L 或 内 源 性 肌 酐 清 除 率 小 于2 0 m L/m i n。I I 型：肾 功 能 不 全 进 展 并 不 十 分 迅 速，血 清 肌 酐 大 于1 3 3 m o l/L，内 源 性 肌 酐 清 除 率 小 于 4 0 m L/m i n，病 人 常 伴有 利 尿 剂 抵 抗 性 腹 水。I I 医 嘱 处 理I I.1 一 般 检 查注 意 血 钾、血 气 分 析、凝 血 功 能 检 查。自 动 生 化 仪 在 血清 胆 红 素 很 高 时 可 能 掩 盖 血 清 肌 酐 的 升 高，勿
27、盲 目 认 为 肾 功改 善。I I.2 器 械 检 查I I.2.1 腹 部 超 声肝 脏 疾 病 的 定 性 诊 断。I I.2.2 胃 镜发 现 其 他 并 发 症，食 管 静 脉 曲 张、门 脉 高 压 性 胃 病。I I.2.3 其 他 影 像 学 检 查肝 胆 C T、M R I 及 腹 腔 镜 必 要 时 用 于 定 性 诊 断。I I.3 一 般 处 理尽 可 能 避 免 诱 因。对 有 过 自 发 性 腹 膜 炎 的 患 者 进 行 预 防性 抗 感 染 治 疗；在 大 量 腹 穿 放 液 的 患 者 使 用 低 盐 白 蛋 白 扩容；谨 慎 使 用 利 尿 剂；避 免 肾
28、毒 性 药 物(氨 基 甙 类、造 影 剂)；合 理 补 液。I I.4 临 床 监 护记 录 2 4 h 出 入 量。扩 容 者 应 监 测 中 心 静 脉 压。I I.5 改 善 肝 功 能加 强 支 持 疗 法，促 肝 细 胞 再 生，增 强 肝 脏 的 解 毒 和 降 解功 能。I I.6 调 节 水 电 解 质 平 衡与 肾 前 性 氮 质 血 症 难 以 鉴 别 时 应 及 时 扩 容，如 尿 量 未 增加 而 扩 张 容 量 负 荷 可 能 引 起 肺 水 肿，加 重 稀 释 性 低 钠 血 症。可 在 中 心 静 脉 压(C V P)监 测 下 于 3 0-6 0 m i n
29、内 补 液5 0 0-1 0 0 0 m l，若 尿 量 达 3 0 m l/h 以 上 或 超 过 补 液 前 2 小 时 尿量，可 继 续 补 液。H R S 与 血 浆 钠 及 渗 透 压 下 降 有 关，应 用 高渗 氯 化 钠 或 不 限 钠 可 能 有 效，有 争 议。I I.7 血 管 活 性 药 物I I.7.1 肾 血 管 扩 张 剂多 巴 胺：小 于 5 u g k g-1 m i n-1；前 列 腺 素 类：；内 皮 素A-受 体 拮 抗 剂 B Q-1 2 3、抗 氧 化 剂 N-乙 酰 半 胱 氨 酸 可 能 有效。I I.7.2 血 管 收 缩 剂抗 利 尿 类 药
30、 物：鸟 氨 酸 加 压 素(o m i p r e s s i n)，特 利 加 压素；-肾 上 腺 素 兴 奋 剂(m i d o d r i n e,米 多 君)与 奥 曲 肽 联 合治 疗I I.8 透 析分 子 吸 附 再 循 环 系 统(m o l e c u l a r a b s o r b e n tr e c i r c u l a t i n g s y s t e m,M A R S)采 用 包 含 白 蛋 白 的 透 析 液，可作 为 暂 时 性 支 持 治 疗。对 长 期 严 重 低 钠 血 症 应 避 免 快 速 纠 正血 钠 水 平 以 防 桥 脑 和 桥 脑
31、外 髓 鞘 破 坏。肝 病 患 者 对 乳 酸 的 代谢 能 力 受 损，血 滤 时 应 使 用 重 碳 酸 盐 溶 液。有 新 近 出 血 者 抗凝 策 略 可 改 为 低 分 子 量 肝 素、使 用 鱼 精 蛋 白 硫 酸 盐 或 前 列 环素。I I I 病 历 书 写 要 点I I I.1 本 病 特 点可 发 生 于 有 效 血 容 量 减 少，包 括 腹 穿 放 液、剧 烈 利 尿、消 化 道 出 血 之 后，但 多 数 无 明 显 诱 因。常 见 于 中 重 度 腹 水 患者，与 黄 疸 无 关，几 乎 伴 有 不 同 程 度 的 肝 性 脑 病。临 床 表 现进 行 性 少 尿
32、 或 无 尿、氮 质 血 症、低 血 钠 和 低 尿 钠。I I I.2 体 征 特 点所 有 的 H R S 病 人 都 有 腹 水，通 常 是 张 力 性 的，慢 性 肝 病的 其 他 特 点 如 临 床 上 的 皮 肤 红 斑(蜘 蛛 痣)和 门 脉 高 压 也 常 出现，肝 性 脑 病 也 是 常 见 的 特 点，黄 疸 的 程 度 变 化 很 大。I I I.3 拟 诊 讨 论 策 略H E S 为 排 除 性 的 诊 断，必 须 在 严 重 肝 病 的 基 础 上 发 生，正 确 诊 断 必 须 排 除：N S A I D s 类 或 氨 基 糖 甙 类 药 物 的 肾 损 害：可
33、 诱 发 急 性 肾 小 管 坏 死，尿 微 球 蛋 白 常 阳 性；肾 前 性 氮 质血 症：常 见 于 急 性 上 消 化 道 出 血、剧 烈 利 尿、大 量 放 腹 水 等导 致 血 容 量 不 足；肝 病 合 并 肾 小 管 肾 病；如 H B V、H C V 相 关的 膜 性 或 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎、I g A 肾 病 等。排 除 假 性 肝 肾 综 合 征，即 同 时 累 及 肝 脏 和 肾 脏 的 其 他 疾患，如 毒 素 性(四 环 素、对 乙 酰 氨 基 酚、磺 胺 类 药 和 N S A I D s)、肿 瘤 性、遗 传 性(多 囊 肝 多 囊 肾)、结 缔
34、 组 织 病(S L E、结 节 性多 动 脉 炎)、血 流 动 力 学 性(心 衰)和 感 染 性(脓 毒 症、螺 旋 体 感染、病 毒 性 感 染、病 毒 性 肝 炎 和 黄 热 病)等 疾 病。肌 红 蛋 白 尿 性 急 性 肾 功 能 衰 竭 也 与 低 尿 钠 相 关，应 鉴别。I V 外 科 治 疗 及 其 他 治 疗I V.1 肝 移 植唯 一 确 切 有 效 的 治 疗 方 法。术 前 应 该 积 极 改 善 凝 血 功能、营 养 状 况 和 控 制 感 染，通 过 T I P S 术、血 管 活 性 药 物 和 透析 等 多 种 手 段 积 极 改 善 病 人 的 肾 功 能
35、。I V.2 经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流(T r a n s j u g u l a r i n t r a h e p a t i cp o r t o s y s t e m i c s t e n t-s h u n t s,T I P S)是 类 似 于 侧 侧 门 体 分 流术 的 门 静 脉 高 压 减 压 术，用 于 不 适 合 肝 移 植 的 高 危 患 者。3个 月 存 活 率 7 5%，6 个 月 和 1 年 存 活 率 分 别 为 6 8%和 5 6%。禁忌 症 有 右 心 功 能 衰 竭、与 分 流 术 后 相 关 的
36、心 功 能 不 全、肺 动脉 高 压，原 有 慢 性 肾 脏 病 以 及 明 显 肝 细 胞 性 黄 疸。I V.3 浸 浴 治 疗浸 浴 治 疗(h e a d-o u t w a t e r i m m e r s i o n s)指 每 天 头 部 以下 浸 水 治 疗 2 小 时，连 续 7 天，可 显 著 增 加 有 效 血 容 量，改 善肾 血 流 灌 注 及 肾 功 能。I V.4 腰 交 感 神 经 节 封 闭腰 交 感 神 经 封 闭 阻 滞 肾 血 管 交 感 神 经 支 配。V 参 考 文 献管 向 东,吴 泽 宇.肝 肾 综 合 征.中 国 实 用 外 科 杂 志,2
37、0 0 2:2 2(2):7 2-4.潘 国 宗 主 译.T a y l o r M B.主 编.胃 肠 急 症 学.第 1 版.北 京.中 国 协 和 医 科 大 学 出 版 社.2 0 0 0.E p s t e i n M.T h e h e p a t o r e n a l s y n d r o m e:e m e r g i n gp e r s p e c t i v e o f p a t h o p h y s i o l o g y a n d t h e r a p y.J A m S o cN e p h r o l.1 9 9 4,4:1 7 3 5-5十三 胃 食
38、 管 反 流 病 接 诊 处 理 指 南V I 常 用 知 识V I.1 诊 断 术 语胃 内 容 物（包 括 十 二 指 肠 液）反 流 入 食 管 产 生 症 状 或 并发 症 时，称 为 胃 食 管 反 流 病(g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e,G E R D)。酸（碱）反 流 导 致 的 食 管 粘 膜 破 损 称 为 反流 性 食 管 炎(r e f l u x e s o p h a g i t i s,R E)。消 化 内 镜 检 查 是 R E 的主 要 诊 断 方 法。广 义 的 G E R D
39、包 括 食 管 粘 膜 有 破 损 或 无 破 损，因 此，可 分 为 内 镜 阳 性 G E R D 和 内 镜 阴 性 G E R D。内 镜 检 查 发现 食 管 粘 膜 有 破 损 者 为 R E。V I.2 诊 断 标 准有 典 型 的 G E R D 症 状，如 明 显 烧 心、反 酸、胸 骨 后 灼 痛等，无 报 警 症 状 者 需 具 备 下 列 R E 的 证 据。V I.2.1 R E 的 内 镜 诊 断 与 分 级分 级 内 镜 下 表 现 积 分0 正 常（可 有 组 织 学 改 变）0呈 点 状 或 条 状 发 红、糜 烂，无 融 合 现象1有 条 状 发 红、糜 烂
40、，并 有 融 合，但 非全 周 性2病 变 广 泛，发 红、糜 烂 融 合 呈 全 周 性，3或 溃 疡V I.2.2 R E 的 病 理 分 级病 变分 级轻 度 中 度 重 度鳞 状 上 皮 增 生 粘 膜 固 有 层 乳 头 延 伸 上 皮 细 胞 层 内 炎 症 细 胞浸 润 粘 膜 糜 烂 溃 疡 形 成 B a r r e t t 食 管 改 变/V I.2.3 基 本 病 理 改 变食 管 鳞 状 上 皮 增 生，包 括 基 底 细 胞 增 生 超 过 3 层 和 上 皮延 伸；粘 膜 固 有 层 乳 头 向 表 面 延 伸，达 上 皮 层 厚 度 的 2/3，浅 层 毛 细 血
41、 管 扩 张、充 血 和（或）出 血；上 皮 层 内 中 性 粒 细胞 和 淋 巴 细 胞 浸 润；粘 膜 糜 烂 或 溃 疡 形 成，炎 症 细 胞 浸 润，肉 芽 组 织 形 成 和（或）纤 维 化；齿 状 线 R E 可 有 鳞 状 上 皮 细 胞假 上 皮 瘤 性 增 生 或 纤 维 母 细 胞 和 血 管 内 皮 细 胞 增 生，伴 一 定程 度 的 细 胞 异 型 性，应 防 止 误 诊 为 癌 或 肉 瘤。V I.2.4 G E R D 及 R E 的 临 床 分 级以 食 管 粘 膜 的 内 镜 下 表 现 作 为 判 断 R E 级 别 的 依 据。内 镜下 食 管 粘 膜
42、0 级 为 正 常，级 为 轻 度 R E，级 为 中 度 R E，级 为 重 度 R E；其 中 0 级 为 轻 度 G E R D。V I.2.5 G E R D 的 动 力 诊 断 依 据根 据 2 4 h 食 管 p H 监 测 的 有 关 参 数 测 算 酸 反 流 计 分，1 5 分 为 阳 性。1 5 5 0 分 为 轻 度 G E R D，5 1 1 0 0 分 为 中 度G E R D，1 0 0 分 为 重 度 G E R D。碱 反 流 可 用 2 4 h 胆 汁 监 测 仪(B i l i t e c-2 0 0 0)测 定。V I.2.6 质 子 泵 抑 制 剂（P
43、P I）试 验使 用 奥 美 拉 唑（商 品 名：洛 赛 克）2 0 m g b i d，共 7 天，如 患 者 症 状 消 失 或 显 著 好 转，提 示 为 明 显 的 酸 相 关 性 疾 病，在 除 外 消 化 性 溃 疡 等 疾 病 后，应 考 虑 R E 的 诊 断。V I.3 B a r r e t t 食 管食 管 粘 膜 受 反 流 物 慢 性 刺 激，食 管 与 胃 交 界 处 的 齿 状 线2 c m 以 上 的 食 管 粘 膜 鳞 状 上 皮 被 化 生 的 柱 状 上 皮 所 代 替。在其 上 发 生 溃 疡 时 称 B a r r e t t 溃 疡。是 食 管 腺
44、癌 的 主 要 癌 前 病变。V I.4 H p 与 G E R DH P 与 G E R D 的 关 系 尚 不 肯 定。常 规 治 疗 疗 效 不 好 者 可 根除 H P。根 除 H P 与 多 数 G E R D 发 生 无 关，一 般 不 加 重 已 存 在的 G E R D。研 究 表 明，胃 窦 为 主 的 H P 相 关 性 胃 炎 病 人 胃 酸 分泌 增 加 或 无 变 化，但 胃 体 为 主 的 H P 相 关 性 胃 炎 胃 酸 分 泌 减少。根 除 H P 后 胃 酸 可 恢 复 正 常，胃 粘 膜 炎 症 消 退。胃 体 为 主的 H P 相 关 性 胃 炎 根 除
45、 H P 治 疗 后，发 生 G E R D 的 危 险 性 有 可能 会 增 加。H P 阳 性 的 G E R D 病 人 长 期 服 用 P P I 可 能 会 诱 发 或加 重 胃 体 胃 粘 膜 萎 缩，从 而 可 能 增 加 胃 癌 发 生 的 危 险 性。因而 对 G E R D 患 者 可 予 根 除 H P 治 疗。V I.5 疗 效 标 准按 内 镜 复 查 的 积 分 判 断 疗 效，内 镜 积 分 为 0 分 者 为 痊 愈；内 镜 积 分 减 少 2 分 者 为 显 效；积 分 减 少 1 分 者 为 有 效；积 分 无变 化 或 增 加 1 分 以 上 者 为 无
46、效。V I I 医 嘱 处 理V I I.1 器 械 检 查V I I.1.1 胃 镜重 要 诊 断 手 段。V I I.1.2 其 他 检 查X 线 吞 钡 可 以 发 现 是 否 合 并 食 管 裂 孔 疝、贲 门 失 弛 缓 症及 食 管 肿 瘤；2 4 h 食 管 p H 监 测 可 了 解 胸 痛 与 酸 反 流 的 关 系，检 查 前 3 日 应 停 用 制 酸 剂 和 促 胃 肠 动 力 药；食 管 测 压 检 查 可了 解 L E S 功 能 状 态，但 特 异 性 差。V I I.2 一 般 处 理戒 烟 酒，低 脂、低 糖 饮 食，避 免 饱 食，睡 前 3 小 时 勿 进
47、食。避 免 诱 发 反 流 和 引 起 食 管 粘 膜 损 害 的 药 物，如 抗 胆 碱 能药、苯 二 氮 卓 类、N S A I D s、阿 片 类、三 环 类 等。改 变 生 活方 式 和 饮 食 习 惯 可 以 单 独 作 为 轻 症 患 者 的 治 疗 措 施。V I I.3 体 位 疗 法餐 后 保 持 直 立 位，避 免 持 重 物 或 弯 腰 拾 物，如 必 须 弯 腰 时 应先 曲 膝，保 持 躯 干 直 立，避 免 向 前 弯 而 引 起 的 反 流。睡 眠 时应 抬 高 床 头，上 身 抬 高 4 5 度，为 防 止 身 体 下 滑，床 尾 也 可抬 高 1 2-2 5
48、c m。V I I.4 药 物 治 疗P P I 口 服：如 奥 美 拉 唑 2 0 m g b i d，疗 程 8 周，维 持 量 每日 1 0 2 0 m g，至 少 6 个 月；H 2 受 体 阻 制 剂（H 2 R A）：如西 米 替 丁、雷 尼 替 丁、法 莫 替 丁 等；促 动 力 药：西 沙 必 利 1 0 m gt i d 或 q d，并 维 持 治 疗。根 据 临 床 分 级，轻 度 G E R D 及 R E 可 单 独 选 用 P P I、促 动 力药 或 H 2 R A；中 度 G E R D 及 R E 宜 采 用 P P I 或 H 2 R A 和 促 动 力 药联
49、 用；重 度 G E R D 及 R E 宜 加 大 P P I 口 服 剂 量，或 P P I 与 促 动 力药 联 用。V I I I 病 历 书 写 要 点V I I I.1 临 床 表 现 特 点反 流 症 状：反 酸、反 食、嗳 气，餐 后、特 别 是 饱 餐 后、平 卧 或 躯 体 前 屈 时 易 出 现，口 腔 有 酸 苦 味，反 酸 伴 烧 心 为 典型 症 状；反 流 物 刺 激 食 管 症 状：烧 心 可 似 心 绞 痛。吞 咽 痛 或吞 咽 困 难 非 进 行 性 加 重，食 管 动 力 异 常 时 进 流 质 食 物 也 会 出现；食 管 外 表 现：咳 嗽、哮 喘，无
50、 季 节 性，常 有 阵 发 性，夜间 咳 嗽 及 气 喘。咽 喉 炎。吸 入 性 肺 炎；并 发 症：上 消 化 道 出血、食 管 狭 窄 及 B a r r e t t 食 管。V I I I.2 拟 诊 讨 论 策 略与 心 绞 痛、哮 喘 及 咽 喉 炎 等 鉴 别；对 有 无 报 警 症 状 进 行分 析。I X 长 期 维 持 与 外 科 治 疗I X.1 长 期 维 持G E R D 慢 性 且 易 复 发，不 维 持 治 疗 1 年 复 发 率 可 高 达9 6%。可 采 用 前 述 治 疗 药 物 半 量 维 持、间 断 服 药、周 末 服 药或 症 状 自 我 控 制 疗