麻醉科药品自查表实用文档.doc

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1、年月浙江医院科药品管理自查表项目检查要求检查方法检查情况各类药品管理1.易混淆药品1、 易混淆药品包括包装相似、听似、看似药品、一品多规药品、多剂型药品等。2、 药品应根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品应分区摆放，分柜陈列。3、 药名标签放置与陈列药品一一对应，字迹清晰。4、 同一类的易混淆药品要分开放置，避免同排、相邻放置。5、 易混淆药品的标签旁有相应的全院统一警示标识。6、 在使用易混淆药品时，应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。1、 查看科室药品是否根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品应分区摆放，分柜陈列。药名标签放置是否陈列药品一一对应，字迹清

2、晰。2、 同一类的易混淆药品是否分开放置，避免同排、相邻放置。易混淆药品有无警示标识。3、 观察或询问医护人员在使用易混淆药品时，有无仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，是否在确认无误后方可给患者使用。2.高危药品1、 高危药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害死亡的药品。包括高浓度电解质制剂等。2、 高危药品必须专层存放，有明显的高危药品标识。3、 根据药品特性和临床使用情况制定我院高危药品目录，并定期修订。4、 对高危药品实行分级管理，将其分为A 级、B级、C级。5、 高危药品的管理实行专人管理，专管人员负责高危药品的养护、清点。6、 高危药品必须实

3、行效期管理，做到“先进先出”、“近效期先用”， 确保药品质量。 7、 高危药品的使用必须严格遵循药品使用说明书，有确切适应症， 谨慎使用，密切观察其不良反应。使用时双人复核，并做到“三查七对”，确保准确无误，做到每日盘存。8、 麻黄碱按照易制毒化学药品严格管理。1、 查看科室高危药品的放置是否正确，是否分级管理，是否有明显标识。2、 查看本院是否有高危药品目录。3、 是否有专人管理，并考察其对高危药品的工作记录。4、 观察科室成员其对高危药品的使用是否严格掌握其适应症，使用时是否遵守双人复核和“三查七对”。3.特殊药品1、麻醉科特殊药品包括麻醉药品和精神药品。2、执业医师、药师经培训和考核获得

4、麻醉药品、第一类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂麻醉药品、第一类精神药品处方。3、需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂处方每张不得超过3日常用量；控缓释制剂不得超过15日常用量，其他剂型处方不得超过7日常用量。4、非长期应用患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。5、住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具不超过1 日常用量。6、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量且仅限在医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，且

5、仅限在医院内使用。7、第二类精神药品处方不得超过7日常用量，特殊情况由医生注明理由，可适当延长。8、开具处方当日有效，特殊情况需延长由处方医师签字注明，最长不得超过72小时。 9、麻醉药品、精神药品处方所列项目填写要完整、清晰，不得空项和涂改。1、 查看科室有麻醉药品和第一精神药品处方权的医师所开具的处方，是否按照要求填写剂量，用量，填写项目是否完整，有无随意涂改。2、 对有处方权的医师定期考核麻醉药品，精神药品知识。4备用药品1、 备用药品应指定专人管理，按照有效期的先后顺序排放，使用后应及时请领补充，保持数量与基数一致。2、 领取的备用药品存放之前需进行登记。麻醉药品和第一类精神药品需建立

6、专用进出账册进行逐笔登记，内容包括：日期、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、领药人、复核人。其它药品需登记药品名称、剂型、规格、数量、批号、有效期。3、 备用药品应根据有关规定分类分批存放，防止混淆，贮存条件符合要求。4、 麻醉药品和第一类精神药品需放入保险柜，即用即锁，班班交接并做好记录。5、 各手术间周转药品车的药品由专人负责，实行基数管理。麻醉医生在领取药品时需进行登记，麻醉医生将每日使用完的麻醉药品和第一类精神药品的空安瓿和专用处方交至专人负责统计、分类，按品规进行批号、数量的登记，定期交药房处理。6、 麻醉药品和第一类精神药品应按品规进行每日消耗专册登记，登记

7、内容包括日期、患者姓名和用药数量，专册保存三年。7、 建立备用药品专项检查制度，定期清点、检查、防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等质量问题，应停止使用，放臵不合格药品区，并报药剂科统一处理，做好记录。1、 查看科室备用药品的排放是否按先后顺序，是否分批存放。麻醉药品和第一类精神药品是否放入专门的保险柜。2、 查看领药的登记本和用药的登记本，是否按照要求填写。3、 有无定期对备用药品进行检查，对不合格药品及时处理。药品储存1、药品应按储藏温、湿度要求，分别储存于阴凉库或常温库、冷藏库内。1）阴凉库：温度不高于20。2）常温库：温度保持在030。3）冷库：温度保持在210。4）相

8、对湿度：各库房相对湿度保持在45%75%之间。2、 药品应依据药品性质，按分库、分类存放的原则进行储存保管。药品与非药品分库，内服药与外用药应分库或分区存放。品种与外包装容易混淆的品种应分区或隔垛存放。易串味的药品、中药材、中药饮片、化学原料药以及性质相互影响的药品应分库存放；危险品应与其他药品分库存放。药品中的危险药品应存放于危险品专库。处方药与非处方药分开存放。不合格品应存放在不合格品专区内，按合格药品管理规定进行管理。退货药品应存放在退货区内，经质量验收并确认合格品后再移入合格品区；经质量验收为不合格的入不合格品区。3、保持药品储存库房、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火

9、、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。4、在库药品均实行色标管理，其中：1、黄色：待验药品库（区）、退货药品库（区）。 2、绿色：合格药品库（区）、零货称取库（区）、待发药品库（区）。3、红色：不合格药品库（区）。1、 查看药品的存储环境，是否干净，整洁。2、 抽查部分药品的存储环境是否达到相应的温度和湿度。3、 查看药品是否分区管理。效期管理1、为保证药品的有效和安全性，效期药品必须严格遵守其特定的储藏条件，并保证在规定的期限内使用。在有效期内因质量问题，或超过有效期的药品，均应停止使用。2、编制效期药品计划，应依据临床需要而定，宜分次购人，防止积压，用量较少或效期特短者，储存量不得超过三个月。

10、3、责任人对药品有效期进行检查，对检查结果进行汇总。药品有效期在6月以上的，继续使用；药品有效期在4-6个月之间，提出预警、并进行登记；药品有效期在3月及以内，重点预警、并进行登记，主动与临床科室沟通，督促尽快使用，并定期进行用量监控；效期在1个月及以内与药库联系退库处理，并进行退药登记。1、 随机抽查科室药品效期，并检查药品效期记录本，是否一致。2、 定期对剩余药品效期进行检查，并及时处理。用药流程麻醉药品、第一类精神药品用药应按照各项流程进行。1、 购用印签卡：符合条件的医疗机构提出申请，市级卫生行政部门40天内作出是否批准的决定，对经审核合格的医疗机构发放印签卡。印签卡有效期三年，满有效

11、期前三月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。2、 药品采购：库管人员制定申购单，申购单经采购人员、药剂科负责人、医疗机构负责人审核签字并盖章，加盖医疗机构公章，凭印签卡，向省、市定点批发企业购买麻醉药品、第一类精神药品。省、市定点批发企业将麻醉药品、第一类精神药品送到药库，采购人员、库管人员不得自行提货。付款采取银行转帐，严禁现金采购。3、 验收；库管人员货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装。入库验收专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员双人签字。专用帐册保存自药品有效期期满起不少于5

12、年.4、 领发：药房专职负责人持麻醉药品、第一类精神药品处方和空安瓿（废贴），到药库领取不超过固定基数的麻醉药品、第一类精神药品，处方及空安瓿（废贴）由药库统一保管。麻醉药品、第一类精神药品出库双人复核，发药人、复核人双人签字。对出库的麻醉药品、第一类精神药品逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。5、 开具处方：门（急）诊癌痛患者及中重度慢性疼痛患者首诊患者，签署知情同意书，由具麻醉药品、第一类精神药品处方权的首诊医师，开具专用病历，加盖“麻、精药专用印章”，患者或代办人持身份证区药房领药。复诊患者，门诊挂

13、号，持专用加盖“麻、精药专用印章”的病历至相关科室，由具麻醉药品、第一类精神药品处方权医师开具处方，并至药房领药。6、 回收：患者或其家属携麻醉药品、第一类精神药品，无偿退回，调剂该药品的药房退库，药房专职管理人员接待，在患者不再使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品回收记录上登记，药房双人签名。并上交药品库房，由医疗机构管理部门指定的销毁部门销毁。7、 退库：病区专职管理人员携剩余的麻醉药品、第一类精神药品和退药单，退回调剂该药品的药房，药房专职管理人员接待，在病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品回收记录上登记，退回药品库房，做退库处理，药房与药品库房专职管理人员有退库记录，并签字。重新调拨使用。

14、8、 销毁：过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品及门诊患者退回的未使用的麻醉药品、第一类精神药品，退回药品库房，上交医疗机构管理部门指定的销毁部门，向所在地卫生行政部门提出销毁申请，审批同意、派人监销，专人销毁，有记录，销毁人、监销人签字。1. 查看医院及科室是否具备印签卡，是否仍在有效期之内。2. 查看医院药品采购是否符合流程。3. 查看医院验收和领发流程是否合理，相应的登记是否完善。4. 观察具有处方权的医师是否按照要求开具处方。5. 查看未使用的麻醉药品、第一类精神药品是否及时回收和退库，回收记录填写是否完整。6. 查看麻醉药品、第一类精神药品的销毁记录是否正确。“五专”1、专人管理(1

15、)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。 (2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 (3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 (4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准

16、，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。查看科室是否有专人负责麻醉药品和第一类精神药品的管理，入库时是否双人验收。验收是否登记。2、专柜加锁(1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 (2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。查看科室是否配备麻醉药品、第一类精神药品保险柜，是否双人开启。3、专用账册 (1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭

17、证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。(2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。(3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。 (4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。(5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、

18、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。查看科室的专用账册登记，是否按照要求填写，保存期限是否不少于2年。4、专用处方(1)、医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。培训结束后医院对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调剂资格。(2)、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、精神药品处方。(3)、

19、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。(4)、各药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 (5)、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限2年。1、 了解医院是否有麻醉药品和精神药品处方培训和考核制度。2、 查看具有处方权的医师是否按照要求填写处方。3、 处方的调配是否双人核对。4、 处方的保存期限是否正确。5、专册登记(1)、各药房对麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行专册登记，登记内容包括发药日期、

20、患者姓名、用药数量、药品批号、处方编号等。(2)、专册登记保存期限为3年。 (3)、药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品为周计划量，建立账册或账卡。每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。1、 查看药房的麻醉药品、精神药品处方专册登记本，登记内容是否全面。2、查看科室及药房是否每天结算麻醉药品、精神药品，是否有相应的交接班制度和交接班记录。 检查者签名： 检查时间：麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质

21、量管理与持续改进（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度1（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理153、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进

22、行抽查考核1次（1）缺麻醉医师资质管理评价制度1（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织1（3）缺麻醉医师资质管理评价记录1（4）缺住院医师规范化培训记录1（5）抽查不合格，每人次扣0.5分184、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容2（2）员工对质量管理要求不熟悉1（3）未开展新技术新业务工作培训1（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程2（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目1（6）无

23、科室工作统计资料1二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范3（2）未落实诊疗常规和操作规范3（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录132、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范1（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施273、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备（1）缺麻醉设备操作规程1（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分2（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空

24、气调节系统使用保养记录2（4）手术药品器材储备不足284、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案2（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序2（3）每项制度落实不到位扣1分3（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录1三、医疗安全（40）101、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，

25、并登记、讨论（1）员工对条例内容不了解1（2）缺科室组织学习条例计划及记录1（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序1（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”2（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（6）未建立医疗差错及事故登记本1（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分2（8）未登记、讨论发生的差错事故182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程3（2）缺

26、麻醉医师分级管理制度2（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程1（4）未落实麻醉医师分级管理制度1（5）改变麻醉方案未按规定进行143、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分244、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（1）缺“危重患者管理制度”2（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分225、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（1）缺“新技术新

27、业务准入管理制度”1（2）缺“新开展有创操作报批制度”1（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分246、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话（1）对告知内容不了解1（2）未落实告知程序1（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分287、处理危

28、急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位（1）缺科室处理急危重症患者应急预案2（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止2（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章1（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理1（5）缺“人员紧急替代制度”或替代人员2四、医疗核心制度（15）31、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实（1）重要制度不

29、健全，每缺一项扣0.5分1（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分1（3）工作人员对科室重要制度内容不了解162、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（1）未进行手术前麻醉查房1（2）未签订手术麻醉同

30、意书1（3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案1（4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认1（5）缺术前麻醉访视记录1（6）未执行术前查对制度123、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度（1）术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行检测0.5（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录0.5（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字0.5（4）未落实查对制度0.544、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规

31、定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录（1）缺苏醒判断标准1（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态1（3）未按规定时限查看患者0.5（4）未向责任护士交待术后注意事项0.5（5）缺术后随访记录1麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度1（3）

32、科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理153、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次（1）缺麻醉医师资质管理评价制度1（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织1（3）缺麻醉医师资质管理评价记录1（4）缺住院医师规范化培训

33、记录1（5）抽查不合格，每人次扣0.5分184、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容2（2）员工对质量管理要求不熟悉1（3）未开展新技术新业务工作培训1（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程2（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目1（6）无科室工作统计资料1二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范3（2）未

34、落实诊疗常规和操作规范3（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录132、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范1（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施273、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备（1）缺麻醉设备操作规程1（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分2（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录2（4）手术药品器材储备不足284、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整

35、改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案2（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序2（3）每项制度落实不到位扣1分3（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录1三、医疗安全（40）101、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论（1）员工对条例内容不了解1（2）缺科室组织学习条例计划及记录1（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序1（4）未制定“医疗差

36、错及事故报告处理制度”2（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（6）未建立医疗差错及事故登记本1（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分2（8）未登记、讨论发生的差错事故182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程3（2）缺麻醉医师分级管理制度2（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程1（4）未落实麻醉医师分级管理制度1（5）改变麻醉方案未按规定进行143、对医疗活动中

37、发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分244、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（1）缺“危重患者管理制度”2（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分225、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（1）缺“新技术新业务准入管理制度”1（2）缺“新开展有创操作报批制度”1（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分246、履行各项告知程序，充分尊

38、重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话（1）对告知内容不了解1（2）未落实告知程序1（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分287、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系

39、通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位（1）缺科室处理急危重症患者应急预案2（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止2（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章1（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理1（5）缺“人员紧急替代制度”或替代人员2四、医疗核心制度（15）31、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实（1）重要制度不健全，每缺一项扣0.5分1（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分1（3）工作人员对科室重要制度内容不了解162、术前麻醉查房：接到手术通知单

40、后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（1）未进行手术前麻醉查房1（2）未签订手术麻醉同意书1（3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案1（4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认1（5）缺术前麻醉访视记录1（6）未执行术前查对制度123

41、、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度（1）术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行检测0.5（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录0.5（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字0.5（4）未落实查对制度0.544、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录（1）缺苏醒判断标准1（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态1

42、（3）未按规定时限查看患者0.5（4）未向责任护士交待术后注意事项0.5（5）缺术后随访记录1麻醉科质量与安全管理指标统计分析表（月份）序号指标内容同期比变化趋势1科室运行（一）（1）总收入：_元；去年同期收入：_元。（2）科室支出：_元；去年同期支出：_元。（3）药占比：_；科室考核线：_。2科室运行（二）（1）全身麻醉例数：_；去年同期麻醉例数：_。（2）神经阻滞麻醉例数：_；去年同期神经阻滞麻醉例数：_。（3）硬膜外局部麻醉例数：_；去年同期硬膜外局部麻醉例数：_。（4） 麻醉医师去门诊实施无痛胃镜麻醉例数：_；去年同期例数：_。（5） 麻醉医师去门诊实施无痛人流麻醉例数：_；去年同期例

43、数：_。（6）由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：_；去年同期例数：_。（7）进入麻醉复苏室例数：_；去年同期例数：_。（8）离开麻醉复苏室时Steward评分4分的例数：_。3医疗质量与安全（一）（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数：_；去年同期例数：_。（2）麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数：_；去年同期例数：_。（3）全麻结束时使用催醒药物例数：_；去年同期例数：_。（4）麻醉中因为误咽误吸引发呼吸道梗阻例数：_；去年同期例数：_。（5）麻醉意外死亡例数：_；去年同期例数：_。（6）其他非预期的相关事件例数：_；去年同期例数：_。（7）手术安全核查率：_% 目标值：100%。（8）麻醉死亡率_% 目标值:0.02%。（9）麻醉术前、术后访视率：_% 目标值：100%。4医疗质量与安全（二）（1）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（2）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（3）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（4）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（5）ASA