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1、基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理核查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2021年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（）序号问题回答1基础
2、资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）联系上（失访，结束问卷）未联系上， 错号/不存在（失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病无高血压（认为不真实，结束问卷）不知道（失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫
3、生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2021 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2021 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有随访，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因
4、：）不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到3.3）存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血压值：mmHg3.42021 年最后一次随访记录的血压值：mmHg3.5访谈基础情况：不失访失访失访， 错号/ 不存在3.6真实性核查： 真实不真实3.7高血压患者血压控制情况：达标不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2021 年最后一次随访血压控制
5、情况：达标不达标考核人（签字）：考核时间：年月日高血压患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的高血压患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2.根据 2021年档案记录，核查其档案填写是否符合 2021 年国家规范要求。3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4性别：男女1.5联系方式：1.6患病情况：高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.12021 年健康体检记录
6、：（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有有，未测量血压有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2021 年没有体检2.2按照建档时间，2021 年记录中随访次数：达到 2021 年版国家规范要求频次没有达到 2021 年版国家规范要求频次（视为不合格）2.32021 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2 项及以上，或血压值未填为不合格）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42021 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： 是否（视为不合格）
7、2.5是否合格？合格不合格考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2021年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号
8、：1.2姓名：1.3性别：男女1.4联系方式：1.5居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）未联系上， 错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血糖高到多少？还有其他的疾病吗？）糖尿病糖尿病和高血压糖尿病和其他疾病其他疾病不知道（结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过
9、吗？（EG：2021 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2021 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有随访，其他原因：记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：）不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？
10、（可多选）报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到3.3）存在不相符的情况（有1 项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况：空腹血糖随机血糖3.4现场测量血糖值：mmol/L3.52021 年最后一次随访记录的血糖值：mmol/L3.6访谈基础情况不失访失访失访， 错号/ 不存在3.7真实性核查： 真实不真实3.8糖尿病患者血糖控制情况：达标不达标3.9真实档案中，按照档案记录，20
11、21 年最后一次随访血糖控制情况：达标不达标考核人（签字）：考核时间：年月日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2. 根据 2021年档案记录，核查其档案填写是否符合 2021 年国家规范要求。3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4性别：男女1.5联系方式：1.6患病情况：糖尿病糖尿病和高血压糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理档案
12、规范性2.12021 年健康体检记录：（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有有，未测量血压有，未测量空腹血糖有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测2021 年没有体检2.2按照建档时间，2021 年记录中随访次数：达到2021 年版国家规范要求频次没有达到2021 年版国家规范要求频次（视为不合格）2.32021 年最后1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）随访日期症状血压空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42021 年
13、随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： 是否（视为不合格）2.5是否合格： 合格不合格考核人（签字）：考核时间：年月日基本公共卫生服务健康体检表体检日期年 月 日责任医生特殊人群分类1、65岁以上老年人 2、高血压 3、糖尿病 4、重型精神病 5、其他_基本情况姓名性别年龄家庭住址健康卡号联系 身份证号码症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一
14、般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数Kg/m2老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐(咸适中淡) 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 (支/每天)饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天(两/天)脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血
15、2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2
16、触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L或 _mg/dL心电图*1正常 2异常肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐mol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血 脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L现存主要健康问题1、 2、 3、 4、无 主要用
17、药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标） 6建议接种疫苗7其他镇卫生院体检结果粘贴单城乡居民健康档案管理服务项目存在的问题指导意见健康教育服务项目存在的问题指导意见06岁儿童健康管理服务项目存在的问题指导意见孕产妇健康管理服务项目存在的问题指导意见预防接种服务项目存在的问题指导意见老年人健康管理服务项目存在的问题指导意见高血压患者健康管理服务项目存在的问题指导意见2型糖尿病患者健康管理服务项目存在的问题指导意见严重精神障碍患者管理服务项目存在的问题指导意见传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目存在的问题指导意见卫生计生监督协管服务项目存在的问题指导意见中医药服务项目存在的问题指导意见肺结核结核患者管理服务项目存在的问题指导意见