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1、机动车驾驶员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期国籍身份证明名称号码申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号档案编号照片申 告 事 项邮 寄地 址联系 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻病 精 神 病 痴 呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上 肢左上肢下 肢左下肢右
2、下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 有 无申请方式本人申请 委托_代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码 申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用
3、规定（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动
4、车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。附件2机动车驾驶人身体条件证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称 号码申 请 / 已 具 有
5、 的准驾车型代号档案编号照片邮寄 地址联系 申 告 事 项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医 疗 机 构 填 写 事 项身高(cm)辨色力红 绿 色 盲有 无（医疗机构章）年 月 日视 力左眼是否矫正是 否右眼是 否听 力佩戴助听装置是 否左耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无右耳上 肢
6、左上肢下 肢左下肢 右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式本人申请 委托代理申请 委托代理人信息姓名身份证明名称号码 申请人签字： 医生签字： 代理人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按
7、照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第123号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡
8、汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。健康体检表姓名： 编号：-体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5
9、胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它/一般状况体 温脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：/抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体查体头颈部眼 科视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）色觉*：1正常 2
10、异常眼底*：1正常 2异常其它异常*： 耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 外耳：1正常 2异常（2）鼻结构*：1正常 2异常鼻窦*：1正常 2异常嗅觉*：1正常 2异常（3）咽*：1正常 2异常（4）其它*：1正常 2异常口腔科*唇： 1正常 2异常粘膜： 1正常 2异常牙齿： 1正常 2异常牙龈： 1正常 2异常其它： 1正常 2异常12胸腹部胸 部胸廓： 1正常 2异常 呼吸音：1正常 2异常 啰 音：1正常2干啰音 3湿啰音 4其它心 脏心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部视诊：听诊：肠鸣音： 其它：触诊：压痛：1无 2有 包块：1无 2
11、有 肝脏：1未触及 2触及 脾脏：1未触及 2触及 叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 其它皮肤、巩膜1正常 2异常淋巴结1未触及 2触及异常甲状腺*1正常 2异常乳 房*1正常 2异常 运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 四肢关节：1正常 2异常脊柱：1正常 2异常下肢水肿1无 2单侧（左 /右 ） 3双侧不对称 4双侧对称 肛门指诊1正常2 触痛3包块 4其它 前列腺：1 正常2异常妇 科*外阴1正常 2异常阴道1正常 2异常宫颈1正常 2异常子宫1正常 2异常附件1正常 2异常其 它辅助检查血 糖mmol/L（空腹 / 随机）血常规*RBC/
12、L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它： 尿常规*外观 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它： 粪常规*+隐血*粪常规： 虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性 肝功能*ALTU/L, ASTU/L, ALBg/L，TBILumol/L， DBILumol/L 肾功能*Scrumol/L, BUNmmol/L，UAumol/L, 血 脂* mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg*1阴性 2阳性 HBsAb*1阴性 2阳性 心电图*1正常 2异常(诊断 )胸部X线检查*13
13、1正常 2异常 B 超*肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其 它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显 2不明显 糖化血红蛋白高血压血生化 K+, Na+COPD症状咳 嗽0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml） 呼吸困难0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静
14、息状态下感气短 查体口唇紫绀 1无 2 有 颈 静 脉 1正常 2怒张 哮 鸣 音 0分：无哮鸣音 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其它6分钟步行距离 米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，FEV1 COPD患者生活质量SGRQ评分 生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它/吸 烟 史是
15、否吸烟1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸4从不吸 开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟支14饮 酒 史饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月主要饮酒品种1白酒（42度）2白酒（42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒时岁 以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（42度）2白酒（42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口腔卫生是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 主要负性生活事件1
16、丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活5失去亲人 9其他 /现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作5其它/心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它/血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它/消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他/呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他/肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎
17、5泌尿系统结石 6其它/眼部疾病1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它/神经系统1 无 2 有 其它疾病1234住院治疗情况住院史入/出院时间原 因*医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床时间原 因*医疗机构名称病案号/用药情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 药物1用法 每次 mg（片）每天 次药物2用法 每次 mg（片）每天 次药物3用法 每次 mg（片）每天 次药物4用法 每次 mg（片）每天 次药物5：胰岛素用法 吸氧*15平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种 2一次 3二次 4二次以上 肺炎球菌疫苗1从未接种 2
18、近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它健康教育处方危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。16填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，
19、未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被
20、检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判
21、断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”
22、项目中勾选相应侧选项。5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。17心电图检查请填写诊断结果。胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”、“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自
23、行车、做强体力工作等等。8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“吸烟量”等。10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好“完全按照医生建议”，一般“部分按照医生建议”，差“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。13.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。1815.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。