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1、市政工程竣工验收备案表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）编号：市政工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：日 期： 年 月 日对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明： 1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。 2、工程规模包括工程量规模（如DXXX管道XXXm、道路面积XXXm2）和工作量规模（如工程造价XXX万元）。 3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）等。 4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构等。 5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面
2、的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。 6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；（4）关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；（5）工程质量总体评价、自评分值及质量等级。 7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：（1）监理准入、现场监理组成及工作情况简介；（2）重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；（3）工程质量缺陷等问题的整改复查情况；（4）监理抽检（实物和材料）质量情况
3、统计及汇总；（5）对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；（6）其他需要说明的问题。 8、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下内容：（1）工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；（2）设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；（3）对工程总体质量是否达到设计目标的评价。 9、对没有提交的文件需要作出说明。 10、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。11、本表应使用不易褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。工 程 竣 工 验 收 备 案 表工程名称工程地址工程规模 万元工 程 类 别结构类型规
4、划许可证号施工许可证号监督注册号 单 位 名 称负责人联系 建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督部门本工程已按国务院建设工程质量管理条例第十六条和建设部房屋建设工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。 建设单位（公章）负责人 报送时间 年 月 日竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）监理单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）竣工验收备案文件清单内容
5、份数验证情况备注1、开工报告2、工程质量监督手续文件（报监注册书、监督计划书等）3、建设单位验收报告及其附件（1）施工许可证（2）施工图设计文件审查意见（3）施工单位的竣工报告（4）监理单位的工程质量评价报告（5）勘察、设计单位的质量认可报告（6）规划部门的许可文件（7）市政设施管理部门的认可文件（8）档案部门认可文件（9）验收组人员签署的同意工程验收的文件（10）竣工工程技术资料（管理资料、质保资料、评定资料）（11）有关市政基础设施的专项质量检测和使用功能试验资料4、施工单位签署的工程质量保修书5、其他文件上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫 （章）备案管理部门负责人经办人日期注：1、本
6、表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。 备案管理部门处理意见：（公章） 年 月 日工程竣工验收备案文件目录一、 备案附表1-8；二、 竣工验收会议纪要、验收专家组成员名单；三、 工程甩项报告（若有）；四、 工程保修书；五、 质量竣工验收监督记录；六、 建设工程竣工档案接收证明；七、 法律、行政法规规定应当由规划、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；八、 法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格
7、的证明文件。建设单位备案日期工程名称工程中标造价工程类别设计工艺开工日期竣工验收日期施工图审查意见设计使用年限勘察单位资质等级设计单位资质等级监理单位资质等级施工单位（总包）资质等级主要分包单位资质等级工程质量监督机构施工许可证号勘察单位意见法人代表： （公章） 年 月 日设计单位意见法人代表： （公章） 年 月 日施工单位意见法人代表： （公章） 年 月 日监理单位意见法人代表： （公章） 年 月 日建设单位意见法人代表： （公章） 年 月 日备案附表1市政基础设施工程初验报告工程名称：我们确认：一、已完成工程设计和合同约定的各项内容。二、建设行政主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部
8、整改完毕。三、技术资料完整，已送市质量监督站审查。四、已经通过初验，并整改完毕。五、施工单位 ，自评质量等级 监理单位（建设单位） ，自评质量等级 。我们认为工程已具备竣工验收条件，经与有关单位协商后，组成了验收小组，并定于 年 月 日进行竣工验收，地点 ，请你单位派员参加。建设单位：（公章） 施工单位：（盖章） 监理单位：（公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日备案附表2建设工程基本情况建设单位工程造价工程名称建设面积开工时间竣工验收日期施工图审查意见设计使用年限勘察单位资质等级设计单位资质等级监理单位资质等级施工单位（总包）资质等级主要分包单位资质等级工程质量监督机构施工许可证号工程地址
9、：建设规模结构类型： 长度：工程造价：道路面积： 管道直径：其它：备案附表3工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积施工单位（总包）工程类型桩基分包单位基础类型建设（监理）单位勘查执行标准：建设行业政策执行情况：建议采用基础类型建议采用基础类型勘察结果与基坑验槽结果是否符合：施工关键部分核查意见：勘察质量检查意见：勘查项目负责人法人代表：（单位公章）技术负责人签字日期备案附表4工程设计质量检查报告工程名称建筑面积设计单位工程类型施工单位工程用途建设（监理）单位设计基准年限：建设行业政策执行情况：强制性条文执行情况：施工关键部分核查意见：设计质量自评结论：勘查项目负责人法人代表：（单位公章）技术负责
10、人签字日期备案附件5-1工程质量监理评估报告建设单位建筑面积设计单位工程造价施工单位工程类型勘察单位建设（监理）单位监理组织和实施：监理技术资料：施工单位质量行为：材料配件、设备质量：备案附表5-2工程实体质量：质量事故处理：单位工程综合评价：监理单位： 总 监： 法人代表：（盖章） （签名） （签名） 备案附表6建设单位评价工程名称建设单位设计单位施工单位对设计单位质量行为及设计质量的评价：对监理单位工作质量的评价：对施工单位质量行为及实物施工质量的评价：基建负责人单位公章：法人代表备案附表7-1单位工程竣工验收意见书建设单位建筑面积设计单位工程造价施工单位工程类型勘察单位监理单位验收专家组
11、成员（姓名、单位、职称或职务、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方法）备案附表7-2验收意见:验收结论和质量等级:验收组成员(签名):组长(签名):年 月 日备案附表8单位工程竣工验收结论汇总表工程名称建设面积工程地点工程类型开工日期竣工验收日期勘察单位意见项目负责人：法人代表:(公章) : 年 月 日设计单位意见项目负责人：法人代表:(公章) : 年 月 日施工单位意见项目负责人：法人代表:(公章) : 年 月 日监理单位意见项目负责人：法人代表:(公章) : 年 月 日建设单位意见项目负责人：法人代表:(公章) : 年 月 日 市政工程质量保证资料评分表附表七工程
12、名称主要工作量(万元)承包单位开竣工日期序号检查内容检查重点检查情况标准分实得分1主体结构技术质量试验资料。1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填土压实度。3、混凝土强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动载试验，无破损试验）。6、沥青混凝土含油量试验。压实度试验齐全，个别栏目填写不规范。砼强度报告个别无制作人签字，无水泥出厂日期，沥青砼含油量试验齐全、完整。2219.82原材料试验各项预制件质量资料，合格证明。1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青等原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件合格证书及试验资料。4、主要外购件合格证。各种原材料试验资料无缺项，
13、但个别报告填写不规范或存在漏填现象，计量设备校核资料齐全，主要外构件合格证齐全。资料填写不严谨。2218.03工程总体质量综合试验资料。1、污水管道闭水试验，污水厂水满池试验。2、道路弯沉试验。3、桥梁静、动载试验等。4、热力、给水管道压力试验。道路弯沉试验有资料，但填写不规范。129.04隐蔽工程验收单。凡下道工序覆盖部分的重要项目都需要隐验手续。隐验手续齐全1212.05工程质量评定单。分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。评定资料齐全。1212.06质量事故处理。报告、处理、结案及时，有市政质检站认可。无质量事故-（0-6）07施工组织设计，技术交底。有质量目标、措施，落实情况、环保
14、、文明施工安全，节约及专项方案设计，审批完备，设计交底、施工交底齐备。配比通知单，施工记录。施工组织设计审批完备，内容齐全。技术交底不齐全。施工记录有缺项。64.08洽商记录，竣工图。洽商、纪要、变更齐全，有编号，手续完备。竣工图清晰完整，与实际相符。洽商记录有，但手续不够完备。竣工图与实际相符。106.09测量复核记录。控制点、基准项、水准点，复核记录，有放必复。齐全44.010合计10084.8注：1、第1项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“” 项目不合格，或漏检点数达到全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分率不足70%（15.4分）资料评定为不合格。2、第
15、2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣0.5-2分。合格证、保证单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方为有效（图章复印无效）。3、第3-9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。 年月日 检查人：（签名）市政道路工程外观评分表附表一（甲）工程名称工程地点承包单位施工负责人检查项目外观要求存在问题应得分实得分小计加权系数评分沥青混凝土面层1、面层平整、坚实、无脱落、掉渣、裂缝、推挤、烂边、粗细料集中等现象。有面层局部积水和脱砂现象。504288.00.435.22、10吨以上压路机碾压无明显论迹。无明显
16、论迹。10103、接茬紧密、平顺、烫缝不应枯僬。接茬紧密、平顺、烫缝无枯僬。20204、面层与路缘石及其它构筑物应接顺，不得有积水现象。局部面层与平石衔接不顺。2016侧缘石1、测石、缘石必须稳固，线直弯顺、无折角，顶面应平整无错牙，测石勾缝严密，缘石不得阻水。侧石局部有损坏、移位现象；平石局部有积水和折角现象。局部铺砌不平稳,个别灌缝欠饱满,局部翘动。705080.00.216.02、侧石背后填土必须密实。侧石背后填土密实。3030人行道1、铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象。个别砖块有翘动604580.50.217.02、人行道面层应与其它构筑物接顺，不得有积水现象。人行道面层与
17、其它构筑物已接顺，无积水现象。4040检查井与收水井1、路面与井接顺，无跳车现象。路面与井已接顺，无跳车现象。252588.00.217.62、收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝。有个别井壁抹面平整。25203、井内无垃圾杂物，井圈及支管回填满足路面要求。个别井内有垃圾杂物。25224、框盖完整无损，安装平稳、位置正确。个别井框损坏。2521评 分 合 计84.6注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15增加项目为0.10。 2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。 年月日 检查人：、（签名） 市政道路工程实测实量评分表
18、附表四（沥青）工程名程认证项目应检点合格点合格率(%)认 证 单 位工程地点面层压实度232087.0承包单位面层厚度262285.0施工负责人弯沉302790.0序号实测项目允许偏差(mm)实测频率各实测点偏差值（mm）范围点 数12345678910111213141516应检点数合格点数合格率%1厚度20,-5每工程3+12+9-22平整度520m路宽91331009-1521534336236144.555257151280.03宽度2040m1+8+4+6331004中线高程2020m1+5+23+13-4+12+96583.35横坡10且0.3% 20m路宽929-154156+7
19、+9-12+3+8+16+7-9-7+9-13+6+10+15+2-6241770.8-7-5+14+3+12+8+6+156井框差5每座1+3+2+4+5+4+7+3+6+4+510880.0平均合格率（%）85.7加权系数0.7评 分60.0年月日 检查人：（签名） 市政道路工程实测实量评分表 附表四（附属）工程名称工程地点承包单位施工负责人序号实测项目允许偏差（mm）实测频率各实测点偏差值（mm）应检点数合格点数合格率范围点数123456789101112131415161侧缘石直顺度10100m1688331002相邻块高差3201435220511045323151173.33缝宽3
20、2013-2-103524-2-2-3332-4151280.04侧石顶高程102019810-14-77008-81510-1016151386.75人行道平整度5201235744108233557151280.06相邻块高差3201332203211353232151493.37横坡0.3%2010.20.3-0.4-0.30.30.20.100.5-0.30.3-0.40-0.20.1151280.08纵缝直顺1040165109147738787.59横缝直顺10201455913885571510936151386.710井框与路面差5每座1333458445210990.0平均合
21、格率（%）85.8加权系数0.3评 分25.7合 计85.7注：如有其他附属工程可依据行标增加实测项目。年月日 检查人：（签名）市政工程质量保证资料评分表附表七工程名称主要工作量(万元)承包单位开竣工日期序号检查内容检查重点检查情况标准分实得分1主体结构技术质量试验资料。1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填土压实度。3、混凝土强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动载试验，无破损试验）。6、沥青混凝土含油量试验。回填土压实度个别资料点数不够,砼强度资料齐全,但个别报告有漏填现象。2219.52原材料试验各项预制件质量资料，合格证明。1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥
22、青等原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件合格证书及试验资料。4、主要外购件合格证。试验资料齐全，但个别砂子及粒料筛分试验报告未加盖试验章。个别报告水泥品牌不清楚。2218.03工程总体质量综合试验资料。1、污水管道闭水试验，污水厂水满池试验。2、道路弯沉试验。3、桥梁静、动载试验等。4、热力、给水管道压力试验。闭水试验资料齐全，能反映真实情况，但个别签字不齐全。1210.04隐蔽工程验收单。凡下道工序覆盖部分的重要项目都需要隐验手续。齐全。1212.05工程质量评定单。分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。评定资料齐全。1212.06质量事故处理。报告、处理、结案及时，有市
23、政质检站认可。无质量事故。-（0-6）07施工组织设计，技术交底。有质量目标、措施，落实情况、环保、文明施工安全，节约及专项方案设计，审批完备，设计交底、施工交底齐备。配比通知单，施工记录。施工组织设计审批完备，内容齐全。技术交底较齐全。施工记录有缺项。64.58洽商记录，竣工图。洽商、纪要、变更齐全，有编号，手续完备。竣工图清晰完整，与实际相符。洽商记录有，但手续不够完备。竣工图与实际相符。107.09测量复核记录。控制点、基准项、水准点，复核记录，有放必复。齐全44.010合计10087.0注：1、第1项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“” 项目不合格，或漏检点数
24、达到全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分率不足70%（15.4分）资料评定为不合格。2、第2项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重程度扣0.5-2分。合格证、保证单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方为有效（图章复印无效）。3、第3-9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。4、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格。 年月日 检查人：（签名） 市政排水工程外观评分表 附表三（甲）工程名称某省市雨水管道工程工程地点承包单位某省市市政工程公司施工负责人填土认证（分层压实、含水量、密度情况）两井之间按每层一组（3点）进行抽检，共抽检54个点，均合格
25、。认证单位监理公司闭水认证按每三个井段抽检一段，共抽检6个井段，均合格。认证单位监理公司检查项目外 观 要 求存 在 问 题应得分实得分小计加权系数评分排管1.管道平稳，直顺，无倒流水，缝宽均匀。管道平直，无倒流水，缝宽均匀。505091.00.3531.92.接口平直止水装置准确，抹带密实，饱满，无裂缝，空鼓，不漏水。接口基本平直，无空鼓和漏水。30253.构件质量符合要求。构件基本符合要求。2016顶管1.接口密实、平顺、不脱落。止水装置符合要求，内涨圈对中，不漏水。502.线形直顺，坡度正确。303.构件质量符合要求，无破损。20砖石渠1.墙面平直，砂浆饱满，错缝砌筑，无通缝、裂缝。坡度
26、正确。502.变形缝贯通、垂直，抹面无空鼓、裂缝。不漏水。50混凝土渠1.混凝土外光内实，墙、板面无裂缝，蜂麻、露筋。坡度正确。602. 变形缝贯通、垂直，预埋件准确。203.渠底无垃圾、砂浆、杂物。20年月日 检查人：、（签名） 市政排水工程外观评分表 附表三（乙）工程名称某省市雨水管道工程工程地点承包单位某省市市政工程公司施工负责人填土认证（分层压实、含水量、密度情况）两井之间按每层一组（3点）进行抽检，共抽检54个点，均合格。认证单位监理公司闭水认证按每三个井段抽检一段，共抽检6个井段，7个检查井，均合格。认证单位监理公司检查项目外 观 要 求存 在 问 题应得分实得分小计加权系数评分检
27、查井1.井壁垂直，抹面压光无空鼓、裂缝。个别抹面未压光,有空鼓现象。705879.00.3527.72.流槽平顺，无倒流水，踏步牢固，位置正确，无垃圾。个别流槽不平顺。1073.井框、井盖完整无损，配套严密，安装平稳，位置正确，高度符合规定。个别井盖安装不平稳，个别井框有损坏。2014回填土1.分层填土，井边压实到位，填土到位，不带水回填。个别井边压实不到位。504090.00.327.02.管道顶，井周围无下沉迹象。管道顶，井周围无下沉迹象5050护坡挡墙1.砌体材质合格，错缝砌筑，灰缝饱满密实，无裂缝、空鼓、脱落。6002.沉降缝垂直、贯通，预买件、泄水孔，反滤层、防水设施正确。40评 分
28、 合 计86.6注：1、如无护坡挡墙加权系数为排管0.35，检查井为0.35，回填0.3。2、某些项目是在施工过程中检查到的，应有足够数量。 年月日 检查人：、（签名）3、根据问题多少和问题严重程度，参照外观要求和得分，酌情扣分。市政道路工程实测实量评分表 附表六工程名称某省市雨水管道工程工程地点承包单位某省市市政工程公司施工负责人认证项目应测点合格点合格率认 证 单 位认 证 项 目应测点合格点合格率认 证 单 位管内底高程2020100监理公司填土压实度胸 腔19818995.5监理公司路槽 0800mm13212594.7监理公司顶管中线位移路槽8001500mm1029593.1监理公
29、司排管中线位移2020100监理公司路槽 1500mm333090.9监理公司序号实测项目允许偏差mm实测频率各 实 测 点 偏 差 值 (mm)应测点数合格点数合格率平均合格率范围点数123456789101112131415161排管管内底高程D1000mm10管内井口2+8+10-7+6-5-2+9+3+3-4-5-9121210086.1D1000mm15井内管口2倒虹管30井内管口32排管邻管错口D1000mm3两井间3D1000mm5两井间33顶管管内底高程D1500mm3040井内管口2D1500mm4050井内管口24检查井井身尺寸长宽20每座2直径20每座2+11+18+20
30、+10+28+30-11-9+20-27-6+1312975.05高程井盖非路面20每座1井底D1000mm10每座1-6+5+7-3+13+66583.3D1000mm15每座1注：D为管径，当D700mm时邻管错口不检查。沟渠实测实量表可依据行标按此表替代。年月日 检查人：（签名）市政工程质量保证资料评分表附表七工程名称某省市污水管道工程主要工作量(万元)（万元）承包单位某省市市政工程公司开竣工日期. .至. .序号检查内容检查重点检查情况标准分实得分1主体结构技术质量试验资料。1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填土压实度。3、混凝土强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动载试验，无破损试验