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1、SZYY-BG-HL-04住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表科室 床号_ 姓名_ 性别 年龄 住院号入院日期 入院诊断 护理级别1、患者基本情况评估：项目患者情况分值评分项目患者情况分值评分年龄10-30岁0外伤头部或胸外部131-40岁1头胸联合伤或脊柱伤241-50岁2骨盆伤351-60岁3下肢伤461岁4手术30分钟的小手术1BMI（体质指数）16-190大手术220-251急诊大手术：骨盆/胸部/腹部手术326-30231-403腰以下矩形手术或脊柱手术4414高危疾病溃疡性结肠炎1活动受限度自由活动0镰状细胞贫血/红细胞增多症/溶血性贫血2活动稍受限1协助活动2慢性心衰3只能
2、坐起3心肌梗死4卧床不起4恶性肿瘤5特殊危险因素口服避孕药20-35岁1静脉曲张6口服避孕药35岁2曾患深静脉血栓形成或脑血管意外者7怀孕及产褥期32、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“”并落实）：每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次使用间歇性充气压力泵 抬高双下肢2030保护静脉指导患者进食纤维素含量高的饮食 指导患者禁烟指导患者饮水量达标使用减压弹力袜 药物治疗其他评估总分评估人评估日期备注：BMI计算方式：BMI体重（kg
3、）（身高m身高m），例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg（1.6m1.6m）21.5；判断标准：评估分6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，15分为高度危险；上报标准：对深静脉血栓形成风险评估15分的患者，由责任护士填写深静脉血栓形成风险评估表并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估15分时也适用该评估表。对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写不良事件上报表并即时上报护理部。护士长签名护理部签名Autar深
4、静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）分值体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2分值活动分值1030岁0低体重 18.50自由活动031401平均体重 18.522.91自行使用助行工具141502超重 23.024.92需要他人协助251603肥胖 25.029.93使用轮椅361704过度肥胖 304绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药:分值范围 危险等级胸部受伤12035岁110 低风险脊柱受伤235岁以上21014 中风险骨盆受伤3激素治疗215 高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：血栓形成4 高风险人群入院24h内、手术后患者即
5、时完成；15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；14分者每周评估一次。高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术30min1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施：慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3分级弹力袜抗血栓袜下肢静脉泵抬高下肢200每2h翻身，主动屈伸下肢其他恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4Autar深静脉血栓形成风险评估表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 手术部位： 项目时间年齡BMI活动创伤风险特殊风险高危疾病外科手
6、术总分护理措施执行者签名填表注意事项：1 时间要注明日期；2 评估项目直接记录得分； 3 护理措施填写序号。预防深静脉血栓的措施：1分级弹力袜 2抗血栓袜 3下肢静脉泵4抬高下肢200 5每2h翻身，主动屈伸下肢6其他静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表A1 每个危险因素1分B 每个危险因素2分o 年龄40-59岁o 计划小手术o 近期大手术o 肥胖（BMI30 kg/m2)o 卧床的内科患者o 炎症性肠病史o 下肢水肿o 静脉曲张o 严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内)o 肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)o 急性心肌梗死(1个月内)o 充血性心力衰竭(1个月内)o 败血症（1个月内)o 输
7、血(1个月内)o 下肢石膏或肢具固定o 中心静脉置管o 其他高危因素o 年龄6074岁o 大手术(60 min） *o 腹腔镜手术(60 min) *o 关节镜手术(60 min） *o 既往恶性肿瘤o 肥胖（BMI 40 kg/m2)C 每个危险因素3分o 年龄75岁o 大手术持续2-3 ho 肥胖(BMI50 kg/m2)o 浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史o 血栓家族史o 现患恶性肿瘤或化疗o 肝素引起的血小板减少o 未列出的先天或后天血栓形成o 抗心磷脂抗体阳性o 凝血酶原20210A阳性o 因子Vleiden阳性o 狼疮抗凝物阳性o 血清同型半胧氨酸酶升高A2 仅针对女性（每项1分）D 每个危险因素5分o 口服避孕药或激素替代治疗o 妊娠期或产后(1个月)o 原因不明的死胎史，复发性自然流产（3次)，由于毒血症或发育受限原因早产o 脑卒中(1个月内)o 急性脊髓损伤(瘫痪）（1个月内）o 选择性下肢关节置换术o 关节、骨盆或下肢骨折o 多发性创伤（1个月内)o 大手术(超过3 h） o 危险因素总分: 注：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性.如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。只能选择1个手术因素