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1、病情评估诊疗方案.doc实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）患者病变评估及诊疗方案修改制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，特制定医院患者病情评估及治疗方案修改制度。1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估.2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能
2、面临的风险，并签署患者的名字。3、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,随时请心理学科医生给予必要的心理支援。5、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估.必要时可申请会诊,再集体评估。6、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家
3、属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。8、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据,结合医生的临床经验给予及时有效的修改。9、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊,由科主任决定是否向医务科报告.10、对于向病情加重方向
4、的治疗手段变更;对于无创转有创治疗的变更;对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据,及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名.11、段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。12、及到医学伦理方面的治疗手段变更,必须严格按照医学伦理的规定进行.13、患者隐私的治疗手段变更,医生必须严格执行医疗保密制度,确保患者的隐私得到有效的保护。14、患病情评估及治疗方案修改制度，希望各临床科室认真执行,并将实际工作
5、中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。附件1: 患者评估标准与内容一览表评估项目评估人时限要求评估内容记录文件门急诊入院前评估首诊医师入院前整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断,符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估门急诊病历;抢救登记本入院后初步评估病房医师入院2小时内初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项入院记录、首次病程记录病房护士入院2小时内患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群住院患者评估表住院过程中的再评估病房医师住院过程中(不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反
6、应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。病程记录病房护士住院过程中心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估护理记录转科、转院前评估病房医师转科、转院前诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录营养评估病房医师住院过程中较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿病程记录手术前患者评估病房医师手术前24小时手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术
7、审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施术前小结、手术风险评估表手术前麻醉评估麻醉医师手术前24小时诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通麻醉前访视记录、麻醉同意书术中生命体征评估麻醉医师手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果麻醉记录单巡回护士手术全过程麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态麻醉护理记录单出院前患者评估病房医师出院前一天或出院当天诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划出院记录跌倒病区护士患者入院时预防跌倒评估表各项内容护理文书压疮病区护士患者入院时压疮危
8、险因素评估表各项内容护理文书药物不良反应门急诊护士、病区护士发生时时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱护理记录输血不良反应病区护士、病区医师发生时时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量护理记录、病程记录院内感染病区医师发生时时间、临床表现、生命体征。检验化验结果病程记录住院病人病情评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式:步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估病情简介：过敏药物或食物:无 有： 手术外伤史：无 有：
9、个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有: 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重阳性体征:无 有: 重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征:无 有:风险因素评估心脑血管:无 有： 呼吸系统：无 有: 消化系统：无 有： 神经系统：无 有: 其他：无 有: 其他不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划：评估等级： 一般 病重 病危 处置结果： 收治 转院 护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名 主治医师签名 科主任签名住院病人再
10、评估表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病 情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:否 是 原因： 患者目前情况： 意识状态:清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查:T P R BP 体重 阳性体征:无 有: 重要的辅助检查:无 有: 特殊的阴性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因危急值处理：及时 不及时 原因调整治疗方案：正确 不正确 理由上级医师查看病人:及时 不及时 原因执行医嘱：及时 不及时 原因输血：及时 不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通
11、 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因： 会诊：否 是 会诊科室（院内、院外) 转科：否 是 转科转院评估等级： 一般 病重 病危 护理等级： 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间出院前评估出院时患者情况： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断:痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因
12、评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号:诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行,特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素(患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情
13、况）的影响,可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果;2。治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象,非治疗造成；3。不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担;4。针灸治疗过程中,个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6。康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛
14、属正常现象；7。电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛,属正常现象；9。治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11。治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内,不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治,否则出现任何不良、不适反应,与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13。患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14.其他不可预见的意外情况。其它备注：本人系(或监护人、委托人）因患疾病在万山区人民医院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者签字： 就诊日期：