就业创业证申请表最新文档.doc

《就业创业证申请表最新文档.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《就业创业证申请表最新文档.doc（19页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、就业创业证申请表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）就业创业证申请表填表日期： 年 月 日姓名性 别2寸免冠照片出生日期 年 月 日民 族文化程度政治面貌联系 婚姻状况户籍地址省、自治区、直辖市区、县（市）街道（镇）社区（行政村）户籍性质本地城镇 本地农村 外地城镇 外地农村 本地居民户 外地居民户常住地址区、县（市）街道（镇）社区（行政村）原有证件杭州市萧山区失业证 杭州市萧山区就业援助证 杭州市农村劳动力求职登记证杭州市新杭州人求职登记证登记证 身份证号码学历情况毕业时间毕业于何校何专业学 历已享受就业扶持政策内容及期限提供材料目录身份证 户口簿居住证 毕业证书学生证 照片

2、其他：申请人签名以上资料由本人填写，情况真实。 签 名： 年 月 日以下由公共就业人才服务机构填写领证人员类型杭州市区户籍人员 非杭州市区户籍人员毕业年度内高校毕业生 在校生 证件编号发证机构意见：（签名）：年 月 日（盖章）（示范文本 ）中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名李四性别男民族壮族婚否已贴 照 片 处(2寸近期彩照)2张出生年月籍贯广西天等县 文化程度初中身份证号现 住 址天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯邮 编联系 1387866* * * *户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名黄小红与其关系配偶联系 352 * * * * 工作信息申请人工作单位职业工种

3、单位性质是否福利企业1.是 2.否证件申请类型1.新申请 2.换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李 四申请人身份证455213119580921*残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明2.白内障 6.视神经病变 10.外伤3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒 4.沙眼 8.屈光不正 12.其他一级（盲）无光感0.2；或视野半径5度二级（盲）0.020.05；或视野半径10度三级（低视力）0.050.1四级（低视力）0.10.3矫正视力：右眼左眼视野：右

4、眼左眼2.听力残疾1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失:1.90dBHL 2.80dBHL 3.60dBHL4.40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病

5、 19.癫痫2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO中毒3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 17.产伤6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症障碍类别: 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度: 1.10 2.25 3.45 4.65言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初

6、步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚佳 7.其他4.肢体 残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染肢体残疾一级： 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.

7、四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级： 1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，

8、驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍5 5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传 7.发育畸形 13.其他外伤2.脑疾病 8.营养不良 14.中毒与过敏反应3.内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15.不良社会文化因素4.惊厥性疾病 10.产伤 16.其他5.新生儿窒息 11.工伤 17.原因不明6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（06岁）： 1.5

9、极重度2.2639重度3.4054中度 4.5575轻度智商（7岁以上）： 1.20极重度 2.2034重度 3.3549中度 4.5069轻度适应性行为：1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫4.精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他5.妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明WHO-DASH分值:级別: 1.一级,116分 2.二级,106115分 3.三级,96105

10、分 4.四级，5295分指定医院评定结果评定意见：（请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师： 医院公章 年 月 日 县（市、区）级残 联初审 意 见初审意见：初审人： 盖章 年 月 日市（地）级残联审核批准 意 见审核意见：审核人： 盖章 年 月 日备 注中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴 照 片 处(2寸近期彩照)2张出生年月籍贯文化程度身份证号现 住 址邮 编联系 户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名与其关系联系 工作信息申请人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是 2.

11、否证件申请类型1.新申请 2.换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证5残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明2.白内障 6.视神经病变 10.外伤3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变11.中毒 4.沙眼 8.屈光不正 12.其他一级（盲）无光感0.2；或视野半径5度二级（盲）0.020.05；或视野半径10度三级（低视力）0.050.1四级（低视力）0.10.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪

12、声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失:1.90dBHL 2.80dBHL 3.60dBHL4.40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况:1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音:dB(A)3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO中

13、毒3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 17.产伤6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症障碍类别: 1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃语音清晰度: 1.10 2.25 3.45 4.65言语能力:1.不会说话或虽能说,说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话,词少,不流畅5.基本上能交谈,不太清楚 6.说话正常,声调尚

14、佳 7.其他4.肢体 残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染肢体残疾一级： 1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残

15、疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级： 1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失6

16、.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍5 5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传 7.发育畸形 13.其他外伤2.脑疾病 8.营养不良 14.中毒与过敏反应3.内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15.不良社会文化因素4.惊厥性疾病 10.产伤 16.其他5.新生儿窒息 11.工伤 17.原因不明6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（06岁）： 1.5极重度2.2639重度3.4054中度 4.5575轻度智商（7岁以

17、上）： 1.20极重度 2.2034重度 3.3549中度 4.5069轻度适应性行为：1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫4.精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他5.妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明WHO-DASH分值:级別: 1.一级,116分 2.二级,106115分 3.三级,96105分 4.四级，5295分指定医院评定结果评定意见：（请注意填写致残原

18、因）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师： 医院公章 年 月 日 县（市、区）级残 联初审 意 见初审意见：初审人： 盖章 年 月 日市（地）级残联审核批准 意 见审核意见：审核人： 盖章 年 月 日备 注编号：放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：联系 ：申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）序号(4位00019999)：XXXXXX-YYYY。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。三、“职业照射种类代码”按下表填写。照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B 铀的

19、浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F5其它教育5A兽医学5B 科学研究5C其它5D四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。七、申请本表时需提交以下资料：（一）申请人居民身份证（复印

20、件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表姓名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注学院大学生创新创业项目申 请 表项目名称：负 责 人：（签字）联系 ：负责人所属系：（盖章）申报日期 ：创业项目项目名称注册资金万元万元法 人 所属系股东情况描述（

21、内容必须与注册所报材料相符）姓名性别年龄出资额（比例）出资方式备注一、创业团队介绍（简述团队整体实力、创业理念，以及各成员所具有的创业特长、能力等，可加页）二、企业概述（总字数不少于1000字，可加页）1、项目简介2、主营业务介绍3、市场前景及盈利模式4、风险分析及应对策略5、自有资金及财务预算6、企业（项目）两年内阶段性、可量化发展目标三、创业声明本项目全体人员均对创业行为所存在的风险，以及国家相关政策、法规有详尽的了解，独立承担民事、刑事责任，对个人发展前途有清醒的认识。愿意接受XXXX学院有关部门的创业指导与管理，确保签订并履行创业孵化园有关协议，希望在学院的支持下实现创业理想。全体人员

22、签字：四、所在系推荐意见 上述等位同学为我系级全日制在校生，在校期间学习、工作、生活情况良好，无不良记录。创业团队成员均具有创业热情及一定的创业能力，创业内容与我系教学、科研资源及知识产权不存在矛盾与争议。 （其它推荐意见）本申请表及附件内容经我系及相关教师审核内容属实，创业项目具有良好的发展前景，同意推荐创业。签字： 盖章：五、评审组意见评审组签字：六、学院主管部门意见签字： 盖章：附件：创业团队成员个人简历姓名性别出生日期政治面貌民族健康状况学历所属系专业年级现任职务生源所在地 EmailQQ家庭地址邮政编码家庭联系人家庭是否同意其创业同意亲属关系联系 教育经历： 工作或项目经验：获奖及知识产权情况：个人评价：填表说明1、首页“项目名称”为“企业名称）创业项目”。2、本申请表中的“知识产权声明”及“创业声明”均具有法律效应，填表人应仔细阅读后签字。3、团队人员涉及不同系的，应由相关系在推荐意见项下共同签字、盖章。4、附件“创业团队成员个人简历”作为本申请表的组成部分，由相关系审核。5、已注册成立企业的创业项目，应随本申请表同时提交企业营业执照及法人身份证复印件，并在申请表封面“负责人签字”处及表内相关项下加盖公司公章。6、申报书应按照模版要求填写，按顺序排列，采用A4纸普通装订。所有签字项均需手写签字，其它项均应打印。正文部分用小四号宋体，1.5单倍行距。7、本表一式两份。