心理健康活动各种表格优质资料.doc

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1、心理健康活动各种表格优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）1.心理健康辅导来访者基本情况班级： 姓 名：学 号： 性别： 出生年月： 班主任： 家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）人际关系（家长、老师、同学）2.心理健康辅导来访者身份信息来源:本人老师家长转介 姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:班级: 班主任: :目前健康状况:很好 良好 普通 较差 很差 特别备注（特异体质）：是否独生子女: 是否 是否亲生: 是否 生活 与学习目前居住： 家里 祖父母家 外祖父母家 托教 其它亲友家 住校其它:环境: 独用房间 共用房间

2、宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它:每天睡眠小时； 最短小时； 最长小时； 主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩: 其它:3.心理健康辅导来访者家庭户口信息家庭成员亲戚关系姓名关系工作（收入）特别备注4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间： 年 月 日 姓名性别工作单位及职务 联系 ： 微信： QQ:个人简历5.心理健康辅导推荐书（或申请表） 时间： 年 月 日 学生姓名班级联系方式学 生班主任姓 名班主任联 系方 式咨询对象基本信息学习情况个性特点人际关系家庭关系咨询对象心理行为事件形成概 述求助者自我求助内容（求助者自己填写）归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面：A.学习心理 B.

3、个性缺陷 C.人际关系 D.家庭问题 E.其他备注说明：该表由班主任负责排查填写6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！题号题 目01您是否经常头痛?是否02您是否食欲差?是否03您是否睡眠差?是否04您是否易受惊吓?是否05您是否手抖?是否06您是否感觉不安、紧张或担忧?是否07您是否消化不良?是否08您是否思维不清晰?是否09您是否感觉不快?是否10您是否比原来哭得多?是否11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣?是否12您是否发现自己很难做决定?是否13日常工作（学习）是否令您感到痛苦?是否14您在生活中是否不能起到应起

4、的作用?是否15您是否丧失了对事物的兴趣?是否16您是否感到自己是个无价值的人?是否17您是否什么时候都感到累?是否18您是否什么时候都感到累?是否19您是否感到胃部不适?是否20您是否容易疲劳?是否8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录） 记录人： 姓 名班 级性 别面谈日期面谈地点面谈主要内容9.首次心理健康辅导记录表 档案编号： 辅导时间： 年月日 星期 天气 时 间 段：时分秒 到 时分秒姓名性别年龄职业责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人 （注明 ）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚 朋友）介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录（有价值细节）

5、效果评价方法和技术（有效性记录）备注 预约下次咨询时间： 咨询师签字：10. 第次心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年月日 星期 天气 时 间 段：时分秒 到 时分秒 基本情况姓名性别年龄班级辅导时间咨询教师心理改善表现（及原因）仍需要辅导的地 方辅 导对 策过 程备注预约下次咨询时间： 咨询师签字： 11. 第次心理健康辅导记录表 档案编号： 咨询时间： 年月日 星期 天气 时 间 段：时分秒 到 时分秒基本情况姓名性别年龄班级辅导时间咨询教师心理改善表 现（及原因）仍需要辅导的地 方辅 导对 策过 程备注预约下次咨询时间： 咨询师签字： 12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表

6、档案编号： 咨询时间： 年月日 星期 天气 时 间 段：时分秒 到 时分秒基本情况姓名性别年龄班级辅导时间咨询教师心理改善表 现（及原因）仍需要辅导的地 方辅 导对 策过 程备注预约下次咨询时间： 咨询师签字： 13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）咨询项目（主题）姓 名部 门 职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字：日 期： 年 月 日14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）咨询项目（主题）姓 名部 门 职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字：

7、 日 期： 年 月 日15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）咨询项目（主题）姓 名部 门 职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签 字： 日 期： 年 月 日16.心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名： 1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2. 咨询开始时间：年月日 咨询结束时间：年月日 咨询次数：共计 次3.来访者最初提出的问题：4.咨询师所界定的问题：5.咨询的简要经过：6.咨询是怎样结束的？ 7.咨询师认为来访者是否有进步：是 （ ） 否（ ）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨

8、询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8.咨询师对整个咨询的满意度如何？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意） 9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10.其他（补充 备注）：高兴生气的时候小班心理健康活动一、 设计思路： 随着经济发展，人民生活水平的提高，心理健康问题已日益引 起全社会的重视。关注个人的心理健康已成为现代文明人 的一个重要标志。新纲要指出“要高度重视幼儿的心理健康，一个心理健康的孩子，首先应该能逐渐学会调控自己的情绪，保持乐观向上的心境。高兴和生气是人的两种情绪，高兴是一种积极的情

9、绪，过度的生气是一种消极的情绪。这种消极情绪体验如果长期得不到控制、调节，会引起幼儿生理上、心理上的各种问题和疾病，老师应该注意帮助幼儿逐渐学会驾驭自己的情绪，应付那些与自己的需要和愿望有冲突的情景和场面。使自己生活得像其他小朋友一样开心、快乐。 本活动依据小班幼儿年龄特征：行为明显受情绪支配，情绪仍然很不稳当，容易冲动，常会为一些小事大哭大闹。依据幼儿的成长特点和本班幼儿的已有经验来设计活动的，将心育目标与语言目标有机融合。游戏是幼儿的生命，活动始终以游戏贯穿始终。将心理健康教育融合于游戏中，发挥增效作用。活动还有机整合了各领域的教育内容来促进幼儿全面的发展，并采用卡片联想、生活经验联想来激

10、发幼儿学习的主动性和积极性。 二、 活动目标： 1、在游戏中认识日常生活中高兴和生气的表情。 2、学习用语言表达感受，用适当的方式表达自己的情绪。 3、体验关爱、亲情、共享的快乐。 三、 重点与难点： 正确认知自己的情绪，学习合理疏泄、控制自己的情绪。四、 活动准备： 红星娃娃、高兴和生气的表情娃娃、高兴娃娃和生气娃娃的家、情景卡片、水彩笔、记号笔、制作表情娃娃的纸 五、 活动流程： 语言导入认识高兴和生气的表情说说高兴与生气的事做做高兴与生气的脸谱做做高兴的游戏 （一）语言导入 1、 以红星娃娃发出作客的邀请导入。 2、 幼儿手拉手一边唱歌一边去作客。 3、 幼儿按老师说的门牌号找高兴娃娃(

11、123)和生气娃娃(456)的家。 （二）认识高兴和生气的表情 1、 说说高兴娃娃和生气娃娃的表情。（脸上、眼睛、嘴巴） 2、 做做高兴和生气的样子，在高兴娃娃和生气娃娃的家留个影。 （三）说说高兴与生气的事 1、 卡片联想。 （1） 说说高兴和生气的事（幼儿找好朋友一起说）。 （2） 游戏：“点芝麻”教师或幼儿点，被点到的幼儿说说卡片 上的高兴和生气的事（如果是你会怎么样？）。 （3）把卡片送回家 （4）验证卡片 2、 生活经验联想，引导幼儿说说高兴与生气的事及做法。 （1）你平时有什么高兴的事？高兴的时候你会怎么样？ （2）生气时可以做些什么？（介绍几种表达自己情绪的方式：（1）可以独自呆

12、一会儿消消气（2）可以对别人说出生气的原因（3）为别人想一想（4）或者轻轻的哭一哭、睡一觉、看看书、 听听音乐、做做游戏等等，这样很快就没事了。 教师小结：原来每个人都会有高兴的时候、生气的时候，当你高兴的时候，应该让大家分享。当你生气的时候也不要发脾气，大家都会来帮助你解决困难的。生气并不是一件坏事情，如果生气时伤害了自己，防碍了别人，就是件坏事情，如果经常生气是一种不好的行为。 （四）做做高兴生气的脸谱 幼儿按意愿选择材料制作脸谱。 （五）做做高兴的游戏 1、 幼儿在手上套上自己做的脸谱找朋友一起唱表情歌。 2、 教师带幼儿到操场上做高兴的游戏。(老鹰抓小鸡的游戏) 提问：如果你是小鸡，你

13、被老鹰抓到了你会不会生气？ 如果小朋友不小心撞到了你，你会怎么做？ 活动反思：本活动是在创园区特色“幼儿心理健康特色园”的一次尝试活动。活动是追随幼儿的经验和生活，解决孩子的实际问题而设计的。想通过有目的活动来进一步的了解幼儿，发现幼儿的差异和面临的问题；想通过有目的的活动来寻找幼儿良好心理的培养和各领域目标的结合点。心理健康教育宣传周活动总结遵纪守法 文明相处 让每个孩子都健康成长遵纪守法 文明相处 让每个孩子都健康成长“首届心理健康教育宣传周”活动总结为认真贯彻落实三门峡市教育局关于开展2021年全市中小学心理健康教育宣传周活动的通知，加强对学生的心理健康教育，普及心理健康知识，提高学生适

14、应社会生活的能力，我们于2021年5月23日（星期一）5月27日（星期五）开展了主题为“遵纪守法 文明相处 让每个孩子都健康成长”的心理健康周活动，特总结如下。 一、活动情况我们学校将举行了如下活动：心理健康教育宣传周启动仪式；围绕“遵纪守法 文明相处”的主题进行国旗下讲话；全校学生感恩的心手语操展示；心理健康手抄报；校园广播站；心理健康黑板报；心理健康教育主题班队会等活动。全方位启发学生自己认识自己，自己接纳自己，自己帮助自己，自强自立，健康快乐的成长。二、效果评析 1、进一步强化了心理健康的意识 开展心理健康教育，对于促进师生自身和谐、校园和谐、社会和谐都有重大的意义。通过开展心理周活动，

15、使“遵纪守法 文明相处”的观念深入人心，全体教师关注自我、关注他人、关注教育对象心理健康的意识大大增强，大家深刻意识到“心理健康教育是使人幸福的教育，即要促进学生健康成长，也要使教师快乐生活”。 2、进一步提升了心理健康教育的理念 通过形式多样的教育宣传活动，使许多同学了解了心理健康的科普知识和心理咨询室的工作情况，形成了人人重视心理健康、关注心理健康的良好氛围。为我校心理健康教育工作的进一步深入开展创造了有利条件。三、总结反思本届宣传周由于时间仓促，宣传工作不够到位，在学生中的影响面不够大，使得一些活动同学的参与度不大。由于人力资源和专业水平所限，我们的工作中还有不少急需改进、提升的地方，我们将刻苦学习，大胆探索，努力提高自身的心理健康水平和心理健康教育水平。 总之，我们要注重并加强学校的心理健康教育，减少学生的不适应行为，减少学生违法犯罪的隐患，为学生正常成长营造良好的环境，让每个孩子都健康成长！