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1、SF-生活质量调查表及计分说明优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）SF-36生活质量表调查表编号： 姓名： 性别： 年龄 管理类别：1、总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 好 一般 差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1）2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： 限制很大 有些限制 毫无限制
2、（权重或得分依次为1，2，3；下同）（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： 限制很大 有些限制 毫无限制 （4）上几层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制 （5）上一层楼梯： 限制很大 有些限制 毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： 限制很大 有些限制 毫无限制 （7）步行1500米以上的路程： 限制很大 有些限制毫无限制 （8）步行1000米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （9）步行100米的路程： 限制很大 有些限制 毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： 限制很大 有些限制 毫无限制 4、在过去
3、4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： 是 不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： 是 不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：是不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：是不是（权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： 是 不是 （3）干事情不如平时仔细： 是 不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情
4、绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛 严重疼痛很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ 完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大 （如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1） 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条
5、问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实：所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来： 所有的时间 大部分时间 比较多时间一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （4）您的心理很平静： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分
6、依次为6，5，4，3，2，1） （5）您做事精力充沛： 所有的时间大部分时间 比较多时间 一部分时间小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （6）您的情绪低落： 所有的时间 大部分时间比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （7）您觉得筋疲力尽： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） （8）您是个快乐的人： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为6，5，4，3，2，1） （9）您
7、感觉厌烦： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5，6） 10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） 总体健康情况 11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ （1）我好象比别人容易生病： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （2）我跟周围人一样健康： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） （3）
8、我认为我的健康状况在变坏： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为1，2，3，4，5） （4）我的健康状况非常好： 绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误 绝对错误 （权重或得分依次为5，4，3，2，1）SF-36生活质量评分统计题号计分题号计分题号计分题号计分13-979-923-108103-14-19-111-13-24-29-211-23-34-39-311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-63-75-39-73-869-8合计SF-36计分说明1. SF-36的内容与结构2. SF-36计分方法：2.1 基本步骤2.2 关于缺失
9、值的处理2.3 健康状况各方面得分及换算1. SF-36的内容与结构SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。1.1 生理机能（PF：Physical Functioning）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。用第3个问题来询问PF。1.2 生理职能（RP：Role-Physical）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。1.3 躯体疼痛（BP
10、：Bodily Pain）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。1.4 一般健康状况（GH：General Health）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。1.5 精力（VT：Vitality）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。1.6 社会功能（SF：Social Functioning）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。1.7 情感职能（RE：Role-Emotional）：测量由于情感问题所造成的职能限制。1.8 精神健康（MH：Mental Health）：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主
11、观感受。除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化（HT：Reported Health Transition），用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。2. SF-36计分方法：2.1 基本步骤：第一步，量表条目编码； 第二步，量表条目计分； 第三步，量表健康状况各个方面计分及得分换算。得分换算的基本公式为：2.2 关于缺失值的处理：有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目，我们把没有答案的问题条目视为缺失。我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中，如果应答者回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。2.3 健康
12、状况各方面得分及换算：生理机能（PF：Physical Functioning）问题条目：3(1) 重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)(2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等) (3) 手提日杂用品（如买菜、购物等）(4) 上几层楼梯(5) 上一层楼梯(6) 弯腰、曲膝、下蹲(7) 步行1500米左右的路程(8) 步行800米左右的路程(9) 步行约100米的路程(10) 自己洗澡、穿衣条目编码及计分答案条目编码条目计分 有很多限制 1 1 有一点限制 2 2 根本没限制 3 3方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分PF。PF得分越高，健康状况越好。2.3.2生
13、理职能（RP：Role-Physical）问题条目：4 (1) 减少了工作或其他活动的时间(2) 本来想要做的事情只能完成一部分(3) 想要做的工作或活动的种类受到限制(4) 完成工作或其他活动有困难 (比如，需要额外的努力) 条目编码及计分答案条目编码条目计分 有 1 1 没有 2 2方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分RP。RP得分越高，健康状况越好。2.3.3 躯体疼痛（BP：Bodily Pain）问题条目：7，87. 在过去四个星期里, 您有身体上的疼痛吗? 8. 在过去四个星期里, 身体上的疼痛影响您的正常工作吗（包括上班工作和家务活动）? 条目7的编码
14、及计分答案条目编码条目计分根本没有疼痛 1 6.0有很轻微疼痛 2 5.4有轻微疼痛 3 4.2有中度疼痛 4 3.1有严重疼痛 5 2.2有很严重疼痛 6 1.0条目8的编码及计分-如果对条目7和8均做了回答答案如果条目8的编码为 且 条目7的编码为 那么 条目8的计分为根本没有影响12 至 66根本没有影响11 至 65有一点影响21 至 64有中度影响31 至 63有较大影响41 至 62有极大影响51 至 61条目8的编码及计分-如果对条目7没有做回答答案条目编码条目计分根本没有影响16.0有一点影响24.75有中度影响33.5有较大影响42.25有极大影响51.0方面计分及换算将各个
15、条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分BP。BP得分越高，健康状况越好。2.3.4 一般健康状况（GH：General Health）问题条目：1，101. 总体来讲, 您的健康状况是10.1 我好象比别人容易生病10.2 我跟我认识的人一样健康10.3 我认为我的健康状况在变坏10.4 我的健康状况非常好条目的编码及计分问题条目1答案条目编码条目计分非常好15.0很好24.4好33.4一般42.0差51.0问题条目10.1，10.3答案条目编码条目计分绝对正确11大部分正确22不能肯定33大部分错误44绝对错误55问题条目10.2，10.4答案条目编码条目计分绝对正确15大部分正确24
16、不能肯定33大部分错误42绝对错误51方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分GH。GH得分越高，健康状况越好。2.3.5 精力（VT：Vitality）问题条目：9.1，9.5，9.7，9.99.1 您觉得生活充实吗？9.5 您精力充沛吗？9.7 您觉得筋疲力尽吗？9.9 您感觉疲劳吗？条目的编码及计分问题条目9.1，9.5答案条目编码条目计分所有的时间16大部分时间25比较多时间34一部分时间43小部分时间52没有此感觉61问题条目9.7，9.9答案条目编码条目计分所有的时间11大部分时间22比较多时间33一部分时间44小部分时间55没有此感觉66方面计分及换算将各
17、个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分VI。VI得分越高，健康状况越好。2.3.6 社会功能（SF：Social Functioning）问题条目：6，9.106. 在过去的四个星期里, 您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动? 9.10 您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗？条目的编码及计分问题条目6答案条目编码条目计分根本没有影响16很少有影响25有中度影响34有较大影响43有极大影响52问题条目9.10答案条目编码条目计分所有的时间11大部分时间22比较多时间33一部分时间33小部分时间44没有此感觉55方面计分及换算将各个条目得分
18、相加得实际得分，再按下式算得最终得分SF。SF得分越高，健康状况越好。2.3.7 情感职能（RE：Role-Emotional）问题条目：5(1) 减少了工作或其它活动的时间(2) 本来想要做的事情只能完成一部分(3) 做工作或其它活动不如平时仔细条目的编码及计分答案条目编码条目计分有11没有22方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分RE。RE得分越高，健康状况越好。2.3.8 精神健康（MH：Mental Health）问题条目：9.2，9.3，9.4，9.6，9.89.2 您是一个精神紧张的人吗？9.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？9.4 您觉得平
19、静吗？9.6 您的情绪低落吗？9.8 您是个快乐的人吗？条目的编码及计分问题条目9.2，9.3，9.6答案条目编码条目计分所有的时间11大部分时间22比较多时间33一部分时间44小部分时间55没有此感觉66问题条目9.4，9.8答案条目编码条目计分所有的时间16大部分时间25比较多时间34一部分时间33小部分时间42没有此感觉51方面计分及换算将各个条目得分相加得实际得分，再按下式算得最终得分MH。MH得分越高，健康状况越好。2.3.9 健康变化（HT：Reported Health Transition）问题条目：22. 跟一年前相比, 您觉得您现在的健康状况是: 条目的编码及计分答案条目编
20、码比一年前好多了1比一年前好一些2和一年前差不多3比一年前差一些4比一年前差多了5二、EORTC QLQBR23请您回忆您是否经历过这些症状或问题的程度，并在相应的数字上划“”在过去的1周内：没有有一点较多很多1.您口干吗?12342.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗?12343.您的眼睛疼痛、难受、流泪吗?12344.您脱发吗?12345.如果您有脱发，脱发使您烦恼吗?12346.您感到病了或不舒服吗?12347.您的面部发红发烫吗?12348.您头痛吗?12349.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗?123410.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?123411.您看自己的
21、裸体困难吗?123412.您对自己的身体不满意吗?123413.您为自己未来的健康担忧吗?1234在过去的4周内:14.您在性方面有多大的兴趣?123415.您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?(伴有性生活或不伴有性生活?)123416.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?1234在过去的一周内：17.您手臂或肩膀疼痛吗?123418.您手臂或手肿胀吗?123419.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?123420.您患侧乳房区域疼痛吗?123421.您患侧乳房区域肿胀吗?123422.您患侧乳房区域过度敏感吗?123423.您患侧乳房区域皮肤有问题(如瘙痒、干燥、脱屑)吗?1234质量体系调查表名称地址法定代表人联系 邮政编码营业执照许可证企业概况年销售额药学专业技术人员数1。2亿14经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、医疗器械、保健食品、化妆品、日用百货质量状况：优质量保证体系情况质量机构名称质量认证情况管理管理与制度情况质量管理部联系 通过GSP认证证书号：质量管理制度健全质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限执业药师质量机构设置情况严格按照GSP要求企业质量管理情况严格按照GSP要求