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1、医疗质量科工作总结和计划(完整版）文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载年医疗质量科工作总结和计划2021年医疗质量科工作总结2021年我院顺利通过江苏省卫生厅三级医院评审，跨入三级医院的行列。今年的工作方针为不断巩固和扩大2021年三级重点做了以下几方面工作：医院创建成果，转变工作方式，一、巩固和扩大2021年三级医院创建成果，进行全方位全过程医疗质量管理1、年初制定2021年医疗质量管理方案，明确今年的质量管理目标，主要围绕卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2021版）要求，通过制订质量管理计划和组织实现，实现医疗质量和安全的持续改进。从确保避免医务人员犯错误后简单化个人责任追究的管理思维
2、出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、资格准入等精细化管理措施和手段，达到持续质量改进。在质量管理中做到四个重点关注：关注并改进系统错误、关注不当流程并进行流程再造、关注为什么会出错而不是重点追究谁出错、关注重点培养人员按制度、规范、标准流程做精细化工作，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。2、调整、完善医院质量安全管理组织，组织架构和职能分工科学根据细则要求，调整了医院质量管理组织，设立医疗质量与安全管理委员会，输血管理委员会、医疗技术管理委员会、单病种与临床路径管理委员会；科室质量活动小组改设为科室医疗质量与安全管理小组，增订、修订
3、各委员会和科室质量与安全管理小组职能和工作制度。每季度组织召开各管理委员会成员专题会议，明确各级组织的质量管理职能、工作目标、工作计划，定期组织活动，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。医疗质量科作为医院医疗质量管理主要部门，帮助和指导科室质量与安全管理小组共同参与医院医疗质量安全管理。加强科级医疗质量管理与改进的组织体系建设，对现有的医疗质量活动小组记录进行修订，在8月份制定了科室医疗质量、安全管理持续改进记录本，对科室的医疗质量持续改进工作进行了形式、内容上的规定，要求科室制定医疗质量管理与持续改进方案，制定每月科室质量安全自查计划，明确科室质量与安全小组、质控员、科主任各自
4、的工对重点部作职责，要求对专项质控情况进行评价、总结、整改。门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估；定期分析医疗质量评价工作的结果；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控。3、把握重点部门，加强环节管理根据不断更新的法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重患者管理、围手术期管理、输血、有创诊疗操作等）管理标准与措施，加强转诊、转科的交接管理。制定合理
5、并科学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。4、修订各级各类人员考评体系，强化科级质控管理今年年初，制定了科室常态化检查表，从病历质量、医疗台账、核心制度执行等十四个方面对科室的日常管理制定了量化标准，要求科主任依据常态化检查表每月对科室管理情况进行检查打分，检查情况上交医疗质量科，我科再进行溯源检查，整个检查得分加入科主任、医师考评体系。通过修订考评体系，进一步规范了科主任管理行为，加强了科主任对科室医疗质量、安全管理的积极性和责任。上半年召开科主任会议一次，解读了修订后的科主任考评体系，通告科室各项质量指标，对去年的典型安全案例进行评析，指出存在缺陷，提出
6、了一些系统改进措施。5、核心制度常抓不懈，切实提高病历内涵今年制定了住院病历质量控制管理暂行规定、患者病情评估制度，同时对围手术期管理、三级医师查房、临床用血审核、会诊、临床检验“危急值”报告制度等核心制度和病历中的医患沟通记录、签字字迹、出院记录、入院记录、首次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天病历和门诊病历等内容进行了多次专项检查。加强对重点运行病历的实时监控：如3、4级手术、住院超过30天病历、输血病历、单病种和临床路径等病历，检查结果及时反馈，督促整改。从第三季度开始加大了对制度执行力的跟踪检查和运行病历的网络监控。充分利用信息化手段对入院3天、手术后3天、单病种中的心肌梗死、
7、心力衰竭、输血患者进行了病历书写及时性、三级医师查房制度、抢救记录等病历文书进行了专项检查；注重制度落实，如在公布了患者病情评估制度、关于按时手术开台的暂行规定和手术安全核查制度有关替代治疗方案和增加转科沟通记录的规定后，立即通过对手术室不定期现场检查、病情评估专项检查、医患沟通记录专项检查、医疗总值班检查、行政查房等方式及时发现问题，发放医疗质量检查反馈单，检查范围广，包含了所有的科室和诊疗组，进一步加强和临床医师的沟通，确保制度有效落实。此外，扩大对某些环节的监督指导范围，如：对血液净化病历、病理检查申请单、医技检查报告单及时黏贴、归档等质量进行了首次检查。二、紧扣以“电子病历”为核心的信
8、息化建设，加强环节质控今年医疗质量科人员有所减少，但对于质量、安全管理的要求却在不断提高，所以我部充分利用信息化手段，不断开发研究各环节质控程序，提高质控效率，具体做法有：1、对现有结构化电子病历进行调整，建立全院各级医师的不同质控平台。按江苏省电子病历基本规范中各级医师权限划分和时限设定原则要求，设臵审查、修改的权限和时限：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。2
9、、狠抓时限监控只有及时完成病历书写，才能保证病历真实性，确保病历质量。我科根据病历书写基本规范的时限要求，重新对“入出院记录、病程记录、手术记录”等几乎所有病历文书设定完成时限点，并实施监控。院级质控平台有实时信息，每周行政查房时将监控信息反馈给相关科室督促整改，并纳入科主任、医师考评体系。3、会诊管理信息化上半年实行科间会诊信息化管理，采取了电子会诊单实时传送，通过门户系统平台通知会诊医师参加会诊，并利用护理平台督促医师会诊，从而有效避免了原有纸质会诊单转送过程中存在遗失、以及科室之间的互相推诿的弊端，也利于医务部门的监管、统计。大大提高了会诊的效率，提高了病人满意度。4、住院超过30天患者
10、提醒根据三级医院要求，住院超过30天患者要进行分析评价。门户系统自动计算患者住院天数，筛选出住院天数超过30天的病历，自动跳出分析评价界面，及时总结评价，制定合理的继续诊疗计划。5、网络监控科室质量安全活动从今年8月份开始对科室质量与安全管理小组记录进行网络审阅，检查记录的及时性、规范性，提出指导建议，进行电子回复，及时提醒科室完善，同时进行培训，逐步提高质控人员的质量管理技能。6、初步完成医疗质量管理数据库建设根据医疗管理pdca循环的要求，对于检查要有计划、有跟踪、有改进，我科在年底初步建成了医疗质量数据库，依托该库，今后可以建立科室、诊疗组和医师医疗质量档案，在今后医疗质量监管中可以更加
11、有的放矢，更有针对性。三、进一步规范医疗技术管理今年成立了医疗技术管理委员会，加强对医院各项技术的监管。对医院原有的相关技术制度进行了修订，进一步落实了分级分类管理，重新制定了江阴市人民医院医疗技术准入管理制度、江阴市人民医院手术分级管理制度、江阴市人民医院新技术、新项目准入制度，麻醉技术分级授权管理制度，调整了高风险医疗技术目录，增加了医院的普通医疗技术目录，使得技术分级管理更加细化，有操作性。对于消化内科ercp技术、呼吸内科四级纤维内镜技术按照手术要求进行管理。进一步规范了手术相关制度，修订、完善了江阴市人民医院非计划再次手术管理制度、江阴市人民医院关于按时手术开台的暂行规定和江阴市人民
12、医院手术安全核查制度。对我院的一、二类医疗技术继续加强医疗技术临床应用管理。今年1月和8月，迎接了江苏省江苏省卫生厅对我院四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术等七项项二类技术临床应用能力的现场审核，四级妇科内镜技术、基因扩增技术、全身麻醉技术、神经阻滞技术、纤维支气管镜技术等5项获得了准入资格，全盆腔脏器切除术和高压氧技术因人员资质问题暂未予通过。根据检查情况，积极整改，安排人员参加相关培训，等待复审。分别于6月份和11月份向江苏省医院协会提交了乳房再造技术、神经血管介入、外周血管介入、综合介入等4项技术的准入申报材料。四、稳步推进单病种和临床路径管理我院自2021年7月开始进行临床路
13、径管理试点工作，制定了江阴市人民医院临床路径管理试点工作方案，成立了临床路径管理试点工作领导小组、专家指导组、质控管理组、科室实施小组等各级组织，制定了临床路径管理工作制度，试点工作从2021年7月开始至2021年12月结束。今年医院成立了单病种和临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，由杨惠光院长任主任，分管副院长张华任副主任，医疗、护理、医技、药学各部门职责明确，将临床路径和单病种质量管理工作纳入临床诊疗行为，加强医疗质量管理的重要内容。目前医院共有17个科室、25个病种开展了临床路径工作，取得了一定的成效。单病种质量管理方面，今年逐步将卫生部的单病种过程质量进行信息化管理，制定了各项心
14、肌梗死、心力衰竭、髋、膝关节臵换术、社区获得性肺炎等四个单病种质量管理措施评价，进行实时监测。五、重视全员质量安全培训实效对新取得处方权人员进行“处方管理办法等药事法规培训”，组织全院临床医生进行“新版电子病案首页培训”。第二季度开始，医师的“三基”培训工作由医务部扎口负责。为了备战江苏省三级医院急诊“三基”考试，6月份组织了全院所有执业医师急诊“三基”考试。7月开始组织临床医师进行影像知识培训。由医院影像科医师分专科对临床医师进行培训，培训共分两次四个批次，授课内容为胸部、循环系统、头面部影像、肝脏、盆腔、泌尿和生殖系统。在医院内网上开设影像专栏，利用一些疑难、典型案例，加强专科医师读片培训
15、，构建临床医师和影像医师的互动平台，增强质量培训的实际效果。六、临床用血管理水平明显提升今年调整了输血管理委员会人员组成，包括医务部、临床重要科室、院内感染管理、护理、输血、检验、麻醉等专业相关人员。重视制度建设，根据卫生部新出台的医疗机构临床用血管理办法等最新的部门规章以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时推陈出新，将输血和输血科做为医务部质量控制的关键环节和关键部门，完善、修改、增补了包括临床用血申请分级管理制度、临床用血评价及公示制度、紧急输血管理制度、配合性输血、紧急大量输血、非同型输血、控制输血严重危害预案等管理标准与技术规范措施，制定合理、科
16、学的质量控制指标，对各项管理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。进行精细化管理。同时将输血全过程管理加入到医疗核心制度管理中，把输血管理作为专项内容进行检查和考核，纳入行政业务查房常规内容，输血科、医疗质量科联合不定期专项检查，如“临床用血审核制度”，“输血病历”“输血申请单”等专项检查、对临床合理用血、安全用血质量进行评价、分析，对检查中发现的问题进行了集中反馈及考核，指导、督促科室和个人对合理用血进行评价，按照制度和流程规范执行，限期整改，通过一系列检查督导，各项制度得到了有效落实，输血病历质量较以前有了明显提高。七、辐射安全管理规范有序按江苏省环保厅要求，完成2021年医院核技
17、术项目的年度监测和年度评估报告工作。新建dsa和扩建ct项目完成了竣工监测，并顺利通过了江苏省环保厅现场验收；完成了辐射安全许可证的延续申领工作。按江苏省卫生厅要求，新建dsa和扩建ct项目完成了江苏省疾控中心职业病危害控效评价检查工作，完成了放射诊疗许可证的校验和延续工作。配合基建科和器械科积极进行我院核医学科的八、高质量完成上级部门检查和其他常规工作。（1）上级检查：我们把上级检查作为质量改进的良好契机，做到以查促改。今年接受的省级行政部门的检查有：在4月和5月接受了江苏省卫生厅组织的“三级医院医疗质量专项检查”、重症医学科专项检查和明查暗访。检查从病历质量、单病种新版电子病案首页执行、处
18、方质量、三合重症医学科建设等方面进行检查，共检查理”规范执行情况和内、外、妇、icu科室50份病历。检查结果住院病历甲级率94%，门诊病历合格率94%，处方合格率99%，所有检查指标达标，得到了检查组的肯定。同时也指出了病历质量存在的一些缺陷。根据专家意见我科立即进行了汇总分析，及时反馈给临床各科室，同时提出整改措施，包括病历模板的修改，病历质控方法的改进等。在7月接受了江苏省卫生厅组织的“临床用血专项检查”，检查组成员从医院输血管理各项制度建设、用血过程管理、临床用血评价、输血科建设等多方面进行检查，一致认为医院建立了较为完备的规章制度，对于临床用血过程进行了无缝化衔接，做到了安全、有效、科
19、学管理，在全省三级医院用血专项检查中名列前茅。（2）开始完成卫生部医疗质量监测系统上报自今年7月份起，按卫生部要求，对我院的医疗质量各项指标进行上报，内容包括：住院死亡类、住院重返类、医院感染、手术并发症、患者安全、合理用药、医院管理等七大类。在上报过程中，不断完善医院信息统计功能，不断发现医院在医疗质量管理中的“短板”，有针对性的进行改进。如上报过程中发现我院对“icu重返、出院30天患者重返”等指标未进行过有效监测有和管理，从而帮助质量管理人员指明今后管理的重点和方向，不断持续改进。（3）常规工作：每月对27个专科按时完成省质控平台上报，在今年5月开始增加了康复医学科的质控上报；对进行20
20、21年专家专科门诊调整工作，根据三级医院要求和患者需求，广泛动员，开设41个全日制专家门诊，有效提高门诊服务能力，一定程度上缓解了“看专家难”的问题；根据抗菌药物专项整治方案和去年医院整治效果的情况，与科主任签订抗菌药物使用责任状；2021年考试合格人员注册及处方权完成了限认定工作。完成专科专家门诊停诊协调工作20人次；共参加行政查房23次，组织死亡病历讨论22次。2021年12月到2021年5月共抽查归档病历1056份，运行病历4320份，其中发现重大缺陷1处，大缺陷256处，小缺陷441处，考核扣款48950元，检查表扬了81份优秀病历。医疗质量科2021年工作思路1、以三级医院评审标准为
21、依据，初步建立医疗质量管理体系（1）医疗质量控制基本框架：制度管理、流程管理、绩效管理制度管理是提供质量考核的依据，也是临床工作的准则；流程管理是重点，对制度执行的检查、监督，发现医疗质量各种环节不足，进行改进和提高；绩效管理指科室质量控制、安全管理的各项信息数据：除外常规质量数据如好转率、床日数、危重患者数等，还包括合理用药、合理用血、临床路径、单病种管理、手术并发症、非计划再次手术、icu重返、出院30天内重返、医院感染、急危重症管理、病历质量（运行、终末）、患者满意度等多种指标的结果综合体现。2、积极开展临床路径、单病种管理根据卫生部关于十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见，将临床
22、路径、单病种管理作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目，作为规范临床诊疗行为的重要内容，做到部门协调机制完善，沟通顺畅。制定2021年工作方案，在全院范围内全面推进临床路径工作，明确实施病种目录，规范文本制定，履行知情同意相关制度和程序，增强医护人员临床路径的效果评价和统计分析能力，不断优化路径实施流程。3、细化质控信息管理我院作为江苏省省级质控对象，目前有27个病种按月进行质控指标的上报。2021年要按照江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准（试行）的要求，对我院的质控工作进行精细化管理，重点要完善相关规章制度；真正发挥院、科两级质量管理组织的作用；督导相关质控科室对照纠偏，对纠偏项
23、目进行追踪监控，加强同省级质控中心的联系，接受指导；切实把省级质控工作作为提高医疗质量的有效途径。4、重视统计学指标评价和医疗质量安全管理中的作用以三级医院评审要求的“重点病种”、“重点手术”医疗质量与安全监测指标进行质量管理评价。5、进一步规范医疗技术管理进一步落实医疗技术的分级、分类管理，健全手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术的授权考评组织和考评程序，对医疗技术各级权限进行动态管理。6、继续健全电子病历在医疗质量管理中的功能，不断开发环节质控程序。如制定运行病历检查、考核标准；病历电子质控打分；对医师交接班本进行电子化管理；建立医师医疗质量管理档案等等。二一二年十一月二十九日医疗质量万里行
24、计划西中医发202142号关于印发西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案的通知各科室：现将西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。附：西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案二o一一年七月七日主题词：印发医疗质量万里行方案通知抄报：县卫生局附：西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，
25、特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2021年度主要工作安排和2021年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照2021年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和2021年卫生工作要点有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。二、活动范围及主题全院各
26、科室。活动主题。“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与2“三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1.要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。2.加大公众就
27、医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合
28、好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服3务能力和服务水平，提高患者满意度。1.继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办的任务分工方案，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2.继续贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发202112号），要继续将改善人民群众看病就
29、医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）继续贯彻落实医疗质量控制中心管理办法（试行）（卫医政发202151号），加强医疗质量管理与控制。1.进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。2.各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与
30、控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。4.按照综合医院医疗质量管理与控制指标（2021年4版）及中医医院管理评价指南（2021版）、中医医院管理年活动检查评估细则要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者
31、抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3.贯彻落实病历书写基本规范、中医病历书写基本规范（2021版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实电子病历基本规范和电子病历系统功能规范（试行），规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。5.按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）及中医
32、医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推5动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理
33、常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。2.贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20217号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）、中医医院中医护理工作指南（试行）及中医护理常规技术操作规程等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和
34、有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3.严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到0.4：1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或6家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待
35、遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法、心血管介入诊疗技术管理规范、妇科内镜诊疗技术管理规范等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限
36、，并实施动态管理。3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。（七）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发202138号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。72.贯彻落实中国国家处方集，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。3.认真落实处方点评制度，对处方实
37、施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4.按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5.以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真
38、落实。（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。2.贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（九）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控8制工作。1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、
39、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4.贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求
40、。5.贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。（十）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全9审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法、医疗机构临床基因扩增管理办法等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人
41、员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。（十一）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1.严格遵守中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法等相关规定，严禁非法采集血液。2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.临床科室根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。4.根据医院
42、实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长10效机制。确保安全生产资金落实到位。1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。2.加强安全生产重要
43、设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。（十三）贯彻落实放射诊疗管理规定、
44、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；4.做好放射诊疗设备定期检测工作；5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。四、活动步骤（一）动员部署（2021年6月）。111.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2021年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.结合工作实际，制订2021年“医疗质量万里行”活动方案。（二）组织实施（2021年7月10月）。1.
45、贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2021年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。2.自查自纠。各科室要在2021年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间。2021年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作
46、。五、工作要求（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2021-2021年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质12量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查
47、力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理
48、和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。六、工作领导小组组长：李军义院长副组长：许敏霞党支部书记、副院长陈坚副院长马立贵副院长成员：曹丽萍办公室主任王晓荣财务科主任宋继武药械科主任兼医务科副主任韩金兰护理部主任孟宁总务科主任王红英内儿科主任齐金军外骨科主任窦海丽妇产科主任朱振华急诊科主任马汉君针灸理疗康复科主任田琴慧针灸理疗康复科护士长王梅妇产科护士长崔晓燕急诊科护士长张瑞霞外骨科护士长杨春燕内儿科护士长杨森虎麻醉科主任王学升口腔科主任马文智放射科主任马秀兰b超心电室主任张有智检验科主任安玉梅供应室护士长司银香麻醉科护士长领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。医疗质量管理