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1、成都市新都区妇幼保健院住院患者风险因素评估表姓名 性别 年龄 岁科室 床号 住院号诊断风险因数评估风险因素评估Braden压疮危险因数评估表：项 目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：对危险因素进行打“”。 得分：评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。住院期间评估一次。评分13-18分者，每周评估二次。评分12分者，每日进行评估。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及
2、面积压疮评定级：防范措施：对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。 采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。 协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。 保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。 认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人
3、压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表：项目神智自理能力步态既往史目前状况年龄陪护服药情况0分清楚全部自理稳健无四肢活动自如60岁或7岁24 h有人陪护未服镇静药、安眠药3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或60-70岁陪护不固定小剂量长期服镇静药、安眠药5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾3岁或70岁无超剂量短期服镇静药、安眠药注：对危险因素进行打“”。 得分：评分15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。防范措施：评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮
4、助。 告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤，行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。 提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。 高危患者，书面上报并认真做好交接班。 护理措施疾病评估等级：病危 病重 一般 处置结果： 重症监护室 普通病房护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理自理程度： 完全不能自理 部分自理 完全自理护理协助： 完全协助 部分协助 病人自理饮食情况： 禁食 流食 半流食 暜食 吸氧情况： 高流量吸氧 中流量吸氧 低流量吸氧 面罩吸氧L/每分宣教情况： 入院宣
5、教 检查宣教 治疗宣教 疾病宣教治疗护理： 急诊手术 监护 输液 输血 雾化 导尿 灌肠 警示标示： 使用腕带 药物过敏 跌倒 压疮 管路脱落 其 它： 准备急救器械及药品 进行护理记录收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：责任组长或护士长签名：诊断危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表科室 床号 住院号一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间 病情变化时间：入院方式：步行 轮椅 平车 背入 入院后第天家属： 有无联络人 与患者关系评估项目潜在风险评估 防范措施 病情变化猝死出血昏迷脑疝休克按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。护理记录真实、准确、客观、完整、及时。加
6、强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。护理并发症口腔炎肺部感染泌尿系感染压疮协助病人漱口，口腔护理每日两次。保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。做好会阴清洁，落实晨晚间护理。做好管路护理。患者安全跌倒烫伤坠床导管脱落误吸静脉炎自伤床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。保温时，暖水袋外裹干毛净，水温50，勤巡视。床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并固定，勤巡视。吞咽困难者，进食时床头抬高30-50度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。严格无
7、菌操作，遵守操作过程。自伤患者应加强看护，各班认真交接。心理因素恐惧愤怒焦躁悲伤做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。危重病人护理计划日期时间：护士签名： 审阅组长或护士长签名：扬中市油坊镇长旺高兴桥老年关爱之家老人入院评估制度 一、分析体检报告 老人入住前，应按养老机构要求提供其最近两个月内由二级甲等以上医疗机构出具的体检报告。体检报告内容应包括胸透、肝功能、骨密度、血糖、血常规等，以及养老机构认为应该提供的检测项目。体检报告对于
8、老年人能力评估至关重要，它是快速判断住养老人基本身体状况，判定护理需求的重要依据.因此，老年人如有住养需要，首先要准备好符合养老机构具体要求的体检报告。 二、 通过观察询问，初步判定能力等级 为了使老人在试住期就能接受较有针对性的护理服务,养老机构首先会对新入住老人进行初评，了解其基本行为能力和精神认知状况，如考察他们肢体协调能力、语言表述力、记忆力等. 通过知识问答、对话交流、询问家属的方式进行，工作经验丰富的护理人员会通过直接观察、间接询问、借助道具等方法,对老人进行基本评估。某些养老机构对新入住老人需到评估室接受包括用餐进食、洗澡梳妆、穿衣穿裤、平地行走、上下楼梯、如厕等在内的对于日常生
9、活活动能力以及精神状况的初评，从而为确定护理等级和入住区域等提供较为准确的依据。 三、 依据评估体系,得出系统评估报告 通过初评的老人，便会进入养老机构开始试住生活，并在试住期间完成系统评估。养老机构在整合各种参考量表基础之上，会构建起一个评估体系，对新入住老人的日常生活能力、精神认知能力、感知觉与沟通、社会参与和适应能力、营养状况、疾病等进行全方位的综合评定。对新入住老人的综合评估内容包括基础资料、能力认知及肢体功能评估、营养安全评估及康复护理需求、病史及常规体检、辅助检查日常用药及诊断、综合照护建议等；评估参照的量表主要有日常生活能力评估、精神状态评估、感知觉与沟通评估、社会参与评估、营养
10、风险筛查表（NRS2002）、简易智能状态测试量表（MMSE）、Berg平衡量表，以及跌倒、压疮、走失、吞咽等功能表.评估小组中的医护人员、康复师、心理师、营养师、社工会根据各自的专业领域，就相关量表中的问题对老人进行询问与观察，如营养师会根据营养风险筛查表（NRS2002)对老人的营养安全进行评估。一周之内，评估小组会出系统测评结果,并制定相应的护理方案。 四、 养老机构根据住养老人提供的体检报告,对其身体健康状况进行综合评估后，暂定护理等级,出示意外风险告知书并确定试住期.试住期间费用与正式入住一致,养老机构需要承担老人试住期间应负的相应责任. 五、 试住期满，养老机构根据试住期间老人的生
11、活起居等各类状况及护理情况进行评估，出具试住期评估表并确定护理等级.经三方同意后,老人正式入住。六、 住养期间老人患病，关爱之家应立即通知委托人或监护人；如委托人或监护人联系不上，本着人道主义原则,养老机构有权紧急处置及时送医.老人如遇特殊情况须紧急送医院救治，在委托人或老人家属无法及时赶到的情况下，关爱之家应为老人提供如代为挂号、陪同看病，办理入院手续等服务。 因养老机构安全措施不当,管理服务不善等过错造成老人身体、财产受到损害的，养老机构据实承担赔偿责任;如老人有过错的,根据过错责任由养老机构、老人双方共同承担。 七、以下九种情况养老机构不承担法律责任 在安全问题上,关爱之家确保住养区域内
12、的各项设施安全可靠，对老人在住养区域内的安全承担约定以及法定的责任,规定了在以下情形中，关爱之家除提供必要的应急帮助和救助外,不承担法律责任： 关爱之家场地和设施无过错情况下,住养老人在自行走动或活动时发生跌倒造成骨折、身体损伤等事故；住养老人原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病及猝死; 住养老人隐瞒入住前身体隐患痼疾的; 住养老人在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的；住养老人服用自配药品及自身原因致身体受到损伤,而致残致死的; 住养老人食用非养老机构提供的食物出现食物中毒的； 住养老人自身原因造成的走失或引发的各类纠纷; 住养期间因非养老机构责任而发生的事故及意外； 本合同终止后，老人未
13、经养老机构允许，滞留在养老机构期间发生的人身、财产损害。精神疾病病例诊断复核及危险性评估表病例计算机网络编号姓名复核诊断为一、攻击行为相关情况1. 既往史、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)二、目前肇事肇祸危险度分级（近一月外显语言和行为）无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级三、在最近半年内，符合15级的肇事肇祸行为次数1级次4级次2级次5级次3级次四、总体危险度（由评估医生判定，并在相应数字下画勾）0（无危险）1234567评估者签名评估时间年月日