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1、返校人员个人基本情况及健康状况登记表姓名性别岗位/班级联系 14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。现详细居住地一、过去14天是否有省外旅游居住史何时返回纳雍返县乘坐何种交通工具旅居何省（如有多处，均需填写）是否居家观察14天二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者何时接触是否居家观察14天三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者何时接触是否居家观察14天以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。填表人（签字）：填表日期：备注：1、发热指体温37.3C； 2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安
2、保人员等进入学校学习、工作的所有人员。学生返校前活动轨迹承诺书（仅供参考）我是年级班学生，返校前活动轨迹如下：序号时间活动轨迹备注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。本人签名：年 月 日表6：开学前14天学生健康状况登记表学生基本信息姓 名班 级年 龄性 别期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系 家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例每日健康信息日期（ 月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
3、 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日家长签字监护人： 2 年 月 日说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。从业人员晨检表单位名称:使用日期:太原市小店区平阳食品药品监督管理站餐饮从业人员健康状况晨检表单位名称：检查日期姓名体温是否正常有无腹泻有无手外伤有无其他疾病处理情况班组负责人审核人备注备注：其他疾病包括：烫伤、皮肤湿疹、长疖子、咽喉疼痛、耳眼鼻 溢液、呕吐、黄疸等其他疾病