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1、病案管理制度全套实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病案管理目 录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、医疗机构病历管理规定2、病历书写基本规范3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表(附:示踪卡）3、病案复印登记表晨阳医院病案管理领导小组为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量,成立晨阳医院病案管理领导小组.(一）成员如下：主 任：孙运军副主任：王平委 员:马成森 李玉峰 罗焱(二）职责 （1
2、)对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。(2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告.（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。(5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。(三）会议制度时间：每季度召开一次病案管理会议参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加主持:组长召集：组长内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。附:1、各科室（部门）病案管理相关责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度2021 年7月2日 各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门
3、的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管.病案管理应实行管理责任制,；由科室、病案室（护士长)兼管具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任准确使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收集和整理资料.按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记录）病案.爱护保管好病案。2）护士的责任:按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负
4、责转交出院病案。3)科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量和病案管理工作.督促指导下级医师写好病案。组织出院(或死亡)病案的讨论，讲评病案质量并审签病案.实行病案质量目标管理.与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。(4）病案管理小组责任培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等.（5）医院领导责任重视病案室的建设,特别是技术
5、力量、设施装备、人员编设等。加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案,珍惜病案价值,发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。病历保管制度1、门、急诊病历由患者自行保管.住院病历自患者最后一次出院时间计算,保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案管理小组批准决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外，无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询.3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，每月5日将上月病历由
6、主任、护士长审核并送达病案管理(人员）部门，两者须有移交记录.5、院级质控应在一周内完成,并整理归档。6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准,管理人员按规定完成复印等.8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持适当的温度、湿度,要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提出,医务科(医生兼职）受理。2、申请人应符合医疗机构病历管理规定中第十二、十三条的规定。3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。4、复印、复制病历时
7、，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。6、申请人进行相关登记确认后,复制件加盖医院公章交申请人.7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本.9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理奖惩制度一、差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅自出借病案.处理病案资料内容张冠李戴。病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸,雨淋等。二、缺点:写错或计算机录错病案号.
8、挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案.归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定.病案整理不合格.“借阅病案未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同意他人自找病案,从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规定时间完成。（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还.三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者,根据情节轻重,予以警告仍未整改，则一例罚款10-50元，责任落实到具体个人.四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
9、病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表)病案工作流程图病人出院，按要求完成病历书写出院三天内，完成科级病历质控移交病历至医务科， 一周内完成院级病历质控复印病历病案信息录入电脑归档、储存借阅病历移交病历登记手续由本院医务人员陪同进行复印（禁止复印规定中不能复印的资料）借阅期限：一般病历为2周，借出病历不得随意转借复印人符合条件，出示相关证件储存复印内容做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸 0.5元/张）医疗机构病历管理规定（2021年版）第一章 总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定
10、本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。第二章 病历的建立第七条
11、医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行)要求书写病历.第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病
12、危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录。第三章 病历的保管第十条 门（急)诊病
13、历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急)诊病历档案室或者已建立门(急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十一条 门（急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管.第十二条 门(急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档.第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应
14、当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第四章 病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病
15、历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请.受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核.（一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(二）申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者
16、死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资
17、源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致).保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保
18、险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外.第二十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成,申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第五章 病历的封存与启封第二十
19、四条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认，签封病历复制件.医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件.第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存.第二十七条开启封存病历应当在签封
20、各方在场的情况下实施.第六章 病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。第二十九条 门(急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年.第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管.第七章 附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。第三十二条本规定自2021年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管
21、理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止移交病历登记表移交时间病历号患者姓名性别年龄入院 时间出院 时间出院科室移交人签名接收人签名病案借阅登记表借出时间病历号姓名年龄借阅人签字归还日期归还人签字病历复印登记表复印时间复印内容患者或代办人姓名身份证复印数量工本费主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度1 产生的目的为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。2 适用范围全院医务人员3 住院病历管理制度3。1运行病历的管理3.1。1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病历。3.1。2 医生书写病
22、历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时,病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。3。1。3上级检查、会诊如需带（离开医院)病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。3.1。4严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印,应须医务科批准，去病案室复印，并加盖专用章。3.2 病人出院后病历的环节管理3.2。1病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字,由主管医生当日(特殊情况次日)将病历交病区护士长,由护士长送至医务科.3。2.2医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过7个工作日，审核修订结束后再次送至医
23、务科。3。2。3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。3。2.4 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核.最后科护士长将整理好的病历上交病案室，存档.3。2.5上述移交过程应有病历登记和移交签收手续，在移交病历的过程中应注意避免病历的部分丢失。主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度3.3病历的病案室终末管理3。3.1病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。3。3。2因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的，须经医务科批准，病案室详细登记。病案丢失，责任人和责任科室分别处罚20
24、0元和100元。3。4 缺陷病历管理综合评分为乙级（84分）、丙级（69分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。3。4。1由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一列出。3。4.2 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续.3.4。3由各科主任牵头,相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改,并上交医务科。 缺陷病历整改工作,质量部要全程参与。做好协调和监督工作。 病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。3.5 附件附件1 住院病历管理流程图附件2 病历整改流程图附件3 归档病历借阅、复印流程图主题陕西省友谊
25、医院医院住院病历管理制度病人入院附件1：住院病历管理流程图病区护士建立病历交由医生书写病历书写完毕，归还至护士站经医务科审批并作登记 检查、会诊等是否合格对归档病历进行质控检查将病历交至医务科，作登记和移交签字病区护士复查各项表单，护士长审核主管医生将病历送至病区护士长上级医生及科主任对病历审核签字、整改 病人出院 否病案室归档 是主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度病历质控检查上级行政部门检查专家组质量检查医务科审核检查附件2：病历整改流程图是否合格 是麻醉科手术室护士住院部护士住院部医生其他相关科室病案管理委员会秘书长全程监督各科主任负责协调，于5个工作日内完成整改质量管理部审核整改情况
26、交至医务科病案室归档 否主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度调用病案室归档病历病历还至病案室归档限期归还并作登记签字由病案室人员复印并盖专用章持所需证明材料至病案室办理复印手续外院借阅者本院借阅者病历借阅病历复印附件3：归档病历借阅、复印流程图死亡患者近亲属代理人保险机构公安、司法人员死亡患者近亲属患者本人患者代理人持借阅单至病案室办理借阅登记手续医务科查阅相关证件办理借阅单填写病历复印申请单目录第一章工作职责- 1 病案科主任工作职责- 1 -病案质控组质检人员工作职责2编码录入人员工作职责3病案整理人员工作职责4病案库房管理人员工作职责5病案复印人员工作职责6病案签收借阅人员工作职责7第
27、二章工作制度8病案室工作制度8病案质控工作制度9病案编码录入工作制度10病案整理管理制度11病案库房管理制度12病历复印管理制度13病案借阅管理制度15病案保护及信息安全制度16病案服务管理制度17第三章工作流程18病案科管理工作流程- 1 病案查询复印流程19第四章应急预案处置20突发火灾的应急预案20突发漏水或泛水及失窃的应急预案21突发火灾的处置流程22突发漏水或泛水的处置流程23突发失窃的处置流程24工作职责病案科主任工作职责一、在医院领导和医务科、质管办的指导下,履行工作职责。二、组织拟定病案管理学科中、长期建设发展规划、年度工作计划和科室专 项管理制度。三、统一安排科室的各项工作，
28、根据各组工作岗位职责、质量监控标准经常督促检查，对发现的问题及时给予正确的指导意见,定期向院领导报告工作。四、加强业务学习及对外交流，不断吸取和采用先进技术。掌握病案管理学科国内外发展动态，组织开展学术活动和新技术、新业务学习.五、制定科室工作人员继续教育计划，定期组织科内人员业务学习及技能培训，不断提高工作人员业务素质及技术水平。六、全面掌握科室工作人员的思想状况、工作表现及业务技术能力。在科室建立良好的科风、学风、医风，形成团结、健康向上的文化氛围。七、指导、监督、检查病案书写质量和病案管理质量,协调全院病案管理工作的落实。八、组织人员做好病案相关数据的分析统计工作,支持临床研究及临床流行
29、病学的研究。九、完成上级领导赋予的其他职责。病案质控组工作人员工作职责一、掌握根据国家卫生部制定的病历书写基本规范（试行）医院病历书写内涵标准及住院病历书写质量评价标准作为病案质量评定标准和病案质量检查标准。二、按医院下发的病历书写要求认真检查病案质量，将病案质量问题及时向相关科室及人员反馈。三、每月月底统计汇总病案质量检查情况，针对病案质量检查中出现的问题进行讨论并形成统一质控意见。四、定期与医务科、临床科室主任、医师共同交流、讨论病历质量存在的问题。五、积极参与科内科研课题研究工作，总结工作经验,认真撰写论文。六、热情接待院内医护人员的咨询,做到态度和蔼、语言亲切、解答耐心。七、完成医院和
30、科室交办的其他工作。病案编码录入人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作.二、负责出院病案的编码工作,按照国际疾病分类的编码原则及分类方法进行编码，编码时要求仔细、认真，注意检查核对，避免差错;做到分类正确，编码准确。三、 负责与信息科联系进行疾病诊断和手术（操作)名称字典库的维护.四、 负责检查病案首页中疾病诊断和手术操作名称的录入质量以及首页中影响疾病分类相关项目的审核，发现问题及时通知有关人员指导纠正。五、 负责各临床科室对疾病分类资料的查询检索工作。六、 努力学习专业知识，熟练掌握本职业务,在工作中有所创新和发展；做好传、帮、带及岗位培训，完成科内安排的各项教学任务.七
31、、 做好各项工作情况的登记、统计,做到及时、准确、清晰.对于发现问题的病案,要及时督促整改。八、 完成医院和科室交办的其他工作.病案整理人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。二、负责出院病历回收、检查、整理、流通、登记、移交等各项工作。督促出院历及时归档、资料完整、本册整洁、号序清晰.三、及时准确做好各项工作完成情况的登记，统计和上报。每月将病案整理工作中发现的缺陷病案及逾期不改的缺陷病案情况提交科室质控会研究并进行登记.四、熟练掌握本职业务,学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职工作中有所创新和发展。五、热情接待来科医务人员，协助提供近期出院病历归档情况，帮助修改不
32、符合整理要求的病案。六、认真检查和筛查不合格病案。对病案缺陷及错误及时通知有关科室及相关医务人员，督促其及时修改和补充并登记.。七、做好病案整理组平时的各项准备工作,完成医院和科室交办的其他工作.病案库房管理人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。二、病案库房负责住院病案的存储、保管和供应工作。对质量检查组送达的病案逐份核对入库，按住院号集中上架。三、保障各科室、医务部、医保办、公检法等部门的纸质病案的借阅。收集阅览、复印归还的病案并登记后装订上架.四、提供科研病案阅览。按照住院病案封存管理规定要求协助医务部对相关住院病案进行封存。封存复印件的,原件严格独立保存，并做好登记。
33、五、保持病案架的整齐清洁、温度和湿度适宜。爱护仪器设备，爱护每份病案资料，发现破损及时修裱。六、负责开关住院病案库门锁，确保库房的安全。做好病案的防火、防尘、防盗等安全工作。七、完成医院和科室交办的其他工作。病案复印人员工作职责一、在科主任的领导下,保证质量地完成本职工作。二、严格按照国家卫生部复印病案有关规定和我院复印病案审批标准进行病案复印。三、认真审核申请人提供的有关证明材料，所有复印的病案都要做好登记和签字，在复印病案资料上加盖相关专用章.四、对需复印病案资料的各类人员要做到热情服务，耐心解释。对待患者及家属的提问，应仔细倾听、详细解答。五、遇患者或代理人无法提供病案复印相关证明材料,
34、但执意要求复印时，耐心做好解释工作，必要时需上报领导寻求最佳解决办法。六、认真做好病案复印后的核查排序工作，对复印病案及时做好标记、及时回库装订上架，并做好登记工作。七、完成医院和科室交办的其他工作。病案签收借阅人员工作职责一、严格按照国家卫生部病案借阅有关规定和我院借阅病案要求进行病案借阅。二、为本院医护人员、医疗管理人员因医疗、教学、科研、预防、医政、审计、公检法等工作需要查阅病案者提供所需病案。三、指导使用病案者履行借阅手续，在规定时间内归还.要求科室之间不得交叉借阅病案，本院人员不得为他人代借病案。四、对需借阅病案资料的各类人员要做到热情服务，耐心解释。对待患者及家属的提问,应仔细倾听
35、、详细解答。五、遇不符合借阅病案要求但执意要求借阅人员，耐心做好解释工作,必要时需上报领导寻求最佳解决办法。六、要求使用病案者对病案的完整性和安全性负责，不得自行拆散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、影印等；不得私自入库抽取病案.认真做好病案借阅后的核查排序工作,及时回库装订上架，并做好登记工作。七、完成医院和科室交办的其他工作。工作制度病案室工作制度病案室是在院长统一领导下的科主任负责制，贯彻执行国家、省卫计委及上级行政部门关于病案管理法律法规，对医院病案进行有序的整理和保管。一、病案室负责全院出院病历的收集、整理、编码、查核、质控、归档、保管、复印及借(查）阅工作。二、病案室应
36、对出院病历归档完成情况进行检查,督促临床科室及时归档，对未按要求完成的情况，定期统计、汇报、反馈。三、涉及医疗纠纷或事故的病案,在未做出鉴定处理之前，应按有关规定妥善保管，任何个人不得借阅、转抄或复印。四、注意保护好患者的个人隐私,不得随意泄露患者病案内容。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和抢夺病历。不得随意将病案资料带出病案室.五、病案室工作人员应熟悉病案首页管理信息系统,熟练使用计算机,及时准确地录入病案首页信息，编码人员做到正确编码。同时依法收集医疗统计数据，开展病案管理的科学研究,为医院管理及绩效评价提供依据。六、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案室工作人员允许，任何人不
37、得进入病案库房。七、病案室工作人员应认真执行上述各项工作制度。病案质控工作制度一、指导督促医护人员按病案书写要求认真书写病案。严格按国家卫生部制定的病历书写基本规范（试行）和医院病历书写内涵标准及住院病历书写质量评价标准作为病案质量评定标准，严把病案书写质量关。二、未经批准不允许医生私自将病案带出本室、转借他人或私自复印。做好各项病案交接登记,严防病案丢失。三、不得擅自同意医护人员修改已复印和入库的病案。如果必须修改，需经医务部领导批准签字后方可修改更换。四、执行院、科室的各项规章制度,遵守劳动纪律不迟到、早退,严格请销假。五、做好日常安全管理工作,每日下班时间检查门、窗、水、电、计算机状况，
38、做好防火、防盗工作.六、保持办公室环境清洁整齐、物品摆放有序。病案编码录入工作制度一、遵守医院各项规章制度，着装整齐,待人礼貌，保持办公区清洁整齐。二、严禁任何人从本组私自借出或取走病案，做好各项登记移交手续。三、负责全院出院病人病案首页的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性。编码员根据首页上的疾病诊断、手术操作名称及相应的ICD编码，认真核对力求准确。确保医疗统计数据的准确性.四、对已经复印的病历原则上不予修改，需要修改、替换的，必须由科室提交审批报告，医务科批准，附患者已复印盖章的病案资料。五、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写工作.对出院病案首页有缺陷的与医生取得沟通，要求及时整改
39、归还，对不能及时归档病案要督促催还归档。六、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案检索.七、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。病案整理管理制度一、遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公区清洁整齐。二、严禁任何人私自借出或复印病案，做好各项登记移交手续。特殊情况需要单独进行整理、编码、质控组终审后复印，并严格登记手续。三、做好安全保密工作,不得使用工作计算机观看电影、听音乐、玩游戏，一经发现则严肃处理。四、做好日常安全管理工作，每日下班时间检查门、窗、水、电、计算机状况,做好防火、防盗、防病案丢失，并进行
40、安全登记.五、学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职工作中有所创新.六、主动做好科内各环节的协调工作.病案库房管理制度一、库房由病案室管理人员专人管理。非专管人员不得擅自进入库房。二、库房内设置必要的设备。记录温、湿度。根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。三、必须做好库房防火、防盗、避光、除尘、防虫、防霉等工作。四、严禁将易燃、易爆物品带入库房,严禁在库房内吸烟。五、库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。六、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患.病案人员离开库房时,要关好门窗和关灭电灯，确保安全。七、库房内病案应按序号存放，排列整齐。八、对库房内病案应进
41、行定期检查.发现问题，及时汇报及时解决。病历复印管理制度根据国务院医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定可按规定复印病历。现将我院病历复印管理制度修订如下：一、所有病历资料的复印均需经过审批后由我院相关工作人员陪同及申请人在场的情况下复印,最后由病案科盖章认可.二、受理病历复印的时间:归档住院病历的复印在病人出院后16个工作日起受理，由病案室负责.现住院病历(包括尚未归档的出院病历）的复印在病历书写规范规定的各项记录完成时限后受理，由责任科室负责.三、允许复印的病历内容:门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。四、可申请病历复印的人员包括患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人。申请病历复印需提供如下证明材料：