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1、屠宰场所监督检查表检查项目检查内容基础条件取得动物防疫条件合格证 执行24小时宰完制度有足够数量待宰圈、隔离圈 具有无害化处理设施及制度运载工具装前卸后及时清洗、消毒 有驻场检疫办公室从业人员未患有人畜共患传染病 检疫室设立相应的工作制度及检疫程序规定圈舍、屠宰车间、设施设备按时清洗、消毒检疫工作宰前对进场动物有检疫人员查证验物 所有入场动物有检疫证明、瘦肉精快速检测结果通知单和畜禽标识省外调运动物检疫证明有无规定动物疫病区指定通道签章宰后按照屠宰检疫规范，逐头对送宰动物的进行检疫对检疫合格的产品规范出证瘦肉精检测企业自检 检疫人员按检测比例抽检无害化 处理不合格动物及其产品按规定处理 处理方
2、式 送处理场集中处理 场内化制 场内焚烧 场外掩埋其它整改意见屠宰场名称： 2021年 月 日备注：1、符合条件的在“”内打“”，不符合的在“”内打“”，并对将划“”项的整改要求填在 “整改意见”栏内，并落实人员督促其整改到位。 2、本表一式两份，一份交业主，一份由畜牧兽医站保管。检查人员签字： 被检查单位签字：动物产品鲜销市场监督检查表市场名称： 2021年 月 日检查项目检查内容基本条件市场布局、设备、设施等符合动物防疫要求有污水、污物的处理设施和清洗消毒设施从事经营、贮藏的人员未患人畜共患传染病 建立并落实运载工具装前、卸后消毒管理制度动物产品检疫管理动物产品外包装上粘贴有检疫合格标志动
3、物产品胴体上加盖有检疫验讫印章经营的动物产品附有检疫证明 具有检疫收费发票现场查验动物产品无异常禽兔市场管理活禽市场防疫条件符合要求 活禽凭检疫合格证明经营禽兔产品佩戴有标识整改意见备注：1、符合条件的在“”内打“”，不符合的在“”内打“”，并对将划“”项的整改要求填在 “整改意见”栏内，并落实人员督促其整改到位。 2、本表一式两份，一份交业主，一份由畜牧兽医站保管。检查人员签字： 被检查单位签字：兽药市场监督检查表检查项目检查内容经营资质具有无公害动物及其产品生产经营培训结业证兽药经营企业通过兽药GSP验收，并取得兽药经营许可证经营环境经营区货架、柜台及相关设施设备应齐备、整洁、完好兽药连锁
4、加盟店悬挂有加盟店门牌经营区显著位置悬挂有主要管理制度、岗位职责等兽药零售店经营区域与生活区域、动物诊疗区域分离设置陈列的兽药实行标识管理，不同类型兽药放置准确兽药产品不存在违禁药品、人用药品、原料药不存在过期兽药和假劣兽药记录记载建立有购销台帐，兽药产品可追溯妥善保存采购兽药的有效凭证，有效凭证、账、货相符，且有加盟总店盖章整改意见商户名称： 2021年 月 日备注：1、符合条件的在“”内打“”，不符合的在“”内打“”，并对将划“”项的整改要求填在 “整改意见”栏内，并落实人员督促其整改到位。 2、本表一式两份，一份交业主，一份由畜牧兽医站保管。检查人员签字： 被检查单位签字：规模养殖场监督
5、检查表养殖场名称： 2021年 月 日检查项目检查内容存栏情况育肥猪耳标佩戴母猪免疫情况疫苗保存条件符合相关规定对强制病种按照农业部推荐程序进行了免疫检疫情况引种前有审批备案生猪出栏有申报检疫执业兽医定期进场巡查投入品使用不存在违禁药品、人用药品、原料药、不存在过期兽药和假劣兽药、饲料严格执行休药期无禁止使用的添加剂无害化处理病死动物按规定处理 处理方式 送处理场集中处理 场内化制 场内焚烧 场外掩埋其它养殖档案养殖档案记录规范完整管理制度规范上墙整改意见备注：1、符合条件的在“”内打“”，不符合的在“”内打“”，并对将划“”项的整改要求填在 “整改意见”栏内，并落实人员督促其整改到位。 2、
6、本表一式两份，一份交业主，一份由畜牧兽医站保管。检查人员签字： 被检查单位签字：冻库监督检查表检查项目检查内容基本条件取得动物防疫条件合格证从事经营、贮藏的人员未患人畜共患传染病有污物的处理设施和清洗消毒设施动物产品检疫管理动物产品外包装上粘贴有检疫合格标志经营或贮藏的动物产品均附有检疫证明现场查验动物产品无异常冻库的动物产品检疫合格证明留存6个月以上动物产品分区摆放合理，不存在相互污染的情况县外引进的动物产品审批备案手续齐全，附有四川省无规定动物疫病区示范区动物及其产品准入申请表记录记载购入的动物产品附有检疫证明，进货票据齐全建立有动物产品购销台账，并如实记录整改意见冻库名称： 2021年
7、月 日备注：1、符合条件的在“”内打“”，不符合的在“”内打“”，并对将划“”项的整改要求填在 “整改意见”栏内，并落实人员督促其整改到位。 2、本表一式两份，一份交业主，一份由畜牧兽医站保管。检查人员签字： 被检查单位签字：通信建设工程质量和安全生产监督检查表建设单位名称：检查时间：_年_月_日_时项目名称项目概况项目编号项目所在地立项批复批复文号批复投资额万元批复日期年 月 日一阶段/初步设计批复批复文号批复投资额万元批复日期年 月 日施工图设计批复批复文号批复投资额万元批复日期年 月 日施工合同合同编号签订价格万元签订日期年 月 日折扣率设计：%施工：%监理：%开工日期年 月 日完工日期
8、年 月 日初验日期年 月 日终验日期年 月 日设计单位单位名称单位资质设计负责人个人资质单位名称单位资质设计负责人个人资质施工单位单位名称单位资质项目经理个人资质单位名称单位资质项目经理个人资质监理单位单位名称单位资质总监理工程师个人资质单位名称单位资质总监理工程师个人资质多家设计、施工、监理单位时可在背页另附建设单位工程质量和安全生产行为检查建设单位名称：建设单位项目负责人：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）1是否将建设工程发包给具有相应资质等级的设计、施工（包括塔体、塔基施工）、监理单位是（符合规定要求）否_（单位）资质与项目投资额不符其他_2必须实行工程监理的建设项目（投资额三千万元
9、以上）是否实行工程监理是（符合规定要求）否项目总投资额大于三千万，但未实行监理其他_3是否在工程开工前的七日以前向通信工程质量监督机构办理质量监督申报手续是（符合规定要求）否未办理质监申报未按规范要求时间办理质监申报所办理的申报内容与实际不符其他_4是否在工程竣工验收合格后十五日内向通信工程质量监督机构办理竣工验收备案手续是（符合规定要求）否未办理质监备案未按规范要求时间办理质监备案所办理的备案内容与实际不符其他_5对勘察、设计、施工及监理等单位提出的要求是否符合工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准规定是（符合规定要求）否向_（单位）提出不符合工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准规
10、定的要求其他_建设单位工程质量和安全生产行为检查建设单位名称：建设单位项目负责人：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）6要求施工单位购买、租赁、使用的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材是否符合安全施工要求是（符合规定要求）否要求施工单位使用不合规的安全设施器材所采购的安全设施或器材不符合规范要求其他_7线路、管道、基站、铁塔等特殊项目是否进行勘察是（符合规定要求）否未按规范要求进行勘察其他_8是否按照先勘察、后设计、再施工的原则严格执行基本建设程序（立项批复、设计文件、设计批复、开工日期）是（符合规定要求）否未见立项批复 未设计既施工设计批复日期晚于开工日期先施工后立项批
11、复未初步验收既试运行未竣工验收既投入使用其他_9工程合同是否明确安全生产费支付方式、数额及时限是（符合规定要求）否施工合同未明确安全生产费支付方式施工合同未明确安全生产费支付数额施工合同未明确安全生产费支付时限其他_10是否在工程开工前明确工程参建单位的安全生产责任是（符合规定要求）否未与_（单位）明确安全生产责任开工后与_（单位）明确安全生产责任其他_设计单位工程质量和安全生产行为检查设计单位名称：设计单位项目负责人：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）1是否按规定承包勘察、设计工程是（符合规定要求）否转包或违法分包勘察设计业务其他_2设计文件是否按照工程建设强制性标准进行设计是（符合规定
12、要求）否未按规定对本项目抗震加固提出工艺要求未按规定对本项目防雷接地提出工艺要求未按规定对线缆等设施与其他设施间距提出要求未按规定对直流电源线缆颜色提出要求其他_3设计文件是否符合国家规定的设计深度要求是（符合规定要求）否存在本项目无关描述和要求施工图设计文件无参照物设计依据中未明确所依据的强制性标准文号和名称其他_4设计文本质量是否符合规范要求是（符合规定要求）否设计文件首页未加盖设计单位公章引用标准错误设计图纸与实际情况不一致施工图设计文件未标记编制日期其他_5设计文件是否注明工程合理使用年限是（符合规定要求）否未注明工程合理使用年限其他_设计单位工程质量和安全生产行为检查设计单位名称：设
13、计单位项目负责人：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）6设计文件是否按规定要求不指定材料、设备的生产厂、供应商是（符合规定要求）否设计文件指定材料、设备的生产厂、供应商其他_7设计单位是否就审查合格的施工图设计文件向施工单位作出详细说明（施工图设计交底记录）是（符合规定要求）否未见施工图设计交底记录施工图设计交底日期晚于开工日期施工图设计交底日期早于设计文件批复日期被交底人不是本项目人员其他_8设计交底记录中是否就安全风险防范措施向施工单位进行详细说明是（符合规定要求）否未就施工安全风险防范措施向施工单位说明其他_9是否对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出
14、指导意见是（符合规定要求）否无安全生产相关内容未注明施工安全生产要求未针对本项目作业特点提出施工安全操作要求其他_10工程概预算是否按照相关规定全额列出安全生产费用是（符合规定要求）否安全生产费费率计取错误未按规定标准计取的安全生产费其他_施工单位工程质量和安全生产行为检查施工单位名称：施工单位项目经理：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）1是否按规定承包工程是（符合规定要求）否转包或违法分包工程其他_2施工单位开工前是否经批复许可是（符合规定要求）否开工报告未经批复擅自施工施工图设计文件未经审查合格擅自施工；其他_3施工组织设计是否明确质量责任制度，确定工程项目的项目经理、技术负责人和施工
15、管理负责人是（符合规定要求）否施工组织设计未确定项目经理、技术负责人或施工管理负责人的人员施工组织设计未明确质量责任制度其他_4施工组织设计中是否明确专职安全生产管理人员是（符合规定要求）否未明确安全生产管理人员安全生产管理人员非专职其他_5施工组织设计是否编制安全技术措施和施工现场临时用电方案是（符合规定要求）否未编制安全技术措施未编制施工现场临时用电方案其他_施工单位工程质量和安全生产行为检查施工单位名称：施工单位项目经理：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）6项目负责人、专职安全生产管理人员是否分别取得相应级别的安全生产考核合格证书是（符合规定要求）否相应人员未取得证书项目负责人所取得
16、的证书不是B类专职安全生产管理人员所取得的证书不是C类其他_7是否对隐蔽工程的质量进行检查并记录是（符合规定要求）否所记录的检查内容与本项目施工内容不一致未见检查记录其他_8负责项目管理的技术人员或项目经理是否在开工前对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认（施工安全交底记录）是（符合规定要求）否交底人非施工单位技术负责人或项目负责人未对全部作业人员交底交底内容与本项目无关无签字确认未在开工前交底其他_监理单位工程质量和安全生产行为检查监理单位名称：监理单位总监理工程师：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）4是否按规定承包监理业务是（符合规定要求）否违法
17、分包或转包监理业务其他_5是否与被监理工程的施工承包单位以及材料和设备供应商不存在隶属关系或其他利害关系是（符合规定要求）否与施工单位有隶属关系与材料设备供应商有隶属关系其他_6是否依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件对施工质量实施监理是（符合规定要求）否监理规划存在违反法强制性标准的情况监理实施细则存在违反法强制性标准的情况其他_7监理规划和监理实施细则是否均含有安全监理内容是（符合规定要求）否监理规划未包含安全监理内容监理实施细则未包含安全监理内容其他_8项目总监理工程师和安全监理人员是否分别取得相应级别的安全生产考核合格证书是（符合规定要求）否相应人员未取得证书总监理工程师所取得的证
18、书不是B类安全监理人员所取得的证书不是C类其他_监理单位工程质量和安全生产行为检查监理单位名称：监理单位总监理工程师：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）6是否审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案符合工程建设强制性标准的情况是（符合规定要求）否未审查施工组织设计未指出施工组织设计中违反法强制性标准的情况其他_7旁站、巡视和平行检验等监理记录是否按照工程监理规范要求进行是（符合规定要求）否监理实施细则未明确旁站、巡视和平行检验要点旁站、巡视和平行检验的内容与监理实施细则提出的要求不一致旁站、巡视和平行检验的内容与工程实际不一致其他_8监理日志是否齐全是（符合规定要求）否记录内容与实
19、际不符记录时间与实际不符其他_施工现场安全检查施工单位名称：监理单位名称：施工单位项目经理：监理单位总监理工程师：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）1施工作业人员是否按要求配备施工安全防护用具是（符合规定要求）否施工作业人员未按要求配备施工安全防护用具其他_2施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、出入通道口、孔洞口、人井口、铁塔底部、有害气体和液体存放处等部位，是否明显设置符合国家规定的安全警示标识是（符合规定要求）否未设置安全警示标识所设置的安全警示标识不符合规定要求其他_3在城市市区内的建设工程，施工现场是否实行封闭围挡是（符合规定要求）否施工现场未设置封闭围挡围挡不符合规范要求
20、其他_4施工现场是否配备消防设施或灭火器材是（符合规定要求）否施工现场未配备消防设施或灭火器材所配备的消防设施或灭火器材不符合规范要求其他_施工现场安全检查施工单位名称：监理单位名称：施工单位项目经理：监理单位总监理工程师：序号检查内容检查结果（符合打不符合打）5井下、高空、临时用电等特种作业人员是否取得特种作业操作资格证书是（符合规定要求）否有限空间作业人员未取得特种作业资格证书高空作业人员未取得特种作业资格证书临时用电作业人员未取得特种作业资格证书其他_6有限空间作业是否做到“先通风、再检测、后作业”的要求，作业人员是否配备有害气体探测仪、防护绳、防中毒窒息用具等防护装备是（符合规定要求）
21、否未做到“先通风、再检测、后作业”作业人员未配备防护装备所配备的防护装备不符合规范要求其他_7高空、临时用电等作业是否按要求配备防护绳或防触电用具等安全防护装备是（符合规定要求）否高空作业未按要求配备安全防护装备临时用电作业未按要求配备安全防护装备其他_8现场施工人员是否按照安全施工操作规范进行作业是（符合规定要求）否现场施工人员未按规范要求进行作业其他_工程实体质量检查序号问题描述责任单位现场负责人备注1设计姓名设计深度已满足要求 施工姓名已指出设计的问题 监理姓名已履职 2设计姓名设计深度已满足要求 施工姓名已指出设计的问题 监理姓名已履职 3设计姓名设计深度已满足要求 施工姓名已指出设计
22、的问题 监理姓名已履职 卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录第页 共页被检查单位名称： 单位地址： 主要负责人： 联系 ：检查机关：检查时间：年月日时分至年月日时分检查地点： 出示有效行政执法证后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现： 一、基本情况:(一)医疗机构执业许可证 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）（三）诊疗场所 使用面积： 诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范：（四）有医疗设备 台： 上年度诊疗情况： 上年度诊
23、疗病人 次/人，上年度业务收入： 元。（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出医疗机构执业许可证许可科目开展诊疗活动：（二）医疗机构执业许可证上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状 初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录（续页）第页 共页2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过
24、多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药5、是否存在输注液体： 上月处方共 张，其中 张出现输注液体。6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度： 2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况 ： 4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式： 2、是否有医疗废物处置登记记录： 3、是否按规定分类收集、包装医疗废物： 4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称： 是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：时间：XX县卫生执监督大队 制