《手术科室医疗质量检查表优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术科室医疗质量检查表优质资料.doc（23页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、手术科室医疗质量检查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）手术科室医疗质量检查表检查部门： 时间： 评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无
2、记录。2.有各核心制度落实登记本。2.查看制度落实登记本，有无记录不全。3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率50%、入组完成率70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死
3、、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。9.每月进行技术一次三基培训与考核。9.是否按要求进行
4、三基培训与考核。10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。11.甲级病历率90%。12.科室病历一级质控率100%。制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2小时；危重患者立
5、即检诊和实施诊疗措施；普通患者由值班医师处理并报告上级医师；危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。1.抽查运行病历记录是否符合要求2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；入院24小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录3.落实三级医师查房
6、制度；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；主治医师1次/日；副主任医师及以上2次/周；每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；按规范实行三级医师查房。3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。4.落实会诊制度：常规会诊24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。5.落实值班和交接班制度：科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；一、二线班实行坐班制；三
7、线班有切实联系到达方案；值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；夜班有处置需记录。5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。6.落实转诊制度：出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；转院患者需科主任或医务科审批。6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需记录。7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。诊断规范1.诊断依据须符合诊断标准；一般病例由主治医师确诊；疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；死亡病
8、例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；诊断性治疗由科主任审批。1.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。2.普通病例3日内确诊；疑难病例原则上7日内确诊，7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；参加疑难病例讨论的人员有三级医师；讨论记录规范。2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。3.必须做的常规检查须入院后三天内完成，必须的特检5天内完成；危急重患者的必要检查急诊完成。3.抽查运行病历是否符合要求4.诊断质量：入出院诊断符合
9、率95%，手术前后诊断符合率95%4.抽查科室相关资料是否达标。治疗规范1.一般病例治疗方案由副主任医师制定；疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；治疗方案和主要治疗措施有明确记录。1.抽查运行病历是否符合要求。2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。高值耗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。2.抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。3.修改治疗方案应有上级医师指示；因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；主要治疗措施应在确诊后及时
10、实施。3.抽查运行病历是否符合要求。4.合理用药；合理检查；将药物不良反应记录于病程中。4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。5治疗质量：非计划再次手术发生率；择期手术患者医院感染发生率。5.检查相关资料是否达标。抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度；有本科室常见危重病抢救常规或流程；抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。到科室现场查看是否符合要求。2.有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；二线医师10分钟内到达现场；重大抢救由科主任直接指导；需要会诊讨论及时实施；抢救须有主治医师以上人员参加；及时落实危急值处理。
11、抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。3.维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；对患者的生命体征的监护3分钟内实施；急诊检验指标立即监测并及时报告结果；抢救用血时，血液30分钟内到位；抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。抽查运行病历是否按时限要求完成。5.抢救质量：急危重症抢救成功率（80%）检查相关资料是否达标手术规范1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：手术者符合分级管理要求；择期手术术前应用上级医师查房意见；手术
12、方案有上级医师审批意见；重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；记录符合（病历书写基本规范）要求。抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记
13、录）的通知。抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。3.考核术前准备：术前讨论；术前诊断；手术适应症及风险评估；麻醉与输血选择，术前小结；术者术前查看患者。抽查术后运行病历是否符合要求。4.严格执行术前谈话和签字制度；当日术前术后交接患者应有书面交班；手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。抽查术后运行病历是否符合要求。5.术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；禁止擅自实施非本科室手术。抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。6.三级以上手术必须实施术中监护；手
14、术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7.择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）急诊手术当日实施；按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要求。8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合抗菌药物使用原则要求。围手术期管理规范1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。抽查运行病历是否符合要求。2.手术方案合理；麻醉合理满意；术中正确处理意外情况；术中术后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符合要求。3.术后医嘱下
15、达及时、规范；病情观察及时、严密、认真记录；及时发现并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符合要求。4.术后引流管管理符合规范；术后复查血、尿常规、科室特殊检查；有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5.手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率97%；清洁手术切口感染率1.5%。查当年各月统计资料。6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包括住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）围手术期预防性抗菌药物的使用单病种过程（核心）质量管理的病种。原因分析:整改意见： 质控人员签
16、字： 日期：整改措施：科室负责人签字： 日期：改进评价：科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：表-14-2手术室护理工作质量考核登记年 月 项目标准及要求分值日期、扣分评分方法存在问题追踪检查敷料室备好各种手术包，包内定物、定数量2同上柜内、桌面、抽屉及水池洁净2同上整理破损物品定期送至缝纫室修补2同上柜内各种敷料分类摆放整齐2同上各种敷料准备齐全，数量充足2同上药品管理无积压、无过期、无变质药品2同上定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录2同上毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管3同上抢救药品每日清点，专人负责抢救车3同上药瓶排列整齐，标签清晰2同上洗手护士考核要求严格无菌要求，动作
17、快、稳、准，配合主动熟练1同上了解手术方法，备齐术中所需物品1同上提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械1同上集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用1同上开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，并签名1同上及时处理病理标本1同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目1同上巡回护士考核要求对次日手术的病人，到病区进行术前访视。接患者时查对手术病人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位1术前访视不到位1人扣1分要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实1一项不符合要求扣0.
18、5分表-14-3手术室护理工作质量考核登记年 月项目标准及要求分值日期、扣分评分方法存在问题追踪检查巡回护士考核要求病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录1同上台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名1同上手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境1同上手术室消毒隔离工作凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋2一项不符合要求扣1分除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间2同上无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终
19、末消毒处理2同上传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗消毒高压灭菌3同上手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理3同上按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡3同上灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m胶带封贴口3同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列3同上每天对空气、地面、台面进行消毒2同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室2同上整改措施：注：95分为合格 检查人：表-14-1手术室护理工作质量考核登记年月 项目标准与要求分值日期、扣分评分标准存在问题追踪检查管理室内布局合理，限制区、
20、半限制区、非限制区分清2一项不符合要求扣0.5分环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范2同上工作人员着装整洁，符合手术室要求。态度和蔼，语言亲切有礼貌2同上各种规章制度健全(手术室一般规则、更衣规则、参观手术规则、消毒隔离制度、药品管理制度及各类人员职责等)2同上敷料室、器械室、药品室物品摆放整齐，有专人管理2同上抢救药品、物品、仪器等定位放置，完好率100，能随时应急使用2同上各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度。贵重仪器有专人管理、使用时有交接制度，并有记录4同上护士长工作周有重点，月有计划2同上手术间手术间物品定点放置，摆放整齐2同上柜内药品及物品种类按规定数量、位置，摆放整齐2同
21、上室内各类物品台具洁净（无血迹、无尘土、无粘贴物）2同上各种物品有数量卡，仪器有使用说明，专人保管2同上器械室各种手术器械包定物、定数4同上室内清洁、整齐、物品齐全、性能完好2同上各种器械按专科分别摆放整齐，专物专用2同上器械有定期保养、检修、及时更新2同上骨刀、骨凿、剪刀保持锐利2同上吸引器头芯齐全，管道洁净、通畅2同上及时送病理、培养标本，有登记记录2同上引流管、吸引器管尺寸规格化2同上科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2021、1、30检查人员朱侯 吴邦武主要检查内容疑难病例讨论制度术前讨论制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.个别疑难病例缺讨论
22、制度；2.术前讨论制度内容简单不全面改进措施认真学习（疑难病例讨论制度）（术前讨论制度），加强责任心效果评价明显改进质控员签字朱侯复查时间2021年2月6 日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2021、2、28检查人员朱侯，吴邦武主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任查房没有详细分析 责任人：欧帮雄2、主任查房记录过简 责任人：杨海改进措施加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。复查效果评价有所改进，上述情况明显好转质控员签字朱侯复查时间2021年3月6日 科主
23、任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、2、30检查人员朱侯主要检查内容危急值报告制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.危急值报告后未及时处理2.部分处理了，未复查追踪处理的结果改进措施1.认真学习危急值的主要性2.加强责任心的学习复查效果效果评价明显改善复查人员：朱侯复查时间2021年6月6日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容交接班制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.未认真履行交接班制度，忙时未进行床边交班；2.交班记录及值班
24、记录书写简单改进措施1、应该执行交接班制度，一定要进行床边交班2、认真书写交班记录复查效果评价明显改善，都进行床边交班了质控员签字朱侯复查时间2021年5月6日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、5、31检查人员朱侯，黄芳主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。责任人；简爱华护长、护士改进措施1、加强科室摆药查対。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签
25、字朱侯复查时间2021年6 月6日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容合理检查合理用药情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1. 个别病人出现重复用药情况；2. 个别病人发热超过4天，未更换抗生素情况改进措施严禁重复用药，合理使用抗生素复查效果评价明显改善质控员签字朱侯复查时间2021年6月31 日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、7、30检查人员黄芳 朱侯主要检查内容护理质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）仍然体温单连线不清楚
26、，部分发热病人未记录责任人；护士长、护士、护工。改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护士学生带教，指导，重划体温单。复查效果评价上述现象明显改进质控员签字黄芳复查时间2021年8月6科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、8、30检查人员朱侯 吴邦武主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.超长使用抗生素情况2.部分病人未作细菌培养和药敏试验改进措施1、学习合理使用抗生素。2、感染发热病人应做细菌培养及药敏试验。复查效果评价有所改进质控员签字朱侯复查时间2021年9月6科主任签字朱侯科室日常医疗
27、质量管理与持续改进记录检查日期2021、9、30检查人员朱侯 吴邦武 黄芳主要检查内容病房管理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、陪人较多，存在管理问题。2、长明灯、长流水问题。3、清洁工不称职，病房不够清洁。责任人：主任、护长改进措施1、加强管理2、落实责任3、经济处罚效果评价明显有所改进质控员签字朱侯复查时间2021年10月6日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、10、30检查人员朱侯 吴邦武主要检查内容药品不良反应报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、报告的意识不强，个别不按时上报。2、报告表填
28、写不完整。责任人：欧帮雄改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。效果评价有所改进质控员签字朱侯复查时间2021年11月6日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021.11.30检查人员朱侯 吴邦武主要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1. 病历书写不认真2. 出现错别字3. 内容前后矛盾情况改进措施加强病历书写，认真学习文字，病历写好后注意复查效果评价有所改进质控员签字朱侯复查时间2021年12月6日 科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、12、30检查人员朱侯 吴邦武主要检查内容传染病报告制度的执行情况 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。2、医生对传染病报告流程不够熟悉。3、报告卡填写不够详细。改进措施1、加强学习，提高传染病的辨别能力。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价明显有改进质控员签字朱侯复查时间2021年01月6日 科主任签字朱侯