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1、高支模搭设检查验收表2优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6序号检查项目检查要求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。方案完整，手续齐全，交底材料完整符合规范规定2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。支撑立柱采用483.5钢管，无严重锈蚀、
2、裂纹、变形。合格3立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高采用50mm厚木板做垫板符合施工方案要求按施工组织设计要求，支撑高度为（4.8 ）米时，立柱间水平撑设（2 ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（4.8 ）米，横向剪刀撑间距为（4.8 ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（1200 ）mm，横向（ 1200 ）mm。设置两道水平支撑纵横剪刀撑，间距为4排，立杆间距1200mm（普通支模）； 符合方案要求立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。接头错开500mm符合规范规定4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用
3、铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4065N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接扣件紧固力矩为5060N.m，接头采用对接符合规范规定5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。有可靠的立足点，防护措施完善符合规范规定结论意见： 施工方案符合现行规范规定，支撑材料合格，支撑系统搭设符合施工方案要求，接头设置符合规范规定，自检合格，同意进入下道工序。方案编制人：2021年7 月21 日支撑架高度 4.8 m搭设班组负责人陈晓冲合格牌编号NO：05技术负责人张德明 高理荣施工负责人陈亮 祝明文检查日期2021年7 月21 日注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板
4、。模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6序号检查项目检查要求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。方案完整，手续齐全，交底材料完整符合规范规定2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。支撑立柱采用483.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。合格3立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，
5、不准用砖块垫高采用50mm厚木板做垫板符合施工方案要求按施工组织设计要求，支撑高度为（9.9 ）米时，立柱间水平撑设（6）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（4 ）米，横向剪刀撑间距为（4 ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（1000 ）mm，横向（ 1000 ）mm。设置两道水平支撑纵横剪刀撑，间距为4排，立杆间距1000mm（高支模）； 符合方案要求立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。接头错开500mm符合规范规定4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4065N.m，钢管支撑接长，应采用对接，
6、不准绑接扣件紧固力矩为5060N.m，接头采用对接符合规范规定5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。有可靠的立足点，防护措施完善符合规范规定结论意见： 施工方案符合现行规范规定，支撑材料合格，支撑系统搭设符合施工方案要求，接头设置符合规范规定，自检合格，同意进入下道工序。方案编制人：张德明2021年7 月21 日支撑架高度 9.9 m搭设班组负责人陈晓冲合格牌编号NO：05技术负责人张德明 高理荣施工负责人陈亮 祝明文检查日期2021年7 月21 日注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工
7、二标段施工部位：1#楼四层框架柱、屋面梁板施工单位：成都恩德建筑工程支撑材料：扣件式钢管脚手架安5-6序号检查项目检查要求检点记录结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。方案完整，手续齐全，交底材料完整符合规范规定2支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于483.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。支撑立柱采用483.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。合格3立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高采用50mm厚木板做垫板符合施工方案要求按施工组织设计要求，支撑
8、高度为（ ）米时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（ ）米，横向剪刀撑间距为（ ）米；立柱间距符合设计要求，纵向（ ）mm，横向（ ）mm。设置两道水平支撑纵横剪刀撑，间距为4排，立杆间距1000mm（高支模）； 符合方案要求立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。接头错开500mm符合规范规定4木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为5060N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接扣件紧固力矩为5060N.m，接头采用对接符合规范规定5作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有
9、可靠的立足点，防护措施完善。有可靠的立足点，防护措施完善符合规范规定结论意见：方案编制人：张德明2021年 月日支撑架高度m搭设班组负责人合格牌编号NO： 技术负责人施工负责人检查日期2021年 月日注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。高支模扣件检查验收表单位名称成都恩德建筑工程 工程名称高新区西部园区西南片区员工公寓三期集中商业工程二标段序号位置扣件力矩序号位置扣件力矩11-2/C-G轴54215-6/A-G轴4821-5/C-G轴50227-10/C-N轴4232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040高
10、支模搭设检查验收表第一次 支架搭设前工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程满堂架总高度9.9m搭设部位1#楼三层结构（0.1510.05）验收时间2021-7-13序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。方案已经专家论证并审批完毕2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。立杆基础为一层（+0.15m）结构板，符合施工方案设计要求3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。/4大小横杆间距
11、均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。/5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。/6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm/7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。材质采用483.5钢管，已准备到位，现场抽检合格（有出厂检验报告）8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。/劳务公司验收意见: 高支模板的准备工作已经就绪
12、； 签字：马义连 陈晓冲年 月 日 总承包项目部验收意见： 已按规范规定及施工方案要求对高大模板区域的模板支撑系统做好了准备工作；签字：陈亮 张德明年 月 日公司技术部验收意见：符合规范要求和施工方案，同意进入下道工序施工；签字：万顺斌年 月 日公司质量部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：董庆红年 月 日公司安全验收意见：符合规范规定和经审批合格的施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：陈安俊年 月 日高支模搭设检查验收表第二次 支架搭设50%工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程满堂架总高度9.9m搭设
13、部位1#楼三层结构（0.1510.05）验收时间2021-7-13序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。方案审批合格，严格按方案搭设2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。立杆基础为一层结构板，符合方案要求3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。立杆垂直度满足规范要求，双向间距1000mm4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。水平支
14、撑间距1800mm，双向贯通5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。外面四周及中间间距4排设竖向剪刀撑，上、中、下设3道水平剪刀撑6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm扣件扭力矩平均值为4256 Nm之间7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。材质采用483.5钢管，现场抽检合格（有出厂检验报告）8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。立足点可靠，防护措施完善劳务公司验收意见: 严格按照高大
15、模板施工方案进行搭设； 签字：马义连 陈晓冲年 月 日 总承包项目部验收意见： 按照施工方案搭设，符合现行规范规定，同意下道工序施工签字：陈亮 张德明年 月 日公司技术部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工签字：万顺斌年 月 日公司质量部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，同意下道工序施工签字：董庆红年 月 日公司安全验收意见：符合规范规定和经审批合格的施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：陈安俊年 月 日高支模搭设检查验收表第三次 支架搭设完成工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程满堂架总高度9.9m搭设部位
16、1#楼三层结构（0.1510.05）验收时间2021-7-13序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。施工方案符合规范要求，严格按方案搭设2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。立杆基础为一层结构板，符合方案要求3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。立杆垂直度满足规范要求，间距1000mm4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。水平支
17、撑间距1800mm，双向贯通设置5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。竖向四周及中间间距4排，水平上、中、下设3道剪刀架6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm实测扭力矩平均值54 Nm7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。现场采用483.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。立足点可靠，防护措施完善劳务公司验收意见: 严格按照高大模板施工方案
18、进行搭设； 签字：马义连 陈晓冲年 月 日 总承包项目部验收意见： 按照施工方案搭设，符合现行规范规定，同意下道工序施工签字：陈亮 张德明年 月 日公司技术部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工签字：万顺斌年 月 日公司质量部验收意见：符合规范规定和施工方案要求，同意下道工序施工签字：董庆红年 月 日公司安全验收意见：符合规范规定和经审批合格的施工方案要求，验收合格，同意下道工序施工；签字：陈安俊年 月 日 高大模板整架验收记录 编 号 ：工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段部 位：1 18 交 B H 轴标 高：+0.15 m +10.05
19、 m 实测值检查项目12345678910平均值方案值备 注立杆间距横 距95098010308901000940980105092010409951000合格纵 距1010960970105010401050103010409801 10151000合格纵向竖直剪刀撑间距3.9m4m3.9m4.1m3.8m3.9m4.05m4.05m4m3.95m3.96m4m合格横向竖直剪刀撑间距4m3.85m3.9m4.1m3.8m3.9m4.05m4.05m4m3.95m3.96m4m合格水平剪刀撑间距3.7m4m3.9m4.2m3.8m3.7m4m3.9m3.8m4m3.9m6m合格水平杆步距1.6
20、5m1.7m1.6m1.8m1.75m1.7m1.85m1.7m1.6m1.65m1.75m1.72m合格顶撑外伸长度150180140190180175140160175180170200合格抱墙抱柱件设置设置于框架柱上顶层水平剪刀撑设置情况：距离梁下可调整托座下设置顶层水平架合格立柱试块强度一层柱砼已浇筑50天，试块强度C35水平杆缺失情况：双向贯通设置，无缺失双向贯通合格扣件、钢管检验情况扣件、钢管的检验资料齐全，采用483.5钢管扫地杆缺失情况：双向贯通双向贯通合格责任人及验收结论施工班组长签 名：陈晓冲结 论：按施工方案进行搭设 合格（ ）不合格（ ）施工员签 名：唐开元结 论：严格
21、按照施工方案进行搭设 合格（ ）不合格（ ）总工长签 名：祝明文结 论：符合施工方案要求 合格（ ）不合格（ ）质检员签 名：胡超田结 论：按方案搭设，符合规范要求 合格（ ）不合格（ ）技术负责人签 名：张德明 高理荣结 论：符合规范规定和施工方案要求 合格（ ）不合格（ ）现场负责人签 名：陈亮 祝明文结 论：符合规范规定和施工方案要求 合格（ ）不合格（ ）方案编制人签 名：张德明 高理荣与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）方案审核人签 名：陈亮 祝明文与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）项目经理签 名：陈亮同意整架验收（ ）不同意
22、验收（ ）， 通过验收（ ）不通过验收（ ）公司质安部签 名：陈安俊同意整架验收（ ）不同意验收（ ） ，通过验收（ ）不通过验收（ ）监理验收意见监理工程师签 名：向俊验收意见：经检查，符合规范规定及方案要求，同意进行下道工序施工总监理工程师签 名：王俊验收意见：同意验收建设单位意见建设单位现场代表签 名：丁笛日期：验收意见：同意验收备注：1.高支模验收四张表格同时使用。 2.项目部自检表套用建龙软件安全用表安5-6（模板支撑系统自检表）高支模扣件力矩检查表。 3. 项目部自检-公司检查验收-监理、建设单位检查验收-安监站检查验收。高支模扣件检查验收表单位名称成都恩德建筑工程 工程名称高新区
23、西部园区西南片区员工公寓三期集中商业工程二标段序号位置扣件力矩序号位置扣件力矩12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040高支模搭设检查验收表工程名称四川师范大学成龙校区工程实验实训中心施工单位中建六局第三建筑工程满堂架总高度搭设部位验收时间序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求
24、，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。搭设班组验收意见：签字：年 月 日施工单位验收意见：签字：年 月 日监理单
25、位验收意见：签字：年 月 日建设单位验收意见：签字：年 月 日高支模搭设检查验收表第二次 支架搭设50%工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程满堂架总高度搭设部位验收时间序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长115
26、0，小横杆伸出架体不小于100cm。5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。劳务公司验收意见: 签字：年 月 日 总承包项目部验收意见：签字：年 月 日公司技术部验收意见：签字：年 月 日公司质量部验收意见：签字：年 月 日公司安全验收意见：签字：年 月 日高支模搭设检查验收
27、表第三次 支架搭设完成工程名称高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工单位成都恩德建筑工程满堂架总高度搭设部位验收时间序号施工内容验收要求验收记录1施工方案有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2立杆基础承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3立杆间距立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m，挠度不大于杆长1150，小横杆伸出架体不小于100cm。5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑，夹角为40
28、-60度，自下而上连接设置，高度超过24m时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔6跨横向平面内搭设斜杆。6扣件主架两侧立杆双扣件扭力矩40-65Nm7材质与荷载钢管内径不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。8作业环境2米以上高处支模作业，操作人员有可靠的立足点，防护措施完善。劳务公司验收意见: 签字：年 月 日 总承包项目部验收意见：签字：年 月 日公司技术部验收意见：签字：年 月 日公司质量部验收意见：签字：年 月 日公司安全验收意见：签字：年 月 日 高大模板整架验收记录 编 号 ：工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段部 位
29、：标 高： 实测值检查项目12345678910平均值方案值备 注立杆间距横 距纵 距纵向竖直剪刀撑间距横向竖直剪刀撑间距水平剪刀撑间距水平杆步距顶撑外伸长度抱墙抱柱件设置顶层水平剪刀撑设置情况：立柱试块强度水平杆缺失情况：扣件、钢管检验情况扫地杆缺失情况：责任人及验收结论施工班组长签 名：日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）施工员签 名：日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）总工长签 名：日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）质检员签 名：日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）技术负责人签 名：日期： 结 论： 合格（ ）不合格（ ）现场负责人签 名：日期： 结 论： 合格（ ）不
30、合格（ ）方案编制人签 名：日期： 与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）方案审核人签 名：日期： 与方案一致 （ ）不一致 （ ） 通过验收（ ）不通过验收（ ）项目经理签 名：日期： 同意整架验收（ ）不同意验收（ ）， 通过验收（ ）不通过验收（ ）公司质安部签 名：日期： 同意整架验收（ ）不同意验收（ ） ，通过验收（ ）不通过验收（ ）监理验收意见监理工程师签 名：日期： 验收意见：总监理工程师签 名：日期： 验收意见：建设单位意见建设单位现场代表签 名：日期：验收意见：承重支撑架搭设分项检查验收表 编号：项目名称永康山水御园搭设部位高度3.6米跨度5.7
31、米最大荷载2.0 KN/搭设班组架子班班组长姚新法操作人员持证人数4人证书符合性符合专项方案编审程序符合性符合技术交底情况符合安全交底情况符合钢 管 扣 件进场前质量验收情况经金华安信建设安全检测检测合格材质、规格与方案的符合性材质、规格与方案一致使用前质量检测情况符合要求外观质量检查情况钢管没有弯曲、压扁的现象，扣件没有脆裂、变形的现象检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+301200符合板底+301200符合步距+502000符合立杆垂直度0.75%且60符合扣件拧紧 40-65N.M65N.M符合立杆基础地面砼垫块砼楼面符合扫地杆设置离地2030一道符合要求符合拉结点设
32、置符合要求符合立杆搭接方式垂直扣件连接符合要求符合纵、横向水平杆设置2000设一道符合要求符合剪刀撑垂直纵、横向四边与中间每隔四排支架立杆设一道符合要求符合水平（高度4米）符合要求符合其他施工单位检查结论结论：检查日期： 年 月 日检查人员： 项目技术负责人： 项目经理：监理单位验收结论结论：验收日期： 年 月 日 专业监理工程师： 总监理工程师：落地式卸料平台搭设验收表 编号：施工单位验收日期载重量（kg） kg工程名称部 位编 号 号料台序号验 收 内 容结 果1专项方案是否有专项方案，是否有安全技术交底、应急预案等，审批程序是否符合要求；3搭设要求操作人员是否持证，钢管、扣件、安全网等材
33、料进场是否验收；4地基是否按专项施工方案处理； 5落地式平台钢管间距、步距是否符合方案要求；6落地式平台剪刀撑设置是否符合方案要求；7脚手板铺设是否严密牢固；8平台周围是否设置不低于1.5m高的防护围栏，围栏内侧是否用密目安全网封严；9围栏下口是否设置180mm挡脚板；10显著标明容许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载，是否配备专人监督；参加验收单位及人员施工单位监理单位结论意见：安全员（签字）： 项目技术负责人（签字）： 监理部盖章年 月 日结论意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：监理部盖章年 月 日注：1、卸料平台每搭设一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。