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1、药品质量与安全管理检查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）药品质量与安全持续性改进（住院药房管理部分）检查表检查项目考核标准和基本要求考核方法和评分标准分值扣分得分工作纪律与卫生一、工作环境整洁，不得将生活用品和其他物品带入工作场所1、医德医风、文明行医；0.52、着装整洁，佩证上岗；0.53、环境卫生、科室清洁、节约水电 ；0.54、科室协调，团结协作；15、不得迟到、早退。0.56、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁0.57、药橱、调剂台以及药品是否有灰尘18、查是否有定期温、湿度登记和记录19、不得将生活用品和其他物品带入工作场所1药品摆放二、按用途、储存要求等做到药
2、品与非药品、内用与外服、处方与非处方、易串味药品分开分类陈列1、是否整齐12、有无按用途、储存要求等做到药品与非药品、内用与外服、处方与非处方、易串味药品分开分类陈列13、查标签字迹是否清晰，放置是否准确1药品拆零三、折零药品须按规定进行登记1、集中放置12、保留原包装及标签13、拆零用具符合卫生要求14、每次必须拆零药品登记，复核人签字15、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，详尽核对复核，确认无误后方能发放。16、临时拆零药品及时归位1药品效期预警四、对3个月内到期（近效期药品）掌握上报，按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。1、失
3、效期限在6个月内的不得验收，药房对药库发出每批次药品必须进行数量、效期核对12、药房、药库应加强协作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。13、药库、药房和病区小药柜均指定责任心强，或科组长（护士长）管理，特别生物、血液制品，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱内0.54、对效期药品每月月底前进行全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录及通报记录归档15、药品按批号存放，发放使用药品时严格掌握先进先出及近效期先出原则。0.56、对效期不足三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与药房之间，各科室之间调配使用。17、当药品改变原包装而置于其他容器时，应注意将
4、药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。0.58、超过有效期的药品或在有效期内怀疑有质量问题者，均禁止使用。19、过期失效、变质药品集中统一存放，按本院药品报损、销毁制度统一销毁处理，向药品会计报告统计过期药品情况。0.510、调剂台、药橱无过期失效药品111、合格药品区域内不得存放不合格药品1服务质量五、药房开展用药咨询，提供药学服务，指导合理用药。1、药品价格应与药品实际价格相符，不得记错药品价格0.52、药袋上注明事项完整（包括品名、规格、用量、用法、姓名等），耐心讲解药品服法与询问13、详细登记药品咨询服务记录，记录规范14、上班在发药窗口摆放合理用药宣教单，下班后整理
5、收回15、用药咨询或药师提供的咨询满足患者需要，并有咨询工作记录16、耐心讲解药品服法与询问，无发药差错和病人投诉2处方调剂管理六、门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；严格执行处方调剂操作规程和四查十对制度，严格审方，准确划（核）价，精确配药，二人复核，发出药品准确无误；处方调配差错率1/10000，登记并对不合理用药处方提出改进意见1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名12、非药学人员不得从事药品调配工作0.53、检查不合理用药处方（医嘱）登记本，是否对处方（医嘱）实施动态监测及超常预警并提出改进意见0.54、现场检查调剂过程，调剂药品必须做到“四查十对”，细心缜密、符合操
6、作规范0.55、检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记0.56、调剂是否准确，统计差错发生率（小于1/10000）0.57、每月对上月药处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告1处方保留时间七、按照处方管理办法规定，处方保留年限1、普通：1年0.52、精二：2年0.53、麻醉、精一：3年0.5药品质量八、药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序，要求药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期，淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行1、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品0.52、
7、贵重、特殊药品账物相符23、药品供应满足临床合理需要，制定有突发事件的药事应急管理的预案。24、严禁公药私借，严禁私自调换药品15、药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定贮存药品16、麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存17、药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品18、未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预19、出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施1九、将“药品管理质量”纳入三级监控及质量管理体系1、一级监控及管理（药品管理员）：科组长指派一名责任心强，工作认真细致、业务熟练的药师或主管药师担任
8、药品管理员或质控管理，每周负责随机抽查药品质量，每月底对科内所有的药品品种、有效期等进行全方位的检查，并将检查结果登记在科组药品检查登记本上, 对即将过期的药品进行文字注明。12、二级监控及管理（科组长及二级质控小组人员）：每月对药品进行质量监控管理一次, 每次检查发现存在问题及时反馈至科组长，要求科组长在一周内分析原因、并进行整改,在二周内予以督促检查整改落实情况。13、三级监控及管理（药械科及三级质控小组人员）：每季度质控1次，药械科质控员每月随机抽查全院药品管理质量,每季度将全院检查结果汇总,评价及分析,针对存在问题提出整改措施,并负责追踪整改落实，以促进药品管理质量的持续改进。14、经
9、过制度化、规范化的药品管理，使得病区药品存放合理，无过期、失效和变质等现象。1服务与安全十、确保急诊药品能满足临床救治，能为住院患者提供药学服务，药品供应能满足临床需要，实行单剂量配发药品1、确保药品供应的及时性，能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要22、实行单剂量配发药品13、及时补充药品，对暂缺药品要立即与门诊药房、药库联系1帐物相符十一、按规定对库存药品进行盘点，药品报损率（按金额计）：中成药与西药0.2%1、抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率12、每次抽查药品20个，是否帐物相符。1废弃药品包装处置十二、专人负责落实和监督我院
10、废弃药品包装处置管理工作1、常用药品：科室废弃的药品包装盒、药瓶和药品说明书等按规定进行销毁和统一处理，应交由医院指定的有废品回收资质的公司回收，并做好记录和签名。0.52、麻醉药品和精神药品的废弃包装处置管理：（1）有专人负责做好麻醉药品、第一类精神药品的领取，废弃空安瓿的上交、回收、核对和记录。0.5（2）定期将麻、精一药品空安瓿、失效、破损情况汇总，报院领导审核批准后，会同卫生主管部门共同销毁。0.5（3）麻醉药品和精神药品废弃药品包装（包括大、中、小包装）应先进行损形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理并登记。0.53、贵重药品、含兴奋剂药品、高危药品废弃包装处置管理：（1）各药房
11、、药库应当尽量在使用前进行毁形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理并登记。0.5（2）不易毁形的要进行破坏性标记,并将此类废弃药品包装统一收集后,交由有资质的回收机构统一处理并登记。 0.5（3）药房在发药时，口服药品外包装上应注明患者姓名、用法等文字；注射剂包装原则上留药房，特殊情况下应撕掉顶部包装纸。0.5麻、精药品十三、成立医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规范。抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品、精神药品的保管、处方、发放是否符合要求；1、麻醉、精神等特殊药品开具
12、符合处方管理办法规定12、严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣1分专人负责（是否有麻、精一药品调剂资格）1查专柜加锁（双人双锁操作规范）1查专用账册（帐、物相符）1查专用处方完整、合格，双人审核1查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）完整、规范1过期失效麻醉、精神药品、回收空安瓿销毁情况记录。13、无发药、审查核对签字14、“麻醉、精一”药品处方合格率等于100%15、做到票、物、款、帐相符，帐物不符时并追究原因26、开具“麻醉、精一”药品处方医师是否有处方权限5十四、医师应当严格执行麻醉药品和精神药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品处方1、麻醉药品注射剂仅
13、限于医院内使用。15、住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于常用量还不能达到镇痛效果的患者，可以开具替加量，医师应当注明理由。16、盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。0.5十五、临床使用管理1、含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液和复方甘草片必须严格凭医师开具的处方销售，药房严禁无处方销售含麻黄碱类复方制剂（一次开方不得超过2个最小包装）、含可待因复方口服溶液和复方甘草片。12、含麻黄碱类复方制剂在各药房设置专柜并要有明显标识，专柜由专人管理、专册登记含麻黄碱类复方制剂销售记录台账，登记的内容包括：购买人（代办人）姓名和身份证件号码以
14、及所售药品名称、规格、销售数量、生产企业、生产批号、销售日期、登记人姓名等，做到去向可查询。13、含可待因复方口服溶液和复方甘草片在各药房设置专柜并有设置明显标识，专柜由专人管理、专册登记含可待因复方口服溶液和复方甘草片销售记录台账，登记内容包括日期、药品名称、规格、数量、单位、生产企业、生产批号、登记人。14、销售记录台账专人每月进行分析汇总，发现超过正常医疗需求，大量、多次购买含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液和复方甘草片的，应立即向科室负责人汇报并同时报告县食品药品监督管理部门。1高危药品管理十六、严格执行医院高危药品管理制度1、药品储存有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标
15、识。12、严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的处方，医生须加签字，否则可拒绝调配。13、核发高危药品应进行专门的用药交代，高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。14、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保证安全有效。15、反馈各临床科室使用高危药品信息，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总。2易混淆药品十七、严格执行医院易混淆药品管理制度1、根据剂型不同，注射剂、内服药及外用药品分区摆放、分柜陈列。 0.52、药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。 0.53、原则上易混淆药品应分开放置，避免同一排放置。0.54、对于听似、看似、多规、多剂型
16、的易混淆药品应放置不同的“警示标识”。 0.55、对于品名相似的药品：（1）、如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。0.5（2）、如药效不同、品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。0.56、对于包装相似药品：（1）、如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。0.5（2）、如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。 0.57、对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。 0.58、胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、
17、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。 19、根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出易混淆药品目录。通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒要特别注意，保证药品出库准确无误。 110、易混淆药品要定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放，避免混淆差错发生。111、应学习掌握易混淆药品与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，纠正各环节中可能的混淆差错。1安全管理十八、每月检查仓库、各药房、病区药柜药品质量，重点检查麻、精药品、含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方甘草片、高危药品、易混淆药品和近效期药品，发现问题及时处理。1、查记录。12
18、、持续改进意见1合计1005S管理各车间现场检查表 检查时间：序号检查内容检查标准钣金车间油漆车间装配车间电工车间1 整理要与不要一留一弃工场、通道及出入口物料和制成品分类存放（2分）损坏品及低使用率物品定位摆放（4分）故障设备及损坏的设备特别分辨（6分）指定地方收集不能用的设备及物品（8分）2 整顿科学布局取用快捷物品尚未分类放置和标识（2分）部分物品尚未分类放置和标识（4分）物品已基本分类放置并标识，但取用不便（6分）物品已分类放置和标识，取用较方便（8分）v26669 682D 栭I931496 7B08 笈20211 4EAD 亭3 清扫清除垃圾美化环境未按计划和职责规定实施清扫（2分
19、）未严格按计划和职责规定实施清扫（4分）基本按计划和职责规定实施了清扫（6分）偶尔未按计划和职责规定实施清扫（8分）已按计划和职责规定实施了清扫（10分）4 清洁清净环境贯彻到底未养成清洁习惯、环境脏乱（2分）清洁坚持不好，效果差（4分）基本养成了清洁习惯，环境尚欠整洁（6分）已养成清洁习惯，环境比较整洁（8分）已养成清洁习惯（10分）5素养形成制度养成习惯不按规定着装、衣冠不整（2分）常不按规定着装、乱戴标卡（4分）J33005 80ED 胭y31581 7B5D 筝n35599 8B0F 謏37470 925E 鉞基本按规定着装、配戴标卡（6分）执行着装、戴卡规定较好（8分）6 设备工具脏
20、乱（2分）较脏乱（4分）基本整洁（6分）较整洁（8分）整洁（10分）7 公共场所垃圾多、无人管（2分）通道无划线、有人管、但不整洁（4分）通道有划线、基本整洁，有少量脏物（6分）通道有划线、比较整洁（8分）通道有划线、整洁、无脏物（10分）8生产现场|29433 72F9 狹+o27647 6BFF 毿D!产品堆放杂乱、设备、工具零乱、尚未标识（2分）仅有部分产品、设备、工具标识。（4分）现场仍很乱，有较多不用物品（6分）产品、设备、工具已标识、产品堆放、设备和工具放置基本整齐，尚有少量不用物品在现场（8分）产品已标识、产品堆放、设备和工具放置较整齐，基本无不用物品在现场（10分）(请用表示相
21、关单一选项,选择两项以上无效)总分：检查人签字：医院感染管理科质量检查表重症监护室（100分）检查科室： 检查人： 检查时间： 年 月 日 总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料（5分） 1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片3、科室医院感染质量自查记录齐全。4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知
22、识年度培训计划，并且切实可行6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。二、手卫生管理（15分）1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、随机抽查工作人员各1-2名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。3、随机访谈工作人员各1-2名，是否知晓手卫生知识：5大指征（接触患者前、后，无菌/清洁操作前，接触患者血液体液后，接触患者周围环境物品后）。4、随机观察若干名正在进行诊疗操作中的工作人员按照5大手卫生时机的实际手卫生次数，并且科室的控感护士手卫
23、生正确率、知晓率及依从性监测符合要求。5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。6、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。三、多重耐药菌管理（15分）1、科室的多重耐药菌检测报告登记表上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止2、本科室控感护士依据多重耐药菌检测报告登记表内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条
24、件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。4、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。5、提问保洁员是否知道本科室内的多重耐药菌病人是几床以及是否使用专用的抹布和拖把，采用500mg/1的含氯消毒液擦拭物体表面、地面。四、 医院感染监测（5分）1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率20%。一人或一处不符合要求扣1分，漏报医院感染病例1份扣2分2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。3、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，
25、并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）4、提问医师、护士医院感染暴发的报告流程及处置预案。5、每季度汇总、分析本科室的医院感染发病率并公布。五、 环境卫生管理（10分）1、各区域布局、流程符合医院感染控制要求，物品摆放符合要求，清洁、消毒、无菌物品分类放置。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、各区域内的环境卫生保持清洁，每天用含氯消毒液擦拭、消毒。3、空气消毒设备定期进行清洁和维护，回风口过滤网每周清洁有记录，新风口保持清洁。洁净医疗用房做到日常巡查有记录。4、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现用现配，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期
26、内。5、现场查看拖鞋清洗、消毒规范与存放符合要求。6、地巾、抹布分区域使用，清洁、消毒规范与存放符合要求。7、保洁员掌握消毒剂的配置方法、使用方法、每次使用前监测浓度。六、可复用医疗用品的管理（10分）1、呼吸机、心电监护仪、微量注射泵、除颤仪等医疗设备、仪器使用后在处置室内进行清洁、消毒，存放在仪器存放室内，现场查看仪器设备的清洁与消毒是否到位。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、纤支镜使用后及时进行清洗、消毒与存放。3、喉镜的清洁与消毒规范。4、体温计、听诊器每日采用75%酒精消毒，多重耐药菌患者使用后采用500mg/1含氯消毒液消毒，血压计袖带保持清洁，遇污染随时清洁、消毒。5、湿化瓶、呼
27、吸机管路、简易呼吸器、止血带一人一用一消毒，存放符合要求。6、用后的污染物品（污染器械、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），送消毒供应中心集中处置。七、重点部位的医院感染预防与控制（15分）1、按照规定开展呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、中心静脉导管相关血流感染的监测。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、落实呼吸机相关肺炎的预防控制措施：病情允许的情况下24h持续保持床头抬高30度以上；口腔护理每2-6小时一次；呼吸机冷凝水收集在密闭容器内消毒后再倾倒；每日开展呼吸机撤机指征评估。3、落实中心静脉导管相关血流感染的预防与控制措施:静脉穿刺置管患者定期更换置管穿刺
28、点覆盖的辅料，无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；三通接头无血迹、污渍；每天评估导管拔管指证记录。4、落实导尿管相关泌尿系感染的预防控制措施：留置导尿管采取密闭式引流装置，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；专人专用尿液收集容器；倾倒尿液遵循无菌技术操作规程；每日评估导尿管拔管指证并记录。5、访谈医生是否了解前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。6、访谈医生、护士是否掌握重点部位医院感染的预防与控制措施。7、血、尿、痰培养标本采集规范，并访谈护理人员能熟练掌握。八、 无菌技术操作（10分）1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无
29、菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。6、使用中的皮肤消毒剂如络合碘、复合碘、酒精开启后注明时间，7天内使用。7、静脉穿刺操作一人一针一带。8、吸痰操作时遵循无菌技术操作原则，吸痰
30、管一部位一管。九、 职业安全防护（5分）1.配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。一人或一处不符合要求扣0.5分2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确。十、 医疗废物的管理（5分）1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满3/4采用鹅颈式严密封口并贴封口标识，登记齐全。一处不符合要求扣1分，扣完为止2、废血袋的处置规范。3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。4、利器盒使用规范，满3/4旋紧盖口。5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域的生活垃圾内禁止混入医疗废物。十一、感染质量持续改进（5分）1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。无整改报告扣1分，对上次检查中存在问题一项未整改扣1分2、对上级院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。