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1、病房护理工作流程实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病房护理工作流程一般新入院病人接诊流程办公护士接到入院通知安排床位，通知责任护士准备接诊接诊病人通知入院宣教入院评估建立病人信息标识书面、口头、床边交接班执行医嘱1. 合理安排床位2. 准备床单位3. 根据病情需要，酌情准备吸氧、吸痰设备、心电监护仪等1. 管床医生采集病史，下达医嘱2. 工人送水瓶、打开水，必要时备痰盂一般情况、生理状况、心理状况、社会状况等1 准备执行医嘱，做好检查、用药指导2 通知营养科订餐3 饮食护理床头卡、腕卡、等级护理卡、饮食卡、药物过敏卡、防跌倒标识等责任护士介绍病房环境设施、入院须知
2、1. 办公护士起立，主动热情迎接患者2. 责任护士自我介绍；称体重，带到病床前，协助取舒适体位休息危重病人入院接诊流程接到入院通知准备就诊接诊病人早期救治执行医嘱建立病人信息标识入院评估、病情稳定后入院宣教、健康教务书面、口头、床边交接班书写病历1. 安全转到暂空床，注意保暖及保护隐私2. 连接监护仪各导联，测量生命体征3. 固定个管道并确保通常4. 评估病人病情及生命体征床头卡、腕带、等级护理卡、饮食卡、药物过敏卡等准备客观及时记录1. 保持呼吸通道畅通，吸氧、吸痰2. 及时准备执行医嘱，口头医嘱护士复述一遍，抢救结束后，督促医师立即补记医嘱1. 备好暂空床。2. 准备吸氧、吸痰设备、心电监
3、护仪等，保证性能完好病房交接班流程交班护士准备交班接班护士准备接班护士站交班床边交接班提前15分钟准备接班1. 衣帽整齐，着装规范2. 清点贵重物品、精神麻醉药品、贵重仪器、急救药品及器械的数量等，并签名提前20分钟做好准备：1. 书写交班报告2. 检查本班工作完成情况，整理危重病人床单元、护士站、治疗室、处置室3. 做好用物准备交班形式：书面及口头交班重点交接：1. 病人总数、出入院、转科、病危、病重、分娩、手术、死亡人数2. 重点病人（新入、转入、危重、手术及分娩前后、特殊检查治疗、特殊病情变化、行为异常、自杀倾向）的重点病情、主要治疗护理措施及效果、病人的心理状态3. 其他需要特殊交代的
4、情况查看重点病人（危重症、术后、新入院等）的基础护理情况，交代病情及处理措施危重病人抢救护理流程配合医生积极抢救，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程护士守护病人，同时呼叫医生发现病人病情变化立即抢救医生未到位，护士根据情况给予力所能及的抢救措施，如给吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、必要时行心肺复苏1. 及时、正确执行医嘱2. 口头医嘱护士要复诵一遍，经医生确认后使用3. 抢救中所有药品的安瓿暂时保留，结束后经两人核对无误、记录后方可丢弃，并请医生补开医嘱执行医嘱联系病人家属或单位处理医嘱、正确记录整理补充用物和药品抢救结束后及时记录或在6小时内补记围手术期护理流程了解病人心理状况
5、及病情（心、肺、肝、肾等重要器官的功能，女病人月经来潮的日期等）。术前评价术前指导病人准备术日晨护理术前30分钟那手术室接病人术后迎接安置病人执行医嘱病情观察1. 做好心理护理2. 协助病人练习床上大小便3. 嘱病人充分休息、戒烟，预防感冒及肺部并发症1. 测体温、脉搏、呼吸、必要时测血压2. 取下活动假牙、手表等物品，佩戴腕带3. 备好病历、CT、X光片、术中用药等1. 与手术室护士认真交接，填写手术病人交接记录单，并签名2. 取合适体位饮食护理：1. 禁食期间，做好口腔护理2. 除胃肠道手术外，局麻手术病人一般术后即可进食，全麻清醒后6小时即可按医嘱进食按医嘱注射术前用药，嘱排尿根据麻醉和
6、手术的种类按医嘱进行肠道准备，术前12小时禁食，术前4小时禁水康复指导填写手术病人交接记录1. 观察生命体征、了解麻醉的种类、术中情况2. 妥善固定各种引流管（瓶），保持引流通畅，观察引流液的颜色、量、性状，做好记录3. 观察伤口敷料有无渗血、渗液及固定情况1. 鼓励早期活动，如无禁忌，手术后6-24小时协助做床上活动，24小时候后视病情协助下床活动2. 胸腹手术及年老体弱者，鼓励其咳嗽、咳痰、做深呼吸，协助翻身叩背，预防肺部并发症急救药品器材管理流程1. 基数登记本注明：药品器材、名称、数量2. 急救药盒显眼的位置上注明药品的名称、规格、有效期，标注与盒内药物。建立急救药品及器材基数登记本定
7、点放置每班交接、每日清点、每周检查1. 急救药品及器材定点放置于急救车内2. 急救药品按急救车流程图排序3. 急救车定点放置1. 抢救时遵医嘱用药，若口头医嘱，护士要复述一遍，核对无误后护士方可执行2. 保留安瓿以便事后核对及补开医嘱，抢救结束后及时请医生补开医嘱和处方急救药品及物品使用后及时补充查药品及器材数量与基数是否相符、查药品及无菌物品有无过期失效、差器材性能是否良好抢救使用补充基数病房麻醉、精神药品管理流程建立麻醉精神药品基数登记本专柜放置、上锁保存班班交接签名基数登记本内注明麻醉、精神药品的药名、数量、规格、责任人签名1. 放置于专用柜内，加锁保存，不得与其他药品及物品混放2. 专
8、柜内放置药品盒、专用处方、交接班登记本、毒麻药品使用登记本用药必须有医嘱专业处方，并按要求填写毒麻药品使用登记本取药要求携带专用处方、空安瓿按医嘱使用补充基数每周检查护理缺陷、纠纷处理流程发生护理缺陷、纠纷通知医生，积极补救妥善处理用药上报填写护理不良事件登记表科内分析讨论，制定整改措施修订完善原有制度、流程等填写护理缺陷登记本，上报护理部妥善保管有关记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品、器械内容包括：缺陷发生的经过、结果及情况分析等1. 上报护士长2. 必要时通知医务部或总值班3. 护士长当日上报总护士长当事人立即通知值班医师，积极采取补救或抢救措施护理疑难病历讨论流程负责护士汇报病历汇报护
9、理部组织转科护士或高年资护士讨论护理部组织相关专业人员参加讨论护士长评价患者，确定疑难病历讨论汇报病例讨论并现场指导记录执行相关护理措施1. 责任护士汇报病例2. 内容包括病情诊断、治疗、护理等3. 提出需要讨论和解决的问题科内讨论院内大讨论压疮防治流程评估病人皮肤情况发现压疮或可能发生压疮的高危人群实施干预或治疗措施1. 对新入或转入的病人做好皮肤检查，记录2. 对危重、长期卧床、年老、营养不良等病人进行压疮发生危险评估3. 根据病人情况进行持续动态的评估填写难免压疮报告单：病人的一般资料、评估情况、目前采取的主要预防措施填写压疮报告单，病人的基本情况，压疮的部位、大小、深浅、分度、发生地点
10、，目前采取的措施等1. 使用气垫床2. 保持床单元平整干燥3. 加强翻身及交班4. 做好疮面换药5. 必要时提出全院护理会诊，执行会诊意见填写报告上报护理部压疮转归高危已发生跌倒、坠床预防与处理流程评估跌倒、坠床危险因素确定跌倒、坠床高危人群启动跌倒、坠床处理流程年龄、生活自理状况、跌倒/坠床史、神经精神状态、肢体活动情况、药物使用情况、疾病因素等1. 床头悬挂“防跌倒或坠床”警示牌2. 做好病人和家属的知情签字，做好相关宣言3. 采取相关措施，如使用床栏等4. 排除病人周围环境的不安全因素，定期巡视病人，及时提供帮助并检查各项预防性保护措施是否落实到位1. 评估病人跌倒、坠床后果，妥善处理2
11、. 通知医生、护士长3. 告知病人家属4. 填写护理不良事件报表启动预防跌倒、坠床应急发生跌倒、坠床事件分析讨论总结，做好记录病人走失预防与处理流程评估病人走失风险因素确定走失风险病人启动走失事件流程年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等1. 与家属谈话，做好知情同意，安排24小时陪护2. 重点交班，加强巡视3. 严格要求病人着病员使用腕带、病人床头悬挂特殊警示标识1. 立即报告值班医生、护士长并及时寻找2. 汇报总值班，组织人员找寻，酌情报警3. 及时联系家属启动预防走失预案发生走失事件分析讨论总结，做好记录病人自杀预防与处理流程对可疑异常者进行危险评估发现自杀
12、高危人群启动自杀事件处理流程内容包括：年龄、精神状态、疾病、药物使用情况、家庭关系、经济状况、心理状况、既往有无自杀现象等1. 与家属谈话，做好知情同意，安排病人至护士易于观察的病室2. 重点交班，定期巡视，及时心理疏导，必要时予以药物干预3. 排除环境危险因素：移去一切可用于自伤的物品，如绳子、长袜子、小刀、剪刀、玻璃器皿及暂时不用的束缚带等4. 家属24小时陪护，严禁外出1. 立即展开抢救2. 报告医生、护士长、总值班3. 通知家属，做好家属及同病房病友的安抚工作4. 上报医务部、护理部启动预防自杀预案发现自杀事件分析讨论总结，做好记录自杀事件登记病人的基本情况、自杀事件、采取的处理措施、
13、转归等健康教育实施流程进入下一循环入院宣教评估病人评估是否达标新病人入院时，由责任护士进行环境、人员、设施、安全等方面的介绍1. 评估病人学习能力2. 评估对疾病相关知识的了解程度、保健意识等1. 住院健教：用药、手术、特殊检查、饮食指导、康复指导等2. 出院健教：随访的时间及出院后注意事项（出院带药的作用、用法及使用注意事项、相关疾病保健知识等）制定健康教育计划实施健康教育进入下一循环包括健康教育的目标、措施及评价分析原因，持续改进否是住院病人陪检流程管床医师开医嘱及检查单办公护士审核预约责任护士发放预约单告知检查时间、地点及注意事项根据病情安排合适人员护送重病人检查前做好用物准备陪检中密切
14、观察病情变化检查后妥善安置1. 危重病人必须由医务人员陪检2. 轻症病人可由护理员或护工陪检取舒适体位，检查输液等管道及生命体征情况密切观察病人的面色，呼吸，血压，脉搏，神志等病情变化，如有异常立即进行急救处理准备好抢救器材和药品，如肾上腺素、氧气枕、简单气囊等住院病人转科流程解释转科目的下达转科医嘱处理转科医嘱整理病历通知转入科室护送病人至转入科室与转入科护士交接交班终末处理床单元1. 通知病人做转科准备2. 健康教育，告知病人目前的病情、转科注意事项，协助整理物品3. 征求对医疗、护理等各方面的意见和建议携带病历及病人药物交接内容：诊断、治疗、过敏史、饮食、各留置管道、皮肤等，在转科交接1
15、. 责任护士书写转科小结2. 审查护理病历：转科病情描述是否准确全面，表格填写项目是否齐全、规范住院病人出院流程医嘱出院处理医嘱整理病历出院健教核对住院费用通知住院处审核住院费用结账发出院带药送病人离开病房协助整理用物1. 办公护士停长期医嘱，整理病历2. 到中心药房取出院带药3. 通知责任护士1. 核查住院期间的全部费用2. 及时将所剩药品退回药房。护送病人至电梯口，必要时帮助联系交通工具指导出院后饮食起居、合理用药、健康保健、门诊随诊等，并征求病人住院意见告知病人及家属出院，并开具出院医嘱及出院带药终末处理床单元交班打印费用清单交给病人或家属核对，发出院小结。一、护理质量管理工作质量标准一
16、、护理质量管理小组质量标准：1、护理质量管理有年度工作计划、季安排、月重点、周有安排。2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，总结，分析、改进。二、护士长工作质量标准1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班.有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整.
17、5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，发现问题及时进行纠正处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录.6、护理各项质量指标达标率90，病人满意率不低于95。7、完成医院要求的其他有关工作。三、护理人员服务质量标准：1、护士着装整洁，仪表端庄,举止稳重，符合职业要求。2、认真执行护士岗位职责,规章制度,护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文 关怀”的原则，具体要做到以下几点：（1）注意恰当称谓,实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛.(2）将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中.(3）及时满
18、足病人需要.4、服务对象对护理人员服务态度满意率95。四、基础护理质量标准1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。2、按护理级别要求,定时巡视病人，认真执行交接班制度,发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录.3、病人床单位,物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥， 无碎屑,床下无杂物.4、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施.五、健康 教育管理标准1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程.3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。4、科室有常见病标准健康教育资料。5、有完善的健康教育检查标准,定期检查健康
19、教育落实效果，进行分析，评价及反馈.六、消毒隔离质量标准有预防院 内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。（一)一般标准1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存,无菌物品无过 期失效。3、存放无菌物品(含无菌液）的容器 清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求.4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械 消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期,超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。5、实行一人一针一管一消毒。（二)治疗室、处置室、换药室1、有统一的管理规定。2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物
20、体表面，有专用的 清洁用具.3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、有疑似感染者对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测,有报单。（三）病床单位1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。2、床旁桌、椅每天湿抹， 做到一桌一巾，用后彻底消毒。3、病人离院,床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理1、污染被服定点放置，不乱丢乱放.2、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格 处理，敷料用特殊医用袋包装或焚烧。七、护理安全管理标准1、明确责任.设立医疗安全管理小组,科室成立医疗安全监控小组.2、建立护理安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的
21、预案。3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制,做到“三预、四抓、两 超”，即:预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。4、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医 疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。5、科室有护理过失和缺陷登记本,对发生的过失或缺陷进行登记.6、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。二、病房护理质量控制标准一、护理组织管理(一)建立规章制度1健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。2护士熟知以上各
22、项内容并在工作中付诸实施.3制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施.4护理质量管理小组定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录.护理质量监控与评价，体现持续质量改进的机制。（二）护士素质仪表：1仪表端庄,着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。2春、秋、冬季穿长袖工作服，配蓝色长裤、工作鞋。夏季穿短袖 工作服，配白色工作鞋,同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3。不浓妆上岗,上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指(趾)甲。4不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态
23、：1精神饱满，仪态端庄.2作风严谨，工作认真、一丝不苟。3讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4爱护、体贴病人，熟知病人的姓名,称谓尊重。5站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷,符合护士礼仪要求.工作行为:1严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）.不与病人谈论与工作无关的事情。3耐心答询，实行首次接待负责制。4不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。5上班时间不做与工作无关的事情，不看 、玩游戏等.6工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗,不在病人面前窃窃私语。7工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻.8严格遵
24、守劳动纪律，不迟到，不早退，不 请假。9不脱岗,不会客，不携带与工作无关的物品上岗.10坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。（三)护士长工作要求1熟知病房各项护理规章制度.2运用各项规章制度规范工作行为.3有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作 重点与小结、周计划，按时完成，有记录.4按时出席会议，及时传达会议精神,组织落实，有记录。5晨会提问每周1次，有记录单。6组织业务学习每月1次，有记录.7组织科内护理查房每月1次，有记录.8对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。9按周计划质控自查，有详细记录。10发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论,分析原因,提
25、出整改措施，有处理记录。11按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。12. 及时完成护士长手册。（四）健康教育1科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2健康教育内容及形式适合病人康复的需要.3入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。4病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。5执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。6出院指导从病人恢复期开始执行。7病人掌握疾病康复知识及技能。（五）护理服务流程（自然来诊患者）1、热情接待（1）护理人员实行“首迎负责制”.(2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接,主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之
26、内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范呼叫器、床挡使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。（6)护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范,适宜地与病人交流.2、耐心讲解(1）护理人员实行“首问负责制”。（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪,使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务.(4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,
27、如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化,发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。4、主动帮助(1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。(2）对行动不便、需做特殊检查的病人，要给与帮助。(3）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。5、亲切送出（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2)出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口,目送其康复出院.（六）、病房环境及
28、安全管理（一）病房环境1病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2床上、床下、窗台等无杂物。3病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。4家属及陪探人员管理有序。5病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净.6墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂,无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。7地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。8物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁,有洗手方法说明。10治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。11冰箱：定期除霜清理,保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存
29、放非低温保存药品及私人用品.12休息室、更衣室:整齐、清洁，床及橱上、下无杂物.13仓库：清洁整齐,各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。14处置室间:无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚.15卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥.（二）病房安全管理1制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理 工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案.2制定风险管理(跌倒、坠床、走失）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。3制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓.4严格执行查对制度，做到“三查八对”.5手术的病人佩戴手腕带标记清楚.6儿童、老年人、神
30、志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。7加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、跌倒等各种安全警示提示。8药物过敏标示清楚、醒目. 9安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。一、海南省护理质控标准：1、正确确认患者身份（1）所有患者佩戴腕带（2)使用两种方法识别患者，如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作(1）有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序（2）诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确、3、严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通（1）护士知晓本专科常见危急值(2）
31、护士执行“危急值接获流程”正确（3）危急值登记无漏项，信息记录完整（4）危急值患者病情观察和处理有相应护理记录（5）护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）（6）口头医嘱执行正确4、高危药物的安全管理和使用（1)科室有高危药物申请报告,高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致）(2)高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件）（3）贮存温、湿度、避光符合药物管理要求（4)配置和使用药物时双人核对5、确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者）（1）责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况（2）手术交接记录单填写完整正确6、降低医疗相
32、关感染的风险 （1）护士知晓洗手指证（2)手卫生设施、用品齐全（3）适时洗手或手消毒（4）洗手方法正确7、降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险（1)入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录(2）高危患者每周有评估并记录（3）病情变化随时有评估（4）评估结果与患者病情相符（5）高危坠床/跌倒患者床头有警示标识（6）高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知(7）坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录(8）护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程8、防范与减少患者压疮发生(1)入院时有压疮风险评估并记录（2）病情变化时随时评估并记录（3）压疮风险评估正确（4）压疮预防措施落实到位并有记录(5)护士知晓压疮分期及处理方
33、法9、危重患者转运（含转科）（1）转运前有患者病情评估记录（2）转运工具良好（3）转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接（4）对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定10、临床护理 操作常见并发症的预防及处理(1）病区备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范(2）护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症预防措施及处理流程（3）有护理技术操作培训和考核计划并落实到位11、重点环节应急管理（1）有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理)管理制度（2)有重点环节(包括患者用药、输血、标
34、本采集、术前、术后管理等）应急预案（3）应急预案有培训或演练，至少每年一次（4)护理人员配置化疗药物时防护措施落实到位（5)锐器处理到位（6）隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实到位二、患者和家属的权利相关评审要素1、患者隐私保护（1）操作时有保护患者隐私措施。（2)患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处（3)人员离开电脑时，退出界面三、患者评估相关评审要素1、入院评估（1）8小时内（班内)完成（2)评估完整（3）评估正确2、ADL评估（1）按要求评估(2）病情变化或自理能力发生变化随时有评估(3）评估结果与病情相符。四、患者及其家属的教育相关评审要素1、健康教育（1）健康宣教栏宣教资料
35、齐全(每个专科疾病都要有相应宣教资料）（2)护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教（3）健康宣教内容有记录2、疼痛护理（1）护士知晓常用疼痛评估工具(2）护士知晓常用疼痛评估方法（3)疼痛评估方法正确（4）疼痛评估结果正确（5）按要求进行评估和记录（6)疼痛患者评估与再评估及时准确（7）使用PCA患者管理符合要求(8）疼痛宣教落实，有记录3、护理措施（1）护理级别与病情相符，标识正确（2）床单位整洁、无污迹(3）病人个人卫生清洁(口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）（4）护理措施落实到位并有记录（5)能及时处理专科应急情况（6)专科护理常规落实到位4、输血护理（1）护士知晓输血相关知识（交叉配血
36、、取血、输血、保存，输后处置等）（2）输血查对方法正确(3）输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）（4）血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕)（5)输血评估记录(输血开始时、输血15分钟后、输完血后)符合要求，有反应及时评估(6)护士知晓常见输血反应（7）护士知晓输血反应处理流程（8）输血后处置符合要求六、药物管理和使用相关评审要素1、药物冰箱管理(1）冰箱清洁无杂物（2）冰箱温度控制在28C，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次（3）温度异常8、2,特殊药物根据药品储存需要调整,每天检测记录两次（4）冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外）（5）冷藏药物标
37、识清楚,账物相符（6）护士知晓冰箱温度异常处理流程2、药物贮藏（1)各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚(2）备用药品帐物相符，最低量备药（3）药名相似、包装相似、一品对规或多剂型药物的存放有明显的警示（4）药物分病人、分种类单独防止，标识清楚(5）药物贮藏区域每日有两次温湿度（温度控制在30以下,湿度控制在35%-75%）监测记录3、给药管理（1）药物开启标识符合要求（有开启时间签名）（2）药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用（3）所有药物有给药医嘱（4）患者处无药物存放（除自备药）(5）给药时间符合医嘱要求（6）护士说出药物的作用、不良反应、注意事项（7）护士知晓药物不良反应报告
38、流程及意外情况的处理七、质量改进与患者安全相关评审要素1、质量改进（1）病区有质量改进项目（2）护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务（3)有改进项目的原始数据（4）有改进成效的维持2、不良事件上报（1）护士知晓不良事件报告流程(2)不良事件主动及时上报（3）重大不良/警示事件有根本原因分析八、感染的预防与控制相关评审要素1、物品管理(1）物品洁污分区，放置合理（2)无菌物品与非无菌物品分开放置（3）无菌物品标注开启及失效日期，无过期(4）物品表面清洁2、污物、医疗废弃物管理（1)放置医疗废物间或柜上锁，有标识（2）医疗垃圾与生活垃圾标识清楚,有标识（3）医疗废物不超过放置容器的3/4(4）使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4（5）医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏24小时6、化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识7、特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚8、污物间整洁9、血液、体液等污染的被服单独放于黄色垃圾袋内10、血液、体液等污染的工作服单独存放于黄色垃圾袋内