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1、病历质控制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范、四川省打印病案暂行规定的要求，结合我院实际，制定以下制度。一、 病历质控责任1、 医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责,三级质控由医务科质控医师负责.2、 科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士(护师）是相应病历文书的直接责任人.3、 科主任和护士长
2、应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。4、 医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案,作为病历评比和奖惩的依据.5、 医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。6、 科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。二、 病历质控关注的要点1、 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指
3、印确认；2、 出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。3、 患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成(副）主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副)主任医师查房记录。4、 病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。5、 双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印),病历中医生的打印签名后必须手写签名确认.6、 病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级医师查房水平,病程记录应记录病
4、情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析,作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。7、 七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录(含医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等)、票据和费用清单“七吻合”。8、 首页填写应按照卫计委印发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2021版)要求填写.9、 ICD编码.疾病诊断编码统一使用ICD10编码，手术和操作编码统一使用ICD-9CM-3。联网报账病历的首页和病历内容中所下诊断应符合ICD10，手术和操作名称应符合ICD-9CM-3。10、 术后应在24小时内及时计费,计费情况应与病情
5、及手术记录相吻合.病人查费前和出院前，经管医生应仔细检查两者是否吻合。医保病历计费应按医保计费规则逐条核对无误。11、 其它不符合病历书写基本规范的，一律视作错误。12、 在院运行病历使用后应及时归架；未经医务科批准，未出院病历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交环节应登记签字，防止遗漏遗失.病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历的，应按规定到医务科备案.三、 病历书写格式参照四川省打印病案暂行规定，结合我院实际统一为：纸张规格:A4纸,单位重量不低于80g/张.页面设置：采用对页边距上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1。3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距: 1
6、。5cm字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。字体中文字体：宋体。英文字体:Times New Roman.颜色：黑色。字号：病历内容使用五号字;项目标题使用五号字加重。四、 奖惩措施1、 医务科对运行病历检查时,查出的乙级病历每份处罚责任人200元，丙级病历每份处罚责任人300元。检查标准参照四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项、四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项。此处所指责任人包括科主任、护士长、有资质的管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人.2、 医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修的病历，按本年度返修病历占归档病历总数的百分比，年底参照此百分
7、比扣罚科室年终奖。3、 在病历评比中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，零错误、零超期、全甲级）给予相关科室和个人相应奖励。患者姓名XXX病案号床位医生科室基本诊断质控人员质量等级检查中发现的问题1。主治医师签字不全；2.彩超单无住院号和床号；3.出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措施1。XXX医院月份病历质控记录表检查日期：XXX医院月份病历质控记录表患者姓名XX 病案号床位医生科室基本诊断质控人员质量等级检查中发现的问题1. 出院小结上的住院天数不清；2. 病历打印不规范；整改措施XXX医院月份病历质控记录表患者姓名XXX病案号2021 3床位医生科室基本诊断质控人员质量等级检查中发现
8、的问题1。入院证与实际入院日期不符；2。出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措施病案首页质控制度及质控考核细则根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页.二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）:1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。2.
9、 主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称.6. 医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、
10、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7。主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名.8。其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.9。无内容填写的项目,应划上“”，不得空白.三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关,落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控.3。病案室编码员
11、负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。本制度自下发之日起执行。 质控办 年月日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息
12、（18。5分）个人信息（15。5分)医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1岁)0。5月龄是(1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是（出生28天）0。5新生儿入院体重是（出生28天)出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5 号码是1现住址 是0。5户口地址是0.5户口地址 是0.5工作单位及地址是0。5工作单位 是0。5工作单位 是0.5联系信息（3分)联系人姓名是1与患者的关系代码是0。5联系人地址是0.5 号码是1诊疗信息（
13、53分）住院情况(9。5分)入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0。5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1。5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断（14.5分）西医诊断（3分)疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒(1分)外部原因是（主要诊断为
14、损伤或中毒）0。5疾病编码0。5病理诊断(1。5分)病理诊断名称是(送病理检查）0。5病理诊断编码0。5病理号0。5手术与操作（5分）主要手术操作（5分）手术/操作代码1是（有手术操作）0。5手术/操作名称1有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0。5手术者签名0.5助签名是(手术操作有助手）0。5助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉)0.5麻醉医师签名0。5诊疗信息(53分）其他（7分）药物过敏（1.5分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0。5尸检（0.5分)死亡患者尸检是（住院死亡）0。5血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0。5RhD血型代码0。5离院方式（1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0。5再住院计划(1。5分）出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷(1分）入院前昏迷时间是(颅脑损伤昏迷)0.5入院后昏迷时间0。5签名（6分)科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1