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1、自理能力评估量表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 项目评估内容分值评估时间及得分洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。5在冼澡过程中需他人帮助。0修饰可自己独立完成。 5需他人帮助。0进食可独立进食10需部分帮助5需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。0穿衣可独立完成。10需部分帮助。 5需极大帮助或完全依赖他人。0如厕可独立完成。 10需部分帮助。5需极大帮助或完全依赖他人。0控制大便可控制大便。 10偶尔失控，或需要他人提示。 5完全失控。0控制小便可控制小便。 10偶尔失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置导尿管。0上下楼梯可独立上下楼梯。10需部分帮助。5需极大帮助或完全
2、依赖他人。0床椅转移可独立完成。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45m。15需部分帮助。10需极大帮助。5完全依赖他人。0评估总分分级 1、说明：评分根据Barthel指数评定量表 2、评估表应用时间选择：内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；患者自理能力发生变化时。 3、填写要求：总分100分，无需依赖，无需他人照护；总分6199分，轻度依赖，少部分需他人照护；总分4160分，中度依赖，大部分需他人照护；总分40分，重度依赖，全部需他人照护。诊断：生活自理能力评估表姓名： 性别： 年龄： 评估事项、内容程度等级与
3、评分可自理（10分）轻度依赖（8分）中度依赖（5分）不能自理（0分）判断评分（1）进食：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助（2）修饰：梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动独立完成在一定帮助下能完成梳洗活动在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助（3）控制大便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（4）控制小便不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能使用便具完全失禁，完全需要帮助（5）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适
4、当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助（6）上下楼梯独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯借助较大的外力才能完成上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助（7）洗澡独立完成在一定帮助下能完成洗澡活动在协助下和适当的时间内，能完成洗澡活动完全需要帮助（8）如厕独立完成借助辅助工具能轻松完成在很多提示和协助下尚能如厕完全需要帮助（9）平地行走独立完成独立行走45M借助较大的外力行走完全需要帮助（10）床椅移动独立完成借助辅助工具能轻松完成借助较大的外力完成完全需要帮助护理措施合计注：Barthel评分结果：满分100分：=40分重度依赖，全部需他人照顾：41-60分中度依赖，大部分需他人照顾；61-9
5、9分轻度依赖，少部分需他人照顾；100分无需依赖，无需他人照顾。生活完全需要依赖提供以下护理措施；生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。护理措施：1.面部清洁、梳头；2.口腔护理；3.会阴护理；4.足部清洁；5.协助进食/水；6.协助床上移动；7.需要时床上使用便器；8.根据病情床上擦浴；9.床上洗头，每周一次；10.需要时协助穿衣。附件一湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表(编号： ）申请人姓名:居 住 地 址：街道（镇） 居(村）委会评估日期：年 月 日评估类别：首次评估复检评估持续评估申请人类别：城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人
6、评估结论:正常 自理 半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年月年 龄原工作单位户籍所在地街道（镇) 居（村）委会路 号 室居住地址街道(镇） 居(村)委会路 号 室月综合收入（元）联系 （或监护人 ）子女情况姓 名称谓工作单位月综合收入（元）联系 二、目前生活状况经济状况退休金 遗属补助 子女补贴亲友资助 其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居 入住养老机构住房性质产权房 租赁房 廉租房 私房帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是 否 如是，谁帮助照
7、料:子女配偶 亲友 其他:既往病史过敏的食物或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数)程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1）进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常 轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分(2）个人卫生修饰、洗澡等独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分1分3分5分（3）穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成正常 轻度
8、依赖中度依赖重度依赖0分1分3分5分（4）如厕及排泄如厕、小便、大便等独立完成能表达排便意愿,在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分3分6分10分(5）移动站立、转移、行走、上下楼梯等独立完成借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常 轻度依赖 中度依赖重度依赖0分3分6分10分判断评分参考值参数项目一 评估结论05分6-15分1626分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1. 评分总和2。 判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖
9、3。 结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分（1）近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情正常 轻度缺失 中度缺失重度缺失0分3分6分10分(2)程序记忆完成基本的生活技能,如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(3）定向能力现实导向能力,对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力定向力正常在提示下，能正确说出人物、地点、时
10、间、空间等在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(4)判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断能正确作出判断在提示下基本能作出判断在反复提示下能作出判断,表现为判断迟缓、不决判断错误正常 轻度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分判断评分参考值参数项目二评估结论0 7分8 15分16 - 29分30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失1. 评分总和2. 判断等级正常轻度缺失中度缺失重度缺失3。 结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为(主要参数）程度
11、等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分（1)情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解情绪稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解无诱因，情绪变化较大喜怒无常或毫无反应正常 轻度异常 中度异常重度异常0分2分6分10分(2)行为动作行为表现有否异常行为正常偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护行为异常，需要完全监护正常 轻度异常 中度异常重度异常0分2分6分10分（3）沟通表达能力在交流中能否互相理解理解准确,表达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解和表达正常 轻度异常中度异常重
12、度异常0分1分 3分5分判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分2 5分6 14分15分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常1. 评分总和2. 判断等级正常轻度异常中度异常重度异常3. 结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视力有否视力障碍，能否安全照顾自己在正常环境下能安全照顾自己在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾视觉功能丧失，生活需要完全照顾正常 轻度障碍中度障碍重度障碍0分3分6分10分判断评分参考值参数项目四评估结论0分3分6分10分视觉能力正常
13、视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍1。 评分总和2。 判断等级正常轻度障碍中度障碍重度障碍3. 结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 0分轻度依赖6分中度依赖 18分重度依赖 30分正常 0分轻度缺失3分中度缺失 9分重度缺失15分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重度异常 5分正常 0分轻度障碍1分中度障碍 6分重度障碍 50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1。 评估总分617分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。2。 自理程度正常自理半自理不能自理1830分半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。结论备注评估结论核准评估结论二:确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为. 评估人员签字:评估小组负责人签字(盖章)年 月 日