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1、关节活动度评定表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）金本民信医院康复科关节活动度检查评定表姓名： 病案号：右侧评时时间左侧 月 日月 日 月 日正常值月 日 月日月 日主动被动主动被动主动被动部位检查项目（度）主动被动主动被动主动被动颈前屈60后伸70旋转侧屈躯干后伸20屈曲60侧屈40旋转30肩前屈180后伸50外展180内旋90外旋90肘屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌屈90背伸70桡偏25尺偏65四指PIP屈曲90MP屈曲100DIP屈曲80（1）右 侧评时时间左 侧正常值主动被动主动被动主动被动部位检查项目（度）主动被动主动被动主动被动拇指MP屈曲60DIP屈曲
2、80MP伸展10DIP伸展10外展内收髋屈125伸15外展45内收45外旋45内旋45膝屈曲150伸展0踝背曲20跖屈45内翻35外翻25趾屈曲伸展1MP：掌指关节 PIP：近端指间关节 DIP：远端指间关节2因痉挛而活动受限者在角度后加S3因疼痛而活动受限者在角度后加P4N为活动范围正常水利水电工程硬聚氯乙烯（PVC-U）给水管道安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程名称施工单位分部工程名称 -3单元工程量检验日期项次保 证 项 目质 量 标 准检 验 记 录1管材及管件的材质、规格、耐压等级符合设计，具备产品质量合格证，安装使用说明书和出厂质量检测报告管材以100吨为一批，管件每种规格
3、检查5个，分规格、耐压等级，分批量均符合要求2管材及管件、胶圈外观质量管材及管件不允许有裂纹，内外表光滑无明显碰伤，壁厚符合规定，运输堆放符合要求，胶圈表面光洁、无砂眼、撕裂后断口密实、弹性好3节点、阀门及固定墩设施的质量和数量节点和固定墩的数量符合设计，阀门开启灵活，不漏水。4管道连接管道粘接剂必须与管道材质相匹配，金属连接采用法兰连接，并进行防腐处理项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质 量 等 级合 格优 良合 格优 良1水压实验压力达到设计工作压力的1.5倍，保持2小时，无明显渗漏压力达到设计工作压力的1.5倍，保持2小时，补水量或压力波动很小2严密性实验工作压力下保持2小时，渗漏
4、量小于允许值工作压力下保持2小时，渗漏量小于允许值90%项目允许偏差项目设计值允许偏差（）实 测 值合格数（点）合格率（%）123456789101管底高程32管线轴线偏移5/50米3管身离地间隙2共检测 点 ， 其中合格 点 ， 合格率 %评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级保证项目全部符合要求，基本项目全部合格，其中 项优良，实测项目合格率 %施工单位：建设（监理）单位：给水管道安装工程检验批质量验收记录工程名称贵州斯特林绿色能源智能装备项目验收部位景观水池给水管安装（PE管）分部工程名称给水管安装施工单位贵州凯山市政园林单元工程名称景观水池给水管安装（PE管）项目经理项次保证项目
5、质量标准检验记录1管材及管件的材质、规格、耐压等级符合设计，具备产品质量合格证、安装使用说明书和出厂检测报告检查管材及管件的材质、规格、耐压等级及质量合格证安装使用说明书和出厂检测报告，做好施工记录2管材及管件的外观质量管材的内外表面应清洁、光滑、不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整，并与管轴线垂直3管道连接管道使用的粘结剂必须与管道材质相匹配，热接内插的深度符合要求，并用管箍或铁丝扎紧项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合 格优 良1水压试验压力达到管材允许工作压力1.5倍，保持1小时，压力波动2%压力达到管材允许工作压力1.5倍，保持
6、1小时，压力波动1%2严密性实验压力达到设计工作压力1.5倍，保持1小时，少量漏水、无破裂、脱离现象压力达到设计工作压力1.5倍，保持1小时，无漏水、无破裂、脱离现象3闸阀开启灵活开启灵活，不漏水4管线铺设低温铺设，留有余温低温铺设，留有余温，轴线偏差40cm评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级保证项目符合设计要求，基本项目全部合格，其中 项优良施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程灌水器安装单元工程质量评定表单位工程名称施工单位分部工程名称单元工程量单元工程名称检验日期年 月 日项次保证项目质量标准检验记录1灌水器的材质、规格、额定工作压力符合设计，具备产品质量合格证、安装使用说明
7、书和出厂质量检测报告滴灌带（管）以1000卷为一批，滴头1万个为一批，分规格、耐压等级、分批量均符合要求2灌水器的外观质量滴灌带（管）色泽均匀，表面光滑无毛刺、无明显未塑化物及穿透性杂质。壁厚及管径、滴头间距及每卷的接头数量符合规定。滴头及微灌头的表面光滑、色泽均匀，无挤压、碰伤现象3灌水器安装滴灌带铺设应避免刺破、挂伤和用力拉长滴灌带，于辅管连接牢固滴头安装应选用直径小于滴头外经0.5mm的打孔机在毛管上打孔，随打孔随安装。微管应用锋利刀具裁剪，管端剪成斜面，插入毛管深度不宜超过直径的1/2，并应防止脱落微灌头的间距应符合设计孔距，插杆插入地下深度不小于15cm，微灌头距地面不小于20cm并
8、垂直地面评 定 意 见单 元 工 程 质 量 等 级灌水器安装质量符合设计要求施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程单位工程名称施工单位分部工程名称检验日期年 月 日单元工程名称单元工程量项次保证项目质量标准检验纪录1管槽开挖1、按标明的槽底设计标高开挖按设计要求开挖2、宽度符合施工尺寸要求宽度符合施工尺寸要求3、深度应大于当地土壤冻层厚度或应设计要求深度 原地面下1.2米，符合设计要求4、长度及管槽间距符合设计尺寸符合设计尺寸5、开挖土料应堆置管槽一侧堆置管槽一侧6、固定墩坑、阀门井、排污井与管槽开挖同时进行同时进行2管槽槽底1、管槽开挖经过岩石、卵石等基础时，槽底超挖不应小于10EM。清
9、除石砾后，再用细土或砂回填夯实到设计槽底标高。2、清除管底部杂物，并一次整平，平顺管槽底部。清除管底部杂物，整平，管槽底部平顺。项次允许偏差项目设计值允许偏差（cm)实测值合格点合格率%123456789101底宽度32槽底标高23管沟纵坡0.002共检测： 20 点：其中合格 点，合格率 %评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，允许偏差项目实测合格率为 %施工单位建设（监理）单位管槽开挖工程工序质量评定表水利水电工程管沟槽土方回填工程工序质量评定表 单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1回填土料符合设
10、计要求和施工规范的规定符合设计要求和规范2基面清理砖、石、木块等杂物清理完毕，符合要求3铺料夯压管沟的回填，必须按规定分层夯压密实。取样测定压实后的干土质量落实密实。其合格率不应小于90%，不合格干土质量密度的最低值与设计值的差不应大于0.08g/Fm3，且不应集中。分层夯实，密实度符合要求项次允许偏差项目设计值mm允许偏差mm实测值合格数(点)合格率(%)123456789101铺料厚度5047505345202126930359902回填高度不应偏小3回填顶宽度（由设计中心线向两边量）不应偏小共检测 30 点，其中合格 27 点，合格率 90 %评 定 意 见单元工程质量等级保证项目全部符
11、合要求，检测项目实测合格率 27 %优良施工单位建设（监理）单位水利水电工程 阀门井、检查井单元工程质量检验评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称部位检验日期2021年月日项目质量情况保证项目1砖的品种，标号必须符合设计要求砖的品种，标号均符合设计要求2砂浆品种必须符合设计要求，强度必须符合验评标准的规定砂浆品种，强度符合设计要求及验评标准3砌体砂浆必须密实饱满，实心砖砌体水平灰缝的砂浆饱满度不小于80%密实饱满基本项目项目质量情况等级123456789101错缝2灰缝厚度3阴角直顺度4阳角直顺度允许偏差项目项目允许偏差 (mm)实测值(mm)合格点数合格率%123456
12、789101井身尺寸长度、高度20直径202井盖与路面高程差非路面20路面53井底高程D100010D100015检验结果实测点，其中合格项，合格率%评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查 项，全部合格，其中优良 项，实测项目实测合格率 %施工单位建设（监理）单位水利水电工程过滤器安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量（台）分部工程名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期2021年 月 日设计规格及型号设计工作流量实际规格及型号实际工作流量项次保证项目质量标准检验记录1过滤器及连接件的材质、规格、工作流量符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量
13、检测报告材质、规格、工作流量符合设计，其它均符合要求过滤器及连接件的材质、规格、工作流量符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告2外观质量内外壁平整，无裂纹、明显的凹陷、沟纹等。金属壳体的锈防腐层应完整、无损伤；塑料制品表面色泽均匀。外观质量符合要求3筛网及滤料筛网的材质和目数应符合要求，并应清洁、平整、无损伤，连接可靠。滤料的料径和数量符合规定，滤料应干净，不含杂质筛网及滤料符合要求4设备安装应按输水流向标记安装，不得反向。与管道或其它设备的连接应满足拆卸维修的要求设备安装质量符合要求项目基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1水压试验压力达到设计
14、工作压力1.6倍，保持2小时，筛网无损伤和永久变形，容器无裂缝，密封良好。压力达到设计工作压力2倍，保持2小时，筛网无损伤和永久变形，容器无裂缝，密封良好，无渗漏现象。2设备试运行情况在最大工作压力下运行一个灌水周期，滤网无损伤和永久变形，压降在允许范围内在最大工作压力下运行一个灌水周期，滤网无损伤和永久变形，压降在允许范围内，无渗漏现象3反冲洗自动冲洗控制装置运转正常，人工冲洗应满足操作灵活，便于使用。评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查3项，全部合格其中项达到优良标准施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程水泵安装单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量（台）分部工程
15、名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期年月日设计规格及型号设计流量或扬程实际规格及型号实际流量或扬程项次保证项目质量标准检验记录1水泵的型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计，其它均符合要求。水泵的型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计，产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告齐全。2外观质量外表面的防锈防腐层应完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全。外表面的防锈防腐层完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全3电机绝缘绝缘电阻符合规定
16、绝缘电阻符合规定4电机接地电机外壳必须接地，接地电阻值符合规定外壳接地，接地电阻值符合规定项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1安装机泵必须用螺栓固定在基座上，泵与电机连接应同轴且牢固；潜水泵的安装深度符合规定。接线方式符合要求。与管件的连接应满足拆卸维修的要求。安装符合质量标准2调试运行情况在最大扬程下运行一个灌水周期，设备运转正常，无明显漏水现象。在最大扬程下运行一个灌水周期，设备运转正常，无振动和漏水现象。在最大扬程下运行一个灌水周期，设备运转正常，无明显漏水现象。3噪声和轴温水泵运转无怪音，轴温基本稳定水泵运转平稳，噪声小，轴温稳定水泵运转无怪音，轴温基本稳定评定意见单
17、元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查3项，全部合格其中项达到优良标准施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程泵房单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1砂子、石子、红砖、钢筋、防水材料必须具有出厂合格证和试验报告单，必须符合施工规范和有关规定。原材料均具备出厂合格证及实验报告单，符合规定2沙浆、砼试块强度强度必须达到设计强度。沙浆、砼试块强度达到设计要求的强度3回填土干容重合格率大于90%以上。回填土干容重符合设计要求项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级 合 格 优 良合格优良1室外墙面大
18、面平整，缝宽深一致，通缝少于4匹砖，缺楞掉角较少。面平，缝面光滑，宽深一致，无通缝，无缺楞掉角。2大角基本顺直顺直3屋面防水层大面平，无明显积水、鼓泡，粘贴牢固，细部做法合格。面平，无积水，无鼓泡，粘贴牢固，细部符合要求。4保护层粒径符合规定，撒铺均匀，粘结牢固。粒径均匀，粘结牢固，撒铺均匀，表面清洁。5室内墙面大面平整，空鼓、裂缝不多于一处，涂料无掉粉、起皮现象。面平，光洁，无空鼓裂缝，涂料色泽均匀，无掉粉起皮流坠现象。6地面大面平整，无明显空鼓、裂缝、起砂现象。面平，光洁，无空鼓、裂缝、起砂现象。7顶棚同墙面同墙面8门窗安装开启灵活开启灵活，玻璃、油漆、小五金符合要求。9砼表面缺陷无明显蜂
19、窝、麻面、缺楞掉角现象。麻面少许，其他无缺陷。项次允许偏差项目设计值mm允许偏差mm实测值合格数合格率123456789101平整度清水5混水82垂直度33砌体尺寸长宽20高度20共检测 点，合格 点 ；合格率 %评定意见单元工程质量等级保证项目全部符合质量标准，基本项目检查 项，全部合格，其中有 项达到优良标准，允许偏差实测点合格率 %施工单位建设（监理）单位水利水电工程电气设备安装单位工程质量评定表单位工程名称单元工程量（台）分部工程名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期年 月 日设计规格及型号额定电压或功率实际规格及型号实际电压或功率项 次保证项目质量标准检验记录1设备的型号、规格及额定
20、电压、容量符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和质量检测报告型号、规格及额定电压、容量符合设计，其它均符合要求。型号、规格及额定电压、容量符合设计，其它均符合要求。2外观质量外表面的防锈防腐层完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全外表面的防锈防腐层完整、无损伤，标识清晰，包装符合规定且配件齐全3绝缘绝缘电阻符合规定绝缘电阻符合规定4接地带电体必须接地，接地线截面符合要求并按要求防腐，接地电阻值符合规定接地，接地线截面符合要求并按要求防腐，接地电阻值符合规定项 次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1安装设备应按设计规定的位置和高度安装，并排列整齐，安装稳
21、固2导线连接导线的材质和截面积符合设计，与设备连接牢固，布线基本顺直。导线的材质和截面积符合设计，绝缘瓷件无裂纹缺损，线与设备连接牢固，布线基本顺直。3调试运行情况通过一个灌水周期，运行正常4保护装置带电体应有一定确保护设施，易碎、易伤人的设备应有安全围护。带电体应有一定的确保护设施，易碎、易伤人的设备应有安全围护。保护装置经测试合格评 定 意 见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查4项，全部合格，其中项达到优良施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程金属构件、仪表安装单位工程质量评定表单元工程名称单元工程量（台）分部工程名称施工单位单元工程名称、桩号检验日期年月日设计规格及型号
22、额定电压或功率实际规格及型号实际电压或功率项次保证项目质量标准检验记录1构件和仪表及连接件的材质、型号、规格、精度、额定工作压力符合设计，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和质量检测报告材质、型号、规格、额定工作压力符合设计，其它均符合要求。材质、型号、规格、额定工作压力符合设计，其它均符合要求。2外观质量内外壁平整，无裂纹、明显的凹陷、沟纹等。金属壳体的防锈防腐层应完整、无损伤；塑料制品表面色泽均匀。包装符合规定且配件齐全。外观质量符合要求3构件、仪表安装施肥（药）罐应装在过滤器进水口上，构件或仪表与管道或其它设备的连接应满足拆卸维修和更换的要求，止水片不得阻挡过水断面。构件、仪
23、表安装质量符合要求项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1构件和和仪运行情况在最大压力下运行一个灌水周期，设备运转正常，无明显漏水现象。在最大压力下运行一个灌水周期，设备操作灵活,运转正常，无腐蚀和漏水现象。2施肥罐冲洗冲洗施肥（药）罐的废水未经处理不得排水原水源中。评 定 意 见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检查2项，全部合格，其中项达到优良施工单位：建设（监理）单位：水利水电工程表2.12-3 活动式拦污栅安装质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次项目质量标准检验记录1栅体间连接应牢固可靠栅体间连接牢固2栅体在
24、栅槽内升降灵活、平稳、无卡阻现象栅体在栅槽内升降灵活、平稳、无卡阻现象评定意见质 量 等 级主要项目项，全部合格，其中优良项施工负责人：技术负责人：质 检 员： 年 月 日建设（监理）单位： 年 月 日水利水电工程砖砌体单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1砖的规格、强度符合设计要求2砌筑砂浆强度符合设计要求3砌筑方法砌砖组方法正确、无通缝、转角处斜搓留置符合要求项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1砌缝砂浆砌缝砂浆饱满度80%砌缝砂浆饱满度95%项次允许偏差项目设计值mm允许
25、偏差mm实测值合格数(点)合格率(%)123456789101水平灰缝厚度82水平灰缝平直度清水7混水103表面平整度清水5混水84门窗洞口高、宽55外墙上下窗口偏移206轴线位移107基础顶面和楼面标高158清水墙游丁走缝20共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级保证项目全部符合要求，基本项目检测 项，达到 标准，允许偏差项目实测合格率 %施工单位年 月 日建设（监理）单位年 月 日水利水电工程装饰抹灰单元工程质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施 工 单 位单元工程名称、部位评 定 日 期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验
26、记 录1材料及配比材料的品种、质量和配比必须符合设计要求材料的品种、质量和配比符合设计要求2基体于灰层之间、各灰层之间各灰层之间及抹灰层之间须连接牢固、无脱层、空鼓、面层无爆灰和裂缝等缺陷基体于灰层之间、各灰层之间连接牢固、无脱层、空鼓、面层无爆灰和裂缝，符合要求项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1抹灰面表面基本光滑、洁净、接搓平整、线、角顺直（毛面纹路均匀）表面光滑、洁净、接搓平整、线、角顺直（毛面纹路均匀一致）2孔洞、槽、盒和管道抹灰表面尺寸基本正确、边缘整齐、管道后面平顺尺寸基本正确、边缘整齐、管道后面平顺3护角、门窗框于墙体缝隙的填塞护角高度不低于2m
27、，每侧宽度不小于50mm，表面光滑门窗框于墙体缝隙填塞密实护角高度不低于2m，每侧宽度不小于50mm，表面光滑平顺，门窗框于墙体缝隙填塞密实，表面平整4分隔条（缝）宽度和深度均匀，条（缝）棱角整齐，基本达到横平竖直宽度和深度均匀，平整光滑，棱角整齐，横平竖直5滴水线、滴水槽滴水线基本顺直、滴水槽深度、宽度均不小于10mm流水坡向正确，滴水线顺直、滴水槽深度、宽度均不小于10mm项次允许偏差项目设计值(mm)允许偏差(mm)实 测 值合格数（点）合格率（%）123456789101表面平整度42阴阳角垂直度43立面垂直度54阴阳角方正度45分隔条（缝）平直度36外墙立面垂直度每层5评 定 意 见
28、单元工程质量等级 保证项目全部符合质量标准；基本项目检查 项，全部符合合格标准，其中有 项达到优良标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 %施工单位建设（监理）单位水利水电工程砼地面单元工程质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施 工 单 位单元工程名称、部位评 定 日 期 年 月 日项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1面层材质、品种、强度（配比）、密实度必须符合设计要求材质、品种、强度（配比）、密实度均符合设计要求2面层于基层结合必须牢固、无空鼓面层于基层结合牢固、无空鼓，符合要求项次基本项目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1面层表面密实
29、压光，无明显裂纹、脱皮、麻面、起砂等缺陷表面密实压光，无裂纹、脱皮、麻面、起砂等缺陷2地漏于泛水坡度满足排液要求，不倒泛水，无渗漏坡度满足设计要求，不倒泛水，无渗漏，无积水，于地漏（管道）结合处严密平顺3踢脚高度一致，于墙面结合牢固，局部空鼓长度不大于40cm,且不多于2处高度一致，出墙厚度均匀，于墙面结合牢固，局部空鼓长度不大于20cm,且在一个检查范围内不多于2处4踏步、台阶相邻两步宽度和高度不超过20mm,步角基本整齐，防滑条顺直相邻两步宽度和高度不超过20mm,步角基本整齐，防滑条顺直5镶边各种面层邻接处的镶边用料及尺寸符合设计要求各种面层邻接处的镶边用料及尺寸符合设计要求，边角整齐光滑，不同颜色的邻接处不混色项次允许偏差项目设计值(mm)允许偏差(mm)实 测 值合格数（点）合格率（%）123456789101表面平整度52踢脚线上口平直度43缝格平直度3评 定 意 见单元工程质量等级 保证项目全部符合质量标准；基本项目检查 项，全部符合合格标准，其中有 项达到优良标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 %施工单位建设（监理）单位珠海广安手足外科医院MCGill疼痛评定表姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：入院时间：出院时间；1.疼痛分级指数的评定（PRI）疼痛性质疼痛疼度A感觉项无轻中重跳痛0123刺痛0123刀割痛0123锐痛012