健康问卷调查表最新文档.doc

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1、健康问卷调查表最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）陕西惠民健康管理客户信息及健康调查问卷各位朋友： 谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。 姓名：性别：年龄：身高：体重：身份证号：联系 ：QQ号码：微信号码：邮箱地址：收件地址：注册条形码：紧急联系人姓名：紧急联系人 ：1. 您的婚姻状况 （ ）单身 （ ）已婚2. 您的职业 （ ）公务员（ ）教师（ ）医护人员（ ）工人（ ）农民（ ）商人（

2、）金融从业人员（ ）互联网从业人员 （ ）退休 （ ）其他3. 您觉得自己健康吗？健康不健康一般般4. 健康包括哪几个方面？多选题（ ）合理的饮食（ ）均衡的营养（ ）适当的运动（ ）愉快的心态（ ）以上四项都包括 5. 人体需要的营养素有:多选题（ ）蛋白质（ ）碳水化合物（ ）脂类（ ）矿物质（ ）维生素（ ）水（ ）膳食纤维 6. 是否做到三餐的食物品种多样化？ （ ）是 （ ）否7. 日常饮食的口味是否以浓烈居多？ （ ）是 （ ）否8. 你平时有吃保健品或做理疗吗？（ ）有（ ）没有 9. 平时多久做一次体检？（ ）1年（ ）没规律 （ ）很多年没体检（ ）生病的时候去 （ ）单位体

3、检才查10. 您三餐规律吗？（ ）三餐都比较规律（ ）不吃早餐（ ）不吃晚餐（ ）很不规律 11. 是否经常饮酒？ （ ）是 （ ）否12. 是否有长期吸烟的习惯？（ ）是（ ）否13. 一起来了解一下您的消化系统：（ ）经常消化不良（ ）经常便秘（ ）偶尔轻度腹泻（ ）肝功能下降14. 是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？ （ ）慢性胃炎 （ ）胃溃疡 （ ）十二指肠溃疡 （ ）胃息肉 （ ）胃良性肿瘤 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。15. 一起来了解一下您的神经系统：多选题（ ）失眠（ ）记忆力下降（ ）注意力不能集中 16. 平时的休息时间是：（ ）10点以

4、前（ ）10点12点之间（ ）12点之后 17. 睡眠质量如何？ （ ）好 （ ）一般 （ ） 差18. 睡眠过程中是否打鼾？（ ）是 （ ）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。19. 一起来了解一下您的循环系统：多选题（ ）手脚冰凉（ ）动脉硬化（ ）血脂升高 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。20. 一起来了解一下您的运动系统：多选题（ ）体力不支（ ）肌肉关节酸痛（ ）骨质酥松 21. 是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？ （ ）是 （ ）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。22. 一起来了解一下您的免疫系统：

5、多选题（ ）免疫力降低（容易感冒、腹泻）（ ）皮肤容易过敏 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。23. 一起来了解一下您的内分泌系统：多选题（ ）月经异常（ ）容易长斑 （ ）脾气暴躁（ ）性功能下降 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。24. 一起来了解一下您的呼吸系统：多选题（ ）气短（ ）气喘（ ）容易咳嗽（ ）鼻炎 25. 是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？（ ）是 （ ）否 26. 是否长期生活在空气污染比较严重的地区？（ ）是 （ ）否 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。27. 一起来了解一下您的泌尿生殖系统;多

6、选题（ ）尿频（ ）尿急 （ ）夜间多尿（ ）晨起容易浮肿 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。28. 乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采（ ）有（ ）无 29. 烦躁、易激动、焦虑不安（ ）有（ ）无 30. .头晕、头疼、无精神（ ）有（ ）无 31. 恶心、无食欲、消化不良（ ）有（ ）无 32. 注意力不集中、易出错、厌倦工作（ ）有（ ）无 33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？ （ ）是 （ ）否 34. 是否患有以下肝脏疾病？ （ ）脂肪肝 （ ）酒精肝 （ ）肝纤维化 35. 父亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（ ）肺癌 （ ）糖尿

7、病 （ ）高血压 （ ）高血脂 （ ）肥胖症 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中风 （ ）胃癌 （ ）肝癌 36. 母亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？ （ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血压 （ ）高血脂 （ ）肥胖症 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中风 （ ）胃癌 （ ）肝癌 37. 兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血压 （ ）高血脂 （ ）肥胖症 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中风 （ ）胃癌 （ ）肝癌 38. 是否患有糖尿病？ （ ）是 （ ）否39. 是否患有高血压？ （ ）是 （ ）否 40. 您的就医习惯（ ）出现不适就去看病

8、（ ）症状加重时去看病 （ ）能不看病就不看（ ）从不看病 感谢您的配合，通过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！陕西惠民健康管理 _分公司二二三年五月十八日希望中学教师心理健康调查问卷尊敬的教师： 您好！首先非常感谢您参加这次问卷调查。本问卷旨在了解目前小学教师的职业心态，所得资料仅作研究之用。问卷采用不记名方式填写，问卷完全保密，对您决无任何影响。各问题无对错之分，您的真实回答对我们的研究非常重要，敬请您根据自己的真实感受回答。衷心谢谢您的协助 ！ 个人基本信息：（共17题均为单选题，请在选项前的“”内打“”，第17题请务必

9、填写）1您的性别：男 女 2您的婚姻状况：已婚 未婚 3您是否是班主任?是 否如果是班主任，您是：正班主任 副班主任 4您是否是师范院校毕业?是 否5您的最高学历：中专及以下 大专 本科 研究生6您的职称：无 小教二级 小教一级 小教高级 小中高7您的年龄：20岁以下 26-35岁 36-45岁 46岁以上8您所教的年级：一年级二年级三年级四年级五年级六年级9您任教的科目：语文 数学英语音乐、体育、美术 其他（）10您在学校里的岗位是：普通教师 行政岗位（包括后勤）11您认为目前小学教师的社会地位处于（包括经济地位、职业声望地位和权利地位三方面）上层 中上层 中层 中下层 下层12您选择教师职

10、业的主要原因：热爱教师职业 工作较稳定 有较多假期 能从中获得成就感 人际关系相对简单 没有别的专长 其他（请注明） 13如果让您再择业，您：一定会再当教师 可能还会当教师 坚决不再当教师 说不清楚14您目前专业发展的需求和愿望：非常强烈 比较强烈 一般 较低 极低15您追求专业发展主要动机是：职称评定 岗位竞争 行政命令 提高业务水平 自我完善16您每周授课时数是：12节以下 12-16节 16节以上*17您的具体从教年限：（ ）年（非常重要，请务必填写）18教师职业倦怠自测调查。以下这些情况是否经常在你的工作中出现？请根据你的实际情况填写问卷：分值标准：A、根本没有这种情况；B、很少有这种

11、情况；C、有时会有这种情况；D、很大程度上有这种情况；E、完全符合。序号测试内容ABCDE1即便夜里睡得很好，你第二天上班的时候还是会感到疲倦。2你总是一边工作，一边看时间，心里想着早点下班。3对某些同事发生的事并不关心4你不认为自己当前做得工作有意义。5你会忘记被分配给的任务、自己的约会，有时甚至会忘记自己的私人贵重物品。6你认为自己在工作中属于被忽略的角色，你的努力并没有受到重视。7你经常会感到头疼、身体痛，或者感冒。8你的工作比以前更努力，可取得的成就却比以前少。9你通过看电视或者阅读与工作无关的读物等方式来逃避工作压力。10工作一整天后感到情感枯竭11在工作中无法冷静处理情绪上的一些问

12、题12对某些学生产生“孺子不可教”的感慨13对整天与学生在一起感到压力很大14对学生班级感到力不从心15想休息一阵子或另调其他工作16面对工作时，觉得精力充沛17常感叹生活的艰难18对困难采取等待观望任其发展的态度19努力去改变现状，使情况向好的一面转化中医体质问卷调查表姓名编号 性别年龄职业既往病史民族家庭住址联系 平和型体质（A）根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您精力充沛吗1 2 3 4 5 您容易疲乏吗5 4 3 2 1 您说话的声音柔弱无力吗5 4 3 2 1 您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗5 4 3 2 1 您比一般人受

13、不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗5 4 3 2 1 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1 2 3 4 5 您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗5 4 3 2 1 您容易忘事（健忘）吗5 4 3 2 1 判定的结果 是 基本是 否气虚型体质（B）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗1 2 3 4 5 您容易疲乏吗1 2 3 4 5 您容易心慌吗1 2 3 4 5 您容易头晕或站起来眩晕吗1 2 3 4 5 您比一般人容易患感冒吗1 2 3 4 5 您喜欢安静，懒得说话吗1 2 3 4 5 您的说话声音低

14、若无力吗1 2 3 4 5 您的活动量稍大就容易出虚汗吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否阳虚型体质（C）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您手脚发凉吗1 2 3 4 5 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1 2 3 4 5 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗1 2 3 4 5 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗1 2 3 4 5 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗1 2 3 4 5 您比别人容易患感冒吗1 2 3 4 5 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否阴虚

15、型体质（D）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您感到手心脚心发热吗1 2 3 4 5 您感觉身体、脸上发热吗1 2 3 4 5 您的皮肤或者口唇干吗1 2 3 4 5 您的口唇颜色比一般人红吗1 2 3 4 5 您容易便秘或者大便干燥吗1 2 3 4 5 您面部两颧潮红或者偏红吗1 2 3 4 5 您的眼睛感到干涩吗1 2 3 4 5 您感到口干咽燥，总想喝水吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否痰湿型体质（E）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您感到胸闷或者腹

16、部胀满吗1 2 3 4 5 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗1 2 3 4 5 您的腹部肥满松软吗1 2 3 4 5 您有额头部油脂分泌过多的显现吗1 2 3 4 5 您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗1 2 3 4 5 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗1 2 3 4 5 您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗1 2 3 4 5 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否湿热型体质（F）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗1 2 3 4 5 您容易生痤疮或疮疖吗1

17、 2 3 4 5 您感到口苦或者口里有异味吗1 2 3 4 5 您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗1 2 3 4 5 您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）1 2 3 4 5 您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）1 2 3 4 5 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否血瘀型体质（G）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗1 2 3 4 5 您两颧部有细微红丝吗1 2 3 4 5 您身体上有那里疼痛吗1 2 3 4 5 您的面色晦暗或容易出现褐斑吗

18、1 2 3 4 5 您容易有黑眼圈吗1 2 3 4 5 您口唇颜色偏黯吗1 2 3 4 5 您容易忘事吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否气郁型体质（H）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗1 2 3 4 5 您容易精神紧张、焦虑不安吗1 2 3 4 5 您多愁善感、感情脆弱吗1 2 3 4 5 您容易感到害怕或者受到惊吓吗a1 2 3 4 5 您胁肋部或乳房胀痛吗1 2 3 4 5 您无缘无故叹气吗1 2 3 4 5 您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗1 2 3 4 5 判定的结果 是 基

19、本是 否特禀型体质（I）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您没有感冒时也会打喷嚏吗1 2 3 4 5 您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗1 2 3 4 5 您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗1 2 3 4 5 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗1 2 3 4 5 您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗1 2 3 4 5 您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗1 2 3 4 5 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1 2 3 4 5 判定的结果 是 基本是 否央音教育心理健康调查问卷亲爱的同学、家长们： 下罗权威文化

20、艺术及心理健康教育中心：央音教育，联合专业心理机构“心灵有约”心理中心开展大规模学生心理健康普查活动，覆盖南昌市多所中小学。主要目的在于调查中小学生的心理健康水平，了解学生心理成长真正所需要的、所缺少的，以便能给广大家长、学生提供针对性的方案，为家庭管教和亲子教育提出更加可行的建议和办法，让我们的学生真正迈向快乐学习、快乐成长！希望同学们能积极认真参加测试，在合适的选项前的方框里打上勾就OK！只需要几分钟你就为明天的健康和快乐播下了种子！专业保证不会泄露任何个人隐私，如因此对您造成任何不良影响，您有权追究责任，请放心填写吧！心动不如行动，要快乐就动起笔来吧 0.你性别是 男 女1. 现在就读于

21、学校年级2. 刚刚结束的长假里，我比较遗憾的是我没有得到足够的？玩耍的时间 学习的时间 学玩两不误的活动 其他3.新学期开学之后，如果有更多的时间，我想尽量多的参加业余活动 参加补习班，好好学习 其他4.别人都在拼命学习，上很多的辅导班，你有压力吗？想过自己也报班赶上或者超过他 们吗？有压力，也想报班，怕家长不支持有压力，不想报班，但是家长想报一点点压力，不想报班，太累，也没时间没压力，无所谓5.父母会强迫我干什么事情。偶尔 经常 很少6.父母中的一方让我很害怕，甚至一看到就他/她就紧张。有一点不会 经常会7.老师布置的作业，我会认真独立完成 在别人的帮助下基本完成 有些不完成8.你对成绩的看

22、法 很重要 不太重要 代表不了什么 其它9.考试时，我的心情会很紧张 有点紧张 有信心，不紧张 无所谓10.我担心我的升学考试，不知道接下来该到哪所学校去读。不担心有点经常其他11.目前为止我最苦恼的事情是老师的学习方法 人际交往 生活环境 经济状况 其它12.有不开心的事情，我一般会先告诉父母 老师 同学朋友 其他13.你伤心时心情特差时会通过什么方式来排解呢？转移（听歌玩游戏看电影上网等） 发泄（哭写日记打 倾诉等）压抑（睡觉购物假装高兴等）顺其自然让时间来解决吧14.你觉得小学生厌学的原因是什么？没兴趣、不想学太难了、学不进去不喜欢教课的老师压得太紧，累的学不好 其它15.你对心理咨询怎么看？很正常的事 丢人的事 不想去都骗人的绝不会去不清楚16.你对学校或爸妈心理这方面的工作有什么看法或好的意见？17.谈你今天的心情吧 结语 ：谢谢你，辛苦了 谢谢各位同学和家长的参与，我们会总结并向大家作出调查结果的反馈信息的，并给大家安排更适合 更好的公益免费心理活动及学习项目。 为方便我们及时将调查测试结果反馈给您并提供无偿跟踪服务，通知您和孩子参加我们的心理教育素质拓展拖动，留下您的联系方式 我们应当深刻了解正在成长的人的心灵只有加深自己和身边人的心理学知识，才能够让自己的心理健康，切记心理健康和身体健康一样重要，央音为您护航！