接诊记录表实用文档.doc

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1、接诊记录表姓名： 性别： 年龄： 联系 ：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间： 年 月 日 时 入院科别： 付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录： 医生签字： 接诊日期： 年 月 日确定诊断： 医生签字： 出院时间：会诊记录表 姓名： 会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单-存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系 于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主

2、要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系 ：（机构名称）年月日-双向转诊单-存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系 于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系 ：（机构名称）年月日-双向转诊单-存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系 于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予

3、以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系 ：（机构名称）年月日-存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系 于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系 ：（机构名称）年月日-存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系 于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院

4、病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系 ：（机构名称）年月日-存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系 于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日-双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系 ：（机构名称）年月日-家庭病床建床告知书患者及家属：您好，欢迎选择本社区卫生服务中心提供家庭病床服务。现将有关事项告知如下：一、收治范围：家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。

5、具体包括： 诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师确认病情稳定适合家庭病床治疗者； 经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者； 其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者； 处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。二、建床手续：1、患者或家属提出建床申请；2、对属于收治范围的患者，社区卫生服务中心告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；3、患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订家庭病床服务协

6、议书；4、患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；5、与责任医师约定第一次上门服务时间。三、 服务内容：1、医生查床服务：一般每周查床1次,可根据病情调整查床次数。2、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。3、告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。四、您和家人的义务：1、提供的患者资料情况属实；2、通讯方式确保准确畅通；3、患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；4、配合责任医师、护士对患者的治疗；5、按收费标准支付费用，收费标准按物价部

7、门相关规定执行。；6、按要求办理建床、撤床手续；7、病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；8、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。家庭病床建床告知书(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名： （或）家属签名： 与患者关系： 本协议一式二份。 社区卫生服务中心 年 月 日家庭病床服务协议书患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心提供家庭病床服务。患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员

8、的医疗、护理和康复服务。患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。“家庭病床病历”建床记录（即家庭病床病历首页） 患者姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 籍贯 工作单位 家庭地址 建床日期 供史者（与病人关系） 联系人姓名： 与患者关系： 联系 ： 主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压； 一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名： 年月 日

9、家庭病床查床记录查床时间：年 月 日 时 分 查床记录：查床医生签章： 患者或家属签字：家庭病床查床记录查床时间：年 月 日 时 分 查床记录：查床医生签章： 患者或家属签字：家庭病床查床记录查床时间：年 月 日 时 分 查床记录：查床医生签章： 患者或家属签字：家庭病床查床记录查床时间：年 月 日 时 分 查床记录：查床医生签章： 患者或家属签字：家庭病床撤床记录姓名 性别 年龄 建床日期 撤床日期： 建床诊断： 建床天数 撤床诊断： 查床次数 小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈 好转 稳定 转院 病家要求撤床 死亡责任医师签名： 年月 日基础体温(BB

10、T)记录表姓名： 年龄： 2021年 月体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注 2021年 月体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注 2021 年 月体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注基础体温计正确的测量方法及记录方法1、预先将体温计准备好，置床头或枕边随手可取到之处。2、睡眠6小时

11、以上，醒后即把体温计含入口中（请将探头置于舌下内侧根部，紧闭嘴巴，以确保测出正确的体温。）至少3分钟（通常于清晨5-7点进行），取出体温计观察温度，并在表格内相应位置划圆点“”标记。将各小圆点用线段连接起来，即成为基础体温曲线。3、通常于月经周期第5天开始测量记录体温。而在行经期间，注意观察记录月经量：经量适中正常时，用1个叉号“”标记；经量较多时，记“”；经量特别少时，用顿号“、”标记。4、行房时，在体温圆点外加一圆圈，标记为“”，性感(兴奋、高潮)情况，若能达到性高潮，在上方加上“”；有性兴奋期但达不到高潮者，在上加“”标记；若性感冷淡，则在下方加“”标记。5、在接近排卵期时，要特别留意阴

12、道分泌物情况，量多如流清涕、透明拉丝长(8cm)者，用3个加号“”在“备注”栏内相应位置做标记；拉丝长5-8cm者，标记“”；量不多且混浊拉丝5cm者，用“”标记。6、或有失眠、感冒、腹痛、阴道出血等特殊情况时，在“备注”栏内相应位置处加以说明。7、接受检查、治疗或服药时，宜在“备注”栏内相应位置处作记录，在小方格下加“”表示开始，加“”表示结束时间。举例如图：体 温.137.0.9.8.7.636 5.4.2.3.136.0.91 5 10 15 20 25 30 35 40 45日 期周 期备 注、失眠+感冒头痛 克罗米芬_早期妊娠可诊断从排卵期算起，到第21天体温高又不来月经，便为妊娠。

13、注：特异体质人，也有不适合上述情况的，请向医生咨询。西侯中心小学听课记录授课教师科目授课班级上课教室授课名称听课人听课时间授课内容（过程）纪要学生情况评课记录及改进建议听课反思及困惑课堂教学评估表评价项目等级评 估 标 准教学目的与要求优目的明确，要求恰当；从教学内容及学生实际情况出发教学；始终围绕目的要求进行教学良目的明确，要求较恰当；能围绕教学目的进行教学。中目的较明确，要求较恰当；基本上能围绕教学目的进行教学。差目的不够明确，要求不很恰当。教学内容的组织优内容安排恰当，讲授正确、科学，课堂结构优化；重点突出，巧妙突破难点；课堂容量适度.良内容安排恰当，讲授正确，课堂结构较合理；教学重点较

14、突出；课堂容量较适度。中内容安排较恰当，课堂结构较合理。差内容安排不恰当，缺乏科学性，课堂结构不合理。教学方法优教学案例丰富，课件生动、形象，注意启发、反馈、调节；正确处理主导与主体关系。良能够结合案例进行教学，课件制作良好，注意启发、反馈、调节；主导与主体关系处理较好。中教学方法较恰当，能够利用课件教学，能进行启发教学；教师主导作用发挥较好。较差教学方法不当，启发、反馈注意差；教师主导作用发挥不好。差教学方法不当，无启发和反馈；主导与主体关系处理不当。教学基本功状况优普通话标准，语言清晰；板书条理性强，字迹清楚；仪表端庄，操作规范。良普通话较好，语言清晰；板书较有条理，字迹清楚；仪表端庄，操作较规范。中普通话教学，语言较清晰；板书条理性差，字迹较清楚；仪表较端庄，操作较规范。差语言不很清晰；操作规范性差。课堂教学效果优课堂教学生动，学生学习兴趣浓；课堂纪律好，学生出勤率高；学生能正确掌握教学内容.。良课堂教学较生动；课堂纪律好；学生基本掌握教学内容。中课堂纪律较好，学生大部分能基本掌握教学内容。差课堂教学不生动，课堂纪律教差；理解教学内容的学生少。