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1、消毒供应中心风险评估表重点环节风险评估执行现状加强或改进措施实施评估合格有待改进不合格1、环境布局流程1.CSSD周围清洁、无污染源，区域相对独立；2.内部通风，采光良好；3.工作区域和辅助区域分开；4.工作区划分流程合理，物品由污到洁，无交叉、无逆流；5.空气流向由污到洁，如有机械通风，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压；6.工作区域温度、湿度、通风换气次数、照明符合WS 310.1要求；7.工作区域中化学物质浓度符合GBZ2.1要求；8.各工作区域之间设置实际屏障、物品传递窗、人员出入缓冲间（带）；9.缓冲间（带）设置洗手设施，采用非手触式水龙头，无菌物品存放区不应设洗手池；
2、10. 各工作区域设计和使用材料需安全、便于清洗和消毒。2、设施设备1.清洗消毒设备及设施，检查、包装设备，灭菌设备设施，无菌物品储存、发放设施及耗材的种类和数量能满足医院医疗用品清洗消毒的任务量及要求；1.1.各类清洗剂、酶洗液、除锈剂、润滑剂等符合要求，在有效期内使用；根据器械材质、污染物种类，遵照说明书选择使用；1.2.清洗、消毒符合要求；1.3.包装材料符合要求；1.4.对待包装器械的数量、清洗质量进行检查；1.5.消毒灭菌监测材料符合要求，在有效期内使用；2.配有水处理设备；2.1.清洗用水：要有自来水、热水、软水、纯水的供应；2.2. 灭菌蒸汽供给水的质量符合WS 310.1要求；
3、3.宜在环氧乙烷、过氧化氢低温等离子、低温甲醛蒸汽灭菌等工作区域配置有害气体浓度超标报警器；4.根据岗位的需要，配备足够的、必要的职业防护用品，包括圆帽、口罩、专用鞋、手套、护目镜或防护面罩、隔离衣或防水围裙等，正确使用防护用品，去污区应配备洗眼装置。3、管理制度1.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度及突发事件的应急预案，并根据国家标准和医院实际情况进行修订和更新；2.根据各项管理制度，CSSD在院领导和/或相关职能部门的直接领导下开展工作，护理部、医院感染管理、设备及后勤管理部门履行各自职能；3.建立质量管理追溯制度，完善质量控制
4、过程的记录；4.建立与相关科室联系制度，对科室关于灭菌物品的意见有调查反馈、落实，并有记录。4、信息系统1.CSSD信息系统的管理功能，至少包括人员权限设置、人员培训等；1.1CSSD物资管理功能，至少包括无菌物品预订、储存、发放管理、设备管理、手术器械管理、外来医疗器械与植入物管理等；1.2CSSD分析统计功能，至少包括成本核算、人员绩效统计等；1.3CSSD质量控制功能，至少包括预警功能等；2.CSSD质量可追溯功能包括内容：记录复用无菌物品处理各环节的关键参数，包括回收、清洗、消毒、检查包装、灭菌、储存发放、使用等信息，实现可追溯；追溯功能通过记录监测过程和结果(监测内容参照WS 310
5、.3)，对结果进行判断，提示预警或干预后续相关处理流程。3.对追溯的复用无菌用品设置唯一性编码。4.在各追溯流程点(工作操作岗位)设置数据采集终端，进行数据采集形成闭环记录。5.追溯记录应客观、真实、及时，错误录入更正需有权限并留有痕迹。6.记录关键信息内容包括：操作人、操作流程、操作时间、操作内容等。7.手术器械包的标识随可追溯物品回到CSSD。8.追溯信息至少能保留3年。9.系统具有和医院相关信息系统对接的功能。10.系统记录清洗、消毒、灭菌关键设备运行参数。11.系统具有备份防灾机制。5、植入物与外来医疗器械的处置和管理1.建立植入物与外来医疗器械专岗负责制；对CSSD人员关于植入物与外
6、来医疗器械处置的培训；2.CSSD根据手术通知单接收植入物与外来医疗器械，依据器械供应商提供的器械清单，双方共同清单核查、确认、签名，记录应保存备查，包括器械数量、原始质量、处置时间等；3.择期手术使用的植入物与外来医疗器械最晚应于术前日15时前器械送达CSSD，急诊手术应及时送达；4.供应商送达的植入物与外来医疗器械及盛装容器清洁；5.供应商需提供植入物与外来医疗器械说明书（包括清洗、消毒、灭菌方法与参数），CSSD遵循相应说明书进行清洗、消毒、灭菌等操作，急诊手术器械及时处理；6.植入物与外来医疗器械使用前由CSSD遵照WS 310.2和WS 310.3的规定清洗、消毒、灭菌与监测，在监测
7、合格后方可发放，使用后经CSSD清洗消毒方可交还。6、人员资质1.医院根据CSSD的工作量及岗位需求，科学合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员；2.工作人员接受与其岗位职责相应的岗前培训并持证上岗；上岗后，根据工作需要和国家要求定期接受培训；3.正确掌握各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识和技能；4.遵循各项规章制度及操作流程；5.掌握职业防护原则和方法；6.执行手卫生；7.CSSD的工作人员均需进行医院感染相关知识培训，掌握医院感染预防与控制的相关知识；8.掌握CSSD相关法律、法规、标准、规范。7、CSSD操作流程1.诊疗器械、器具和物品的回收流程符合WS310.2
8、中5.1的要求；2.应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理，并在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查；3.精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重的器械的初步处理应选用手工清洗，精密器械的清洗遵循生产厂家提供的说明书进行，清洗操作符合WS310.2 附录B的要求；4.首选机械湿热法消毒，消毒用水、消毒温度和时间遵循WS310.2中5.4的要求，其它消毒剂遵循产品说明书使用；5.不应使用自然干燥法进行干燥；5.1金属类干燥温度7090，塑胶类干燥温度6575；5.2不耐热器械物品用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或95%乙醇进行干燥；5.3管腔器械内采用压力气枪干燥；6.采用目测或
9、带光源的放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查；6.1器械表面及其关节处、齿牙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留和锈斑，功能完好，无损毁；6.2清洗质量不合格的，应重新处理；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废；6.3带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查；6.4应使用医用润滑剂进行器械保养，不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂；7.器械和敷料应分室包装；7.1包装应符合GB/T 19633的要求；7.2包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量；7.3手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装；7.4手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装；7.5剪
10、刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，包内容器开口朝向一致；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等采取保护措施；7.6压力蒸汽灭菌包重量和体积要求需符合WS310.2中的5.7.7和5.7.8的要求； 7.7包装方法及要求符合WS310.2中的5.7.9； 7.8封包硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏后应可识别；灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期等相关信息；标识应具有可追溯性；其余要求符合WS310.2中的5.7.10；8.耐湿耐热的物品首选压
11、力蒸汽灭菌；8.1应根据待灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。快速压力蒸汽灭菌程序不应作为物品的常规灭菌程序，应在紧急情况下使用，使用方法应遵循WS/T 367的要求。8.2灭菌器操作方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。8.3压力蒸汽灭菌器蒸汽和水的质量符合WS 310.1附录B的要求；压力蒸汽灭菌器灭菌参数设置符合WS 310.2的5.8.1.6的要求；硬质容器和超大超重包装，应遵循厂家提供的灭菌参数；8.4管腔器械不应使用下排气压力蒸汽灭菌方式进行灭菌；8.5压力蒸汽灭菌器操作程序符合WS 310.2的5.8.1.8；8.6耐热、不耐湿，蒸汽或气体不能穿透物品采用干热灭菌法。灭
12、菌程序、参数及注意事项应符合WS/T 367的规定并应遵循生产厂家使用说明书；8.7不耐热、不耐湿的器械、器具和物品采用低温灭菌法。灭菌的器械、物品应清洗干净，并充分干燥；灭菌程序、参数及注意事项符合WS/T 367的规定，并应遵循生产厂家使用说明书；灭菌装载应利于灭菌介质穿透。9.无菌物品存放需符合WS 310.2的5.9.5要求；9.1灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区；一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。9.2物品存放架或柜应距地面高度20 cm，距离墙5 cm，距天花板50 cm；9.3物品放置应固定位置，设置标识，接触无菌物品前应洗手或手消毒；9.4消毒后直
13、接使用的物品应干燥、包装后专架存放；10.无菌物品发放应遵循先进先出的原则；10.1发放时应确认无菌物品的有效性和包装完好性；植入物应在生物监测合格后，方可发放；紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。10.2应记录无菌物品发放日期、名称、数量、物品领用科室、灭菌日期等,。10.3运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。11.全流程CSSD人员防护及着装需符合WS 310.2附录A的要求；8、质量监测1.专人负责质量监测；2.定期对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查
14、结果应符合WS 310.1的要求。3.进行监测材料卫生安全评价报告及有效期等的检查，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合WS/T 367的有关要求。4.应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护与保养、日常清洁和检查。5.按照WS310.3中4.1.5的要求进行设备的检测；6.定期对清洗效果进行评价；对清洗消毒质量进行日常和定期（每月）监测，包括清洗消毒器和清洗后的物品；7. 消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果应符合GB 15982的要求。每次检测3件5件有代表性的物品。7.1湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监
15、测结果应符合WS 3102的要求。应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。7.2化学消毒应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。8.对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合WS310.3的要求。8.1物理监测不合格的灭菌物品和包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品和湿包不得使用，生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；生物监测连续三次合格后方可使用；发现不合格后需分析原因进行改进，
16、直至监测结果符合要求。8.2使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。8.3按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。8.4灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，进行湿包检查。8.5 压力蒸汽灭菌、干热灭菌、低温灭菌的监测按WS310.3 中4.4.2、4.4.3、4.4.4要求进行；9.建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录；灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名
17、或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。9.1应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。9.2记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年。9.3灭菌标识符合WS310.3 中5.4的要求；9.4建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并按照WS310.3中5.5的要求建立灭菌物品召回制度；9.5应定期对监测资料进行总结分析，做到持续质量改进。10.灭菌器的大修大检应及时迅速；在新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合
18、GB/T 20367的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。供应商产能评估表产品生产周期及生产数量零件号描述需求量（件/月）最大需求量（件/月）单件工时（时）单班生产能力（件）每天生产能力（件）月供货能力（件）月最大需求量/供应商月产能比例%备注注：月最大需求/供应商月产能90%时，供应商需提供产能满足需求的说明； 月最大需求/供应商月产能100%时，供应商需提供产能提升计划。主要生产制造及检测设备供应商产能满足需求的说明/供应商产能提升计划设备名称台数
19、年生产能力供应商名称：生产地址： 企业负责人：联系 ： 医院感染控制风险评估表表一 风险事件： ICU医院感染 评估日期： 评估科室： 风 险 因 素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN） 风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中ew5Kg26767 688F 梏 2 低 1 低 3 中 2 高 1探视者、陪护着较多对各通风滤网未保洁设备及设施的配置不到位耐药菌定植或感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管27575 6BB7 殷33549 830D 茍L33464 82B8
20、芸30701 77ED 短30870 7896 碖隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范引流管气管插管气管切开气溶胶及管道冷凝水污染呼吸器械污染介入性操作环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。医院感染控制风险评估表 表一 风险事件： NICU医院感染 评估日期： 评估科室： 风 险 因 素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的严重性 （S）22302 571E 圞23641 5C59 屙35697 8B71 譱29892 74C4 瓄Q21855 555F 啟40524 9E4C 鹌如果要发生风险，医院应该
21、怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN） 风 险 水 平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低?!20069 4E65 乥24450 5F82 徂26320 66D0 曐%8 3 中 2 高 1探视者、陪护着较多设备及设施的配置不到位耐药菌定植或感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范婴儿暖箱清洁消毒处理不及时彻底引流管气管插管 z227660 6C0C 氌?气溶胶及管道冷凝水污染呼吸器械污染环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉奶瓶奶嘴处理注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN
22、75岁或新生儿等）疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）污染或污秽的手术切口无菌技术操作手术器械及物品手术时间手术部位有异物植入保温中心静脉插管泌尿道插管533018 80FA 胺F25512 63A8 推M/24896 6140 慀30339 7683 皃使用呼吸机气管插管气管切开切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。医院感染控制风险评估表 表一 风险事件：消毒供应中心无菌包监测 评估日期： 评估科室： 风 险 因 素风险发生的可能性（P）如果发生潜在的
23、严重性 （S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）风险优先系数（RPN） 风 险 水 平 高 338822 97A6 鞦21771 550B 唋1pB21324 534C 卌39993 9C39 鰹 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1基建/装修空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测35250 89B2 覲25874 6512 攒)qG38376 95E8 门|对各通风滤网未保洁设备及设施的配置不到位规章制度不健全或有章不遵、有规不循生物监测不规范手卫生不规范人员配备及要求不能满足临床需求清洗剂、酶液不符合规范要求包装材料不符合规范要求无菌技术操作不规范外来
24、医疗器械管理不规范未定期对清洗质量进行监测未定期对消毒质量进行监测未定期对灭菌质量进行监测无菌包过大、过重清洗器械干燥不规范未建立质量控制过程与可追溯管理环境卫生学进行监测灭菌器未定期检测229977 7519 甙31316 7A54 穔28022 6D76 浶22217 56C9 囉ea环境常态保洁与维护注：RPN 18风险水平评定为高，9RPN18风险水平评定为中，RPN9风险水平评定为低。医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素采取措施负责人医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人
25、：签收日期：年月日医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施9027744 6C60 池32125 7D7D 絽39546 9A7A 驺IU手卫生1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2科室内部指定专人考核3宣传手卫生相关知识、制度、措施4每月进行手卫生督查及整改多重耐药菌1科内举办多重耐药菌防控知识培训2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4每月进行自评、整改手术部位感染（SSI）1落实手术部位相关感染的SOP2科室学习、培训、考核相关知识3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等4每月对措
26、施施行情况自查并反馈VAP、UTI、CRBSI相关感染1按VAP、UTI、CRBSI的SOP实施2对科室组织学习培训、考核相关知识20878 518E 冎30423 76D7 盗)d3针对风险评估因素，每天监测评估4每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈新生儿相关感染1提高医务人员医院感染的防范意识2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3重视手卫生4合理用药5减少侵入性操作医疗废物处置1每月科室必须自查符合规范要求2每季度接受院感染科检查，加强整改3科室应加强培训，持续质量改进标本送检1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2了解本科室前五位病原菌3加强院感相关知识的培
27、训及宣教4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品20962 51E2 凢M20600 5078 偸qy24088 5E18 帘39715 9B23 鬣1所有一次性物品须从卫生材料库房领取2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用医院感染暴发1学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2制定提高应对风险的管理措施3加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训4反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实职业暴露1按全院职业防护的管理制度具体实施2加强职业防
28、护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4出现职业暴露时及时正确处置和上报环境卫生1按要求，执行监测项目、监测频次2对采样的监测结果，分析原因，加强整改3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样无菌技术操作1严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2定期进行理论及技能考核3加强培训，持续质量改进消毒隔离1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训消毒灭菌1按要求，进行监测项目、监测频次2对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改3监测记录真实、准确、完整抗菌药物使用1加强抗菌药物使用知识学习和培训2严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范3严格落实奖惩制度4定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改