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1、危重病人管理新技术准入制度最新文档(可以直接使用，可编辑 最新文档，欢迎下载）危重病人管理制度一、 各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班，记录内容。二、 医师下班前除做好病理记录外 ，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。三、 危重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并有主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。四、 除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合、不得以任何借口推诿或拒绝。五、 重大或涉及多科抢救时，除报本科室主任外，
2、还应及时上报医务处，下班后或节假日报院总值班。六、 医务处收到危重病人报告书后，必须立即下科室，对危重病人进行访视。重点病人视病情向主管院长汇报。 危重病人报告访视制度为加强危重病人管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。一、 报告的范围1、 入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外及生命安全的。2、 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、 产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。4、 各种手术中发生麻醉或手术意外的。5、 医师其他人为需要报告的病人。二、 报告程序1、 一旦发生意
3、外或其他需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病人统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。2、 在及时处理和抢救病人的同时，应立即 上报，白天正常报告医务处、中午及夜间报告院总值班，在 报告同时填写书面的危重病人报告书。三、 报告的处理1、 医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在危重病人报告书中。2、 危重病人报告书应及时收回保存在医务处，医务处负责派人对危重病人进行随访处理。
4、异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向医务科或院领导报告（正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导）。一、 发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损害或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。二、 病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家属对诊断，治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。三、 同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。四、 凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和
5、自制药品首次临床应用时。五、 需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。六、 增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。七、 副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。八、 病人在输血过程中发生严重输血反应时。九、 发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。十、 在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。3、 关键环节管理突出质量关键环节过程与流程管理，有严格的制度和程序来加强高危患者的医疗、护理工作。四个质量管理关键环节：（1） 危重病人管理（2） 围手术期管理（3） 输血与药物不良反应（4） 有创诊疗操作医院应有健
6、全的管理制度、管理流程及监控措施保证科室、个人认识与落实到位，最大限度减少不安全事件的发生。危重患者质量关键过程流程1、 危重患者入院时，门急诊护士应提前通知所在病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2、 病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、 危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、 护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5、 入院时护士要了解危重病人病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况。6、 氧气吸鼻导管通畅，开放人工气道患者护士应
7、及时有效清除分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。7、 监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无紫绀等。8、 留置尿管、胃管者观察引流物颜色、量、性质。详细准确记录出入量。9、 护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，防止差错发生。10、 及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、 护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如器官切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、 危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时上报上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病
8、区履行危重患者报告。13、 医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。围手术期质量关键过程流程1、 严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术病人术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。2、 护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3、 主管护师接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习，术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4、 术前按医嘱给药，准确记录护理病历。5、 术晨嘱患者更换住院服、排空膀胱、取下假牙、发卡、
9、首饰。与接患者的手术室护士交接班。6、 手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医生正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。7、 术后由手术室护士或麻醉科医生与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医生了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8、 护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9、 根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10、 护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。有创诊疗操作质量关键过程流程1、 新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度”进行报批后方可进行。2、 在行有创操作前，医生应向患者或其委托人详细交待病情，
10、重点交代清楚此项有创操作对病人诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、 进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验，备皮及各种化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、 严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、 操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生。6、 认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。120、急诊科、手术室专项监管制度急危重病人的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节
11、，关系到患者的生命安全，也是纠纷的高发环节。为保障医疗安全和“绿色通道”畅通，规范医务人员的医疗行为，确保急危重病人能够抢救及时、治疗正确、服务到位，特作本规定。一、 加强医务人员的值班管理120、急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识，严格遵守医院的各项规章制度，严格执行各项医疗操作规程。要时刻以生命安全为第一要务，如因故需离岗，必须联系并待替班人员到岗后再行离开。科室任何人员都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按相关规定处理。二、纠纷征兆及时报告 在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时，值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录，并迅速报告
12、科室主任，必要时直接向医务处汇报。三 、强化医务人员的告知意识 急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后，要及时向患者或家属通报病情、注意事项、及病情可能的转归。手术室人员对手术过程发生的变化（如术中的新发现、手术方式的改变、临时决定切除的脏器等）要及时告知家属。凡是应该告知而未告知或告知不详细，一旦产生纠纷，告知人员负责。四、 医务处设专人负责120、急诊科、手术室的监督管理工作，加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。 对于120、急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由医务处负责协调，予以重点解决。三 、新技术、新业务准入的必备条
13、件1、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四、新技术、新业务的准入程序1、申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任
14、医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。2、 医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院“技术委员会”审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。3、审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市场物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六 、跟踪监察措施1、新技术、新业务经审批后必须按
15、计划实施，凡增加或撤销项目需经“技术委员会”审核同意，报院领导批准后方可进行。2、医务处每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因，技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目准入管理制度一、新技术、新项目管理考核制度二、新技术、新项目应用、监督与评估制度三、新技术、新项目中止和重开制度四、开展新技术新项目保
16、障患者安全措施与风险处置预案附件1.新技术、新项目准入流程附件2.新技术新项目申报表一、新技术、新项目管理考核制度新技术、新项目在临床的开发和应用是提高医疗技术水平和医疗质量的重要途径, 是医院增强综合实力和持续发展的关键，也是增强医院竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新项目管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，特制订本规定。一、新技术、新项目的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目( 即通过新手段取得的新成果 ) 本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。二、新技术、新项目的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进
17、性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。(一）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新项目。(二）省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。(三）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新项目。三、新医疗技术分为以下三类：(一）探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。(二）限制使用技术( 高难、高新技术) ，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。(三）一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目
18、，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。新技术、新项目准入、审批制度一、新技术、新项目准入制度是指各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前须通过调研、论证及审批的制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入、审批制度。二、新技术、新项目准入的必备条件(一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。(二）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。(三）拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开
19、展新项目，一律拒绝进入。(四）拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证， 进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。三、新技术新项目的准入程序(一） 立项：申报申报新技术、新项目的负责人应是本院临床、医技科室具有主治医师技术职称的人员或科主任，要首先在科室进行可行性研究， 在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后， 认真填写XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目准入申请表
20、，科主任签署意见后报送医务科。(二）论证： 审核医务科对XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目准入申请表进行审核，审核合格后，报请医院医疗技术管理委员会评估， 经充分论证并同意准入后， 报请分管院长审批。注： 医院医疗技术管理委员会由医院主要专家组成，负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。(三） 审批 1 、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写申请表向医务科申
21、请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估，分管院长审批；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，分管院长审批后，由医务科向上级有关部门申报审核。需要新增加收费项目的由财务科负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部门审批。2、申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：( 1）医疗机构基本情况( 包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；( 2）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；( 3）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规
22、程；( 4） 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；( 5）卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。3、探索使用技术、限制度使用技术项目评估和申报( 1）受理申报后由医务科进行形式审查；( 2）首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；( 3）各科室申报材料完善后15 个工作日内由医务科组织医院医疗技术管理委员会评审， 并出具技术评估报告；( 4）由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和执业登记。二、新技术、新项目应用、监督与评估制度(一） 新技术、新项目经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经医院医疗技术管理委员会审核同意，报院长批准后方可进行。
23、(二）医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，定期监督检查，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。医务科与医院医疗技术管理委员会每半年对全院开展的新项目例行检查1 次，对项目实施情况予以评估。项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况：接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。(三） 对不能按期完成的新项目，项目申报人须向医务科详细说明原因。医院医疗技术管理委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。(四） 新技术、新项目准入实施
24、后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。要制定技术规范，以及相对应的新技术应急预案， 有切实可行的应急措施。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。(五）在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。(六）医疗新技术评价及申报医疗新技术成果奖：1、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院医疗技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。2、医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院医疗技术
25、管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。(七）违反本法规定，未经准人管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。(八） 违反本法规的医师， 按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。(九）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。(十）国家行政管理部门另有规定的医疗技术准人项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行医疗新技术建档制度一、医疗新技术范围本办法所指的医疗
26、新技术是指本院医疗、医技、护理、药学等专业从未开展过的技术项目，包括下列内容：(一）使用新试剂的诊断项目；(二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；(三）创伤性的诊断和治疗项目；(四）生物基因诊断和治疗项目；(五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；(六）组织、器官移植技术项目；(七）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。二、医疗新技术档案归档内容(一）医疗新技术临床试用准入申请书，包括：1 、新技术项目名称；2 、申请单位，技术负责人(技术职称、专业年限），申请时间；3 、技术项目来源(首创、推广、引进、协作、承担科研任务、上级指令等）；4 、技术项目适用对象和范围；5 、技术原理
27、：(包括理论依据、技术方法、所采用的设备器材，以及设备器材准入情况）；6 、技术的先进性、科学性，在国内外应用的时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况；7 、新技术在本院开展的必要性和可行性(患者需求，社会价值，医学价值，本院总体业务量与此项技术相关医疗需求状况，开展前景等）；8 、新技术的安全性、有效性、卫生经济学“投入产出”测算，及其与现有同类技术的比较(需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）；9 、人员及设施、设备条件(包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）；10 、新技术应用方案(包括技术的适应证、禁
28、忌证、技术操作规范、对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）；11 、需要医院或其他科室支持配合的事项；12 、科室承诺事项(严格遵守法律法规、规章制度、操作规程和医德规范，以及达到数量、质量、安全、科研、卫生经济、资料积累、规范管理等指标）。(二）外来新技术项目有关资料(原著、协议、合同等）(三）器械、药品、试剂说明书；(四） 医院医疗技术管理委员会讨论记录(五）临床应用资料，包括：1 、病例登记表(新技术转为常规技术之前）；2 、新技术应用效果阶段性统计分析(例数、疗效、安全、费用、效益、副作用分析对比，存在的问题与改进情况等）；3 、新技术不良反应登记、报告、处理记录；4 、新技术阶段性
29、评估记录(包括终止、重新开展记录） ；(六）新技术改进记录；(七）开展新技术后研究成果、论文；(八）新技术转入常规技术的有关资料包括科室总结、医务科意见、医院医疗质量管理委员会讨论记录、院长意见。三、资料质量要求所有归档资料都必须真实、及时、完整。四、资料归档程序(一）申请书、专家组论证资料新技术通过立项批准开展后，即由医务科存档；(二）开展新技术经常需要参考的资料由科室保管使用，最终交由医务科归入医院档案室；(三）临床应用资料在实际运行中同步产生，由所在技术科室积累并负责临时保管，其中定期分析总结资料每季度产生一次，按时交医务科审查，做出相应处理后归档；(四）新技术转为常规技术时，所有有关资
30、料由医务科收集齐全移交医院档案室。五、档案资料管理要求(一）档案资料在技术科室使用和留存期间，必须明确有人兼职负责保管， 要建立资料目录， 防止丢失， 不得擅自撤换、涂改。医务科、档案室应当定期检查指导；(二）新技术运行中，科室、医疗质量管理部门要合理利用档案资料，充分运用档案信息，及时采取有效措施，发扬成绩，弥补缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全。三、新技术、新项目中止和重开制度一、已开展的新技术、新项目项目根据具体情况，医院医疗质量管理委员会有权实行中止。二、有下列情形之一者，实行中止制度。1、项目主要负责人因某种原因离开岗位，其他专业人员不能完全胜任该项技术操作；2、项目主要设备仪器损坏，
31、尚未添置新设备仪器；3、项目辅助设备仪器损坏，且无同样功能的替代设备仪器；4、项目在实施过程中，经济效益和社会效益不显著；5、项目在实施过程中存在重大风险和安全隐患，三、对过去本医院开展过，由于某种原因实施中止的技术较先进，周边地区开展不多的较新项目，医院医疗质量管理委员会经集体讨论，可以启动新技术、新项目重新开展机制。四、有下列情形之一者，可以启动新技术、新项目重新开展机制。1、在全国范围内尚属较先进的技术项目，且具有较好的经济效益和社会效益的；2、通过对专业技术人员进行培训提高，完全掌握该项目关键技术的；3、该项目所需设备仪器通过维修或更新达到重开条件的；4、通过技术改进，规避了医疗风险和
32、安全隐患，且经过新技术、新项目项目评估认可的。落后技术、业务淘汰制度。(一）医院医疗质量管理委员会为本院技术、业务项目评估机构，对医院医疗技术和医疗项目要定期进行评估论证，对于已被新技术、新项目淘汰的落后技术、项目，要及时告知相关科室，组织专家进行技术论证。(二）需要淘汰的落后技术项目，科室要写出论证报告，医院医疗质量管理委员会审核，报业务院长批准，方可淘汰。(三）落后的技术一经淘汰，医院任何人不得在我院进行使用，否则出现医疗事故，当事者承担一切后果。四、开展新技术新项目保障患者安全措施与风险处置预案一、目的新技术、新项目因技术复杂，操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况，为了
33、保障患者安全，减少医疗差错事故、防范医疗事故发生，特制订本预案。二、要求（一）严格执行新技术、新项目准入制度。1、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理写出书面论述或报告（附相关资料），制订各种意外情况的应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。2、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师，主治医师，住院医师，充分发表意见，认真进行讨论，并记录。讨论结果由项目负责人写出书面报告提交医务科。3、经全科人员讨论同意后，应认真填写新技术、新项目申报表，并附新技术新项目报告及相关资料送医务科
34、，医务科对申报表进行初审合格后，报请伦理或医疗质量安全与管理委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批后实施。（二）严格执行知情同意程序1、为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新项目开展患者知情同意制度。2、开展新技术、新项目业务前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代新技术、新项目给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及其委托人意见，并在知情同意书上签字后方可实施。三、严格执行疗效的分析评价程序对于新技术、新项目，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。1、认真记录病历资料，随访观察疗效。2、定期总结病历，与常规操作进行比较
35、。3、检索文献、查阅资料，与其他医院进行比较。4、年终将本年度开展的双新病例进行分析总结。5、根据开展情况写出报告或文章。四、建立新技术、新项目风险预警机制医疗风险预警的实施可以归纳为“风险识别、风险估测和风险评估”三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析，以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引起这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作。风险估测是通过对所收集的大量资料的研究，运用概率论和数理统计计算估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上。风险评估
36、是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。五、报告程序及处理1、一旦发生紧急意外情况，立即启动预案，经现场经治医师采取补救仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况。征得患者或家属的同意并签署知情同意书，方能继续进行治疗。2、治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或医务科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见、诊疗情况等应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。附件1：新技术、新项目准入流程图1.0目的 为新项目、新
37、技术准入工作提供依据，确保新项目、新技术准入工作的有序、有效进行。2.0适用范围 本程序适用于医务科对新项目、新技术准入工作的管理和控制。3.0工作流程流 程责任岗位工作要求作业指导书/记录新技术、新项目的提交各临床、医技科室项目负责人1.凡申请实施本单位尚未开展或使用的，属于侵入性的临床医疗、护理项目或技术（称 “新项目、新技术”），必须向医务科提出书面申请，填写开展新项目、新技术申请表。2.提出准备开展的项目/技术，并确定新开展的项目/技术应达到的目标（经济、社会的）和要求。3.制定技术常规、工作流程、工作制度、工作规范、质控标准、仪器及人员要求。开展新项目、新技术申请表项目论证医务科主任
38、人事科主任1.医务科主任组织有关专家及相关科室对新项目/技术的设备、技术水平、技术力量进行充分论证。2.对新项目/技术先进性、可行性方面评估后由医务科将意见记录到开展新项目、新技术申请表。3.人事科主任组织学术委员会对新技术、新项目进行讨论；对需要提交医学伦理委员会讨论的新技术、新项目由医务科组织讨论。讨论意见记录到开展新项目、新技术申请表。开展新项目、新技术申请表项目审批分管领导院长1. 讨论通过的新技术、新项目提交分管领导和院长审批，并将审批意见记录在开展新项目、新技术申请表，2. 项目经审批通过后即开始实施。开展新项目、新技术申请表项目实施临床医技科室实施过程前申请者应将可能发生的意外情
39、况向病人及其家属详细告知，并落实签名制度。实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。项目实施的评估各临床、医技科室项目负责人1、 对于审批通过可开展的新医疗服务项目完成3例后项目负责人需向医务科提交新项目、新技术开发与运用评估表。2、 医务科主任组织专家对项目实施进行评估，医务科根据情况决定是否继续开展该项目，填写新项目、新技术开发与运用评估表，该记录交分管领导审阅，填写意见。3、 在实施过程由各临床、医技科室修订该项目的技术常规、工作流程、工作制度、工作规范、质控标准、仪器及人员要求。新项目、新技术开发与运用评估表常规开展医务科主任分管领导院长1、 经医务科主任、分管领导和院长审
40、批同意继续开展该项目服务的，在新项目、新技术、开发与运用评估表中签署意见，项目开始列入常规实施项目。2、 必要时 “学术委员会”进行讨论。新项目、新技术开发与运用评估表跟踪评估 医务科主任1. 项目开展1个季度后项目负责人需向医务科提交新项目、新技术开发与运用评估表。医务科负责评估上季度的新项目工作开展情况。将评估意见记录到新项目、新技术开发与运用评估表。2. 通过评估发现的问题，医务科及项目开展科室通过改善工作或加强管理以改进服务质量。新项目、新技术开发与运用评估表资料保存医务科主任科室项目负责人医务科和科室项目负责人对开展的新技术、新项目资料进行保存归档。附件2：XXXXXXXXXXXXX
41、XXX医院新技术、新项目准入申报表项目名称：起止时间：负责人姓名性别出生年月职务职称取得该职称时间最高学历新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类（自评）一类 二类 三类 二级妇幼保健院技术标准一般项目必备可选重点项目必备 可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其他省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年 月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间：年 月
42、 日医学伦理委员会意见：签字：年 月日学术委员会意见：签字：年 月日备注：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年 月日XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目半年工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间： 年 月 年 月开展病例：共计例序号病历号姓名性别疾病名称有效评价科室自我评价：诊疗病例数：适应症掌握情况：临床应用效果：并发症：合并症：不良反应：随访情况：安全性：社会效益与经济效益：需说明的其他问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，可另附页）XXXXXXXXXXXXXXXX医院新技术、新项目年度工作报告表项目名称：科室
43、：项目负责人：科主任签字：项目开展时间： 年 月 年 月开展病例：共计例序号病历号姓名性别疾病名称有效评价科室自我评价：诊疗病例数：适应症掌握情况：临床应用效果：并发症：合并症：不良反应：随访情况：安全性：社会效益与经济效益：需说明的其他问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，可另附页）XXX医院新技术、新项目准入管理制度一、新技术、新项目管理考核制度二、新技术、新项目应用、监督与评估制度三、新技术、新项目中止和重开制度四、开展新技术新项目保障患者安全措施与风险处置预案附件1.新技术、新项目准入流程附件2.新技术新项目申报表一、新技术、新项目管理考核制度新技术、新项目在临床的开发和应用是提高医疗技术水平和医疗质量的重要途径, 是医院增强综合实力和持续发展的关键，也是增强医院竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术、新项目管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，特制订本规定。一、新技术、新项目的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目( 即通过新手段取得的新成果 ) 本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。二、新技术、新项目的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、