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1、脑病科优势病种诊疗方案（2011版）诊疗方案优化说明（2011版）一、中风（脑梗死）方案优化1.疾病诊断标准：目前脑梗死的诊断标准基本一致，在脑梗死的治疗上，2010年跟进中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010版），进行部分内容修订。2.急性期中成药治疗：2010年增加银杏叶滴丸。3.完善专科特色治疗：在黄角愈风糖浆、通腑排气合剂、安神合剂治疗的基础上，2009年对博心通软胶囊防治动脉硬化的疗效进行初步观察有效。2010年在方案中增加了博心通软胶囊用于防治动脉硬化，加强中风病二级预防。二、眩晕病方案优化1.中草药治疗：根据临床观察， 2010年增加了丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等中成药。
2、三、痴呆方案优化1.中成药治疗：2010年在口服银杏叶制剂的基础上，增加益脑胶囊、脑得生浓缩丸、培元通脑胶囊等中成药的使用，临床有效。中风（脑梗死）诊疗方案中风病是在人体气血虚弱的基础上，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食肥甘厚味及烟酒等为病因，以脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外为病机，临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，不语或言语謇涩，偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点，好发于中老年人的一种常见病、多发病。中风病的范畴包括缺血性卒中和出血性卒中，根据有无意识障碍分为中经络（无意识障碍）、中脏腑（有意识障碍）。脑梗死是脑血液供应障碍引起脑局部血流减少或供血中断，脑
3、组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。（一）、中医部分1.疾病诊断标准参照中药新药临床研究指导原则（2002年5月中国医药科技出版社）1.1 动脉粥样硬化血栓性脑梗死常于安静状态下发病大多数发病时无明显头痛和呕吐发病较缓慢，都逐渐进展，或呈阶段性进行，都与脑动脉硬化有关，也见于动脉炎、血液病等。一般发病12天内意识清楚或轻度障碍。有颈内动脉系统和/或椎底动脉症状和体征。应做头颅CT或MRI检查。腰穿脑脊液一般不应含血。1.2脑栓塞多为急骤发病。多数无前驱症状。一般意识清楚或有短暂性意识障碍。有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体
4、征。腰穿脑脊液一般不应含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。1.3腔隙性脑梗死发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。多无意识障碍。应进行CT或MRI检查，以明确诊断。临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。腰穿脑脊液无红细胞。2.中风病分期标准：急性期：发病在2周以内；恢复期：发病2周至半年内；后遗症期：发病半年以上。3.中医辨证标准中医诊断标准：在中药新药临床指导原则（2002年5月中国医药科技出版社）中风的相关标准基础上，结合我
5、科临床总结。主症：偏瘫，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；次症：头部刺痛，痛有定处，肢体强急，饮水反呛，目偏不瞬，共济失调；急性起病，病发多有诱因，常有先兆症状；发病年龄多在40岁以上。具有主症两个以上，或主症一个、次症两个，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备以上条件，结合影象检查亦可以确诊。3.1中风卒中期（包括急性期和恢复期）：（中经络）3.1.1风痰阻络主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木;次症：头晕目眩，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。具备主症中的1项+次症中的2项，即可确诊。3.1.2肝阳暴亢主症：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜；次症
6、：眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。具备主症中的1项+次症中的1项+次症中的2项即可确诊。3.1.3痰热腑实主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木；次症：腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。具备主症中的1项+次症中的1项+次症中的2项即可确诊。3.1.4气虚血瘀主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木；次症：面色恍白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有瘀斑或瘀点，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。具备主症中的1项+次症中的1项+次症中的2项即可确诊。3
7、.1.5阴虚风动主症：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木；次症：眩晕耳鸣，手足心热，烦躁失眠，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。具备主症中的1项+次症中的1项+次症中的2项即可确诊。（中脏腑）3.1.6闭证阳闭主症：突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，口噤不开，两手固握，肢体强痉，大小便闭；次症：面赤身热，气粗口臭，烦躁不宁，舌苔黄厚或腻，脉弦滑而数。具备主症+主症中的1项+次症中的2项即可确诊。阴闭主症：突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，口噤不开，两手固握，肢体强痉，大小便闭；次症：面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，喉中痰鸣，舌苔白腻，脉沉滑或缓。具备主症+主症中的1项+次症中的2项即
8、可确诊。3.1.7脱证主症：突然昏仆，不知人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，肢体瘫软，二便自遗；次症：汗多舌萎，脉微欲绝。具备主症+主症中的1项+次症中的1项可确诊。3.2中风后遗症期：3.2.1气虚血瘀主症：偏枯不用，肢软无力，肢体麻木；次症：面色萎黄，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩或虚弱。具备主症中的1项+次症中2项即可确诊。3.2.2阴虚阳亢主症：半身不遂，患侧僵硬拘挛，语言謇涩，口眼歪斜；次症：头痛头晕，耳鸣，舌红苔黄，脉弦数有力。具备主症中的1项+次症中的1项+次症中的1项即可确诊。3.2.3风痰阻窍主症：舌强言謇，肢体麻木，口眼歪斜；次症：舌暗苔腻，脉弦滑。具备主症中的1项+次症中
9、的1项即可确诊。4.中医治疗4.1一般治疗急性期应卧床休息，合并脑水肿者可将头位适当抬高2030度；昏迷者应侧卧位。保持气道通畅。控制体温。保证营养和水电解质平衡。控制高血糖。稳定血压。抗感染。其他药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）。4.2急性期中成药治疗4.2.1闭证醒脑静注射液：10-20ml加入葡萄糖250-500ml静滴，1次/日。清开灵注射液：40-80ml加入葡萄糖250-500ml静滴，1次/日。4.2.2脱证生脉注射液、参麦注射液静脉滴注。4.2.3中经络血塞通注射剂200-400mg加入25-50葡萄糖40-60m1静脉注射或加入5%-10%葡萄糖250-500m1静脉滴注，每
10、日1次。丹参酮注射液 40-80mg加入5-10葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1-2次。脉络宁注射液10-20ml加入5%-10%葡萄糖250-500mI中静脉滴注，每日2次。丹参川芎嗪注射液10ml加入5-10葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日1次。血栓通注射液4-6ml加人5%-10%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1-2次。红花黄色素注射液150mg加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，每日1次。蝮蛇抗栓酶0.5u加入10%葡萄糖250m1静脉滴注，注射前必须做皮试，每日1次。灯盏花注射液8-16ml加入5%葡萄糖250-500ml静脉滴注，每日1次。刺五加注射液20ml/支
11、，2-4支加入5%葡萄糖250-500m1静脉滴注。（以上静脉用药，糖尿病患者可以生理盐水代替葡萄糖。）银杏叶滴丸，5粒/次，日三次，口服。用于中经络者。4.3辨证论治4.3.1中风卒中期（包括急性期和恢复期）：（中经络）4.3.1.1风痰阻络治法：活血化痰通络方药：化痰通络汤（半夏、茯苓、白术、胆星、天竺黄、天麻、香附、丹参、毛冬青）加减。加减：临证时应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风、化痰通络、活血化瘀等药物的使用。瘀血重，舌质紫黯或有瘀斑者，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀子以清热泻火；头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄
12、风；风痰互结，瘀血阻滞，日久易从阳化热，故临床上用药不宜过于温燥，以免助热生火。4.3.1.2肝阳暴亢治法：平肝泻火方药：天麻钩藤饮(天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、益母草、海藻、全蝎)加减。加减：伴头晕头痛者加菊花、桑叶疏风清热；心烦易怒加丹皮、白芍清热凉血；便干便秘加生大黄通下。若症见神识恍惚、迷蒙者，为风火上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。若风火之邪挟血上逆，或加用凉血降逆之品以引血下行。4.3.1.3痰热腑实治法：化痰通腑方药：黄角愈风糖浆、通腑排气合剂口服；或星蒌承气汤（大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星）加减。加减：舌苔黄腻、脉弦滑
13、、便秘是本证的三大特征。热象明显者，加山栀子、黄芩清泻三焦之热；年老体弱津亏者，加生地、麦冬、玄参养阴生津。4.3.1.4气虚血瘀治法：益气活血方药：补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙）加减。加减：气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木者加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络；上肢偏废者，加桂枝以通络；下肢瘫软乏力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁者加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩；血瘀重者，加莪术、水蛭、鸡血藤等破血通络之品。若急性期气虚伴血瘀，有主张不宜过早重用黄芪者，以免助热生火，
14、加重病情。4.3.1.5阴虚风动治法：滋养肝肾方药：镇肝熄风汤（龙骨、牡蛎、代赭石、龟板、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、钩藤、菊花）加减。加减：挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热；心烦失眠者，加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母以清心除烦、镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风；内热便秘加生地清热养阴通便。（中脏腑）4.3.1.6闭证阳闭治法：辛凉开窍，清肝熄风。方药：急用局方至宝丹、安宫牛黄丸灌服或鼻饲以开窍，继用羚羊角汤加减。药用羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、蝉衣、菊花、夏枯草、石决明、薄荷、川牛膝。加减：有抽搐者加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙以熄风止痉。痰多者加竹
15、沥、天竺黄、胆南星；舌质红绛，烦躁不宁者加连翘心清心凉血降火；若便干便秘者，加生大黄、芒硝通腑泻热，釜底抽薪，急下存阴。本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主。故祛邪气为先。病情重者，多需采取综合治疗措施积极抢救。病人窍闭神昏、口噤不开者，口服汤剂困难，则需静脉滴注、鼻饲等多途径给药，进行救治，并密切观察病情变化，及时防止呕血、便血、喘脱、高热等坏证发生。阴闭治法：辛温开窍，豁痰熄风。方药：急用苏合香丸灌服或鼻饲以开窍，同时服涤痰汤加减，药用石菖蒲、制半夏、陈皮、茯苓、远志、枳实、胆南星、竹茹、甘草。加减：寒象明显者，加用肉桂以温阳化饮；兼有风象者，加天麻、钩藤以平肝熄风。若出现戴阳证，乃属病情恶化
16、，急进参附汤、白通加猪胆汁汤（鼻饲）扶元敛阳，以救万一。痰湿属阴邪，非温阳通达不能除之，治疗多选用辛开温化之品，但不可过用温燥及辛香走窜之品，如有化热倾向者，当佐以清泄之剂。必须密切注视病情变化，防阳衰阴脱变生坏证。4.3.1.7脱证治法：回阳固脱。方药：用参附汤急煎灌服或鼻饲，或用参附注射液静脉滴注。药用人参、附子。加减：汗出不止者，加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱。若阳气得回，又见面赤足冷，虚烦不安，脉极虚弱或浮大无根，为真阴亏耗，阳无所附而出现虚阳上浮欲脱，即用地黄饮子加减，以养真阴、温肾阳以固脱。本证乃中风临终证候，当采用综合治疗措施进行抢救。4.3.2中风后遗症期4.3.2.1气
17、虚血滞治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤加味（当归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花、石菖蒲）。4.3.2.2阴虚阳亢治法：滋阴潜阳方药：虎潜丸加减（熟地、龟板、黄柏、知母、白芍、锁阳、天冬、陈皮、石斛、牛膝、当归、生龙骨、生牡蛎、桃仁、红花）。4.3.2.3风痰阻窍治法：熄风化痰方药：解语丹加减（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、木香、甘草、丹参、当归、赤芍、地龙）。4.4针灸治疗：4.4.1闭证采用上下配穴法，泻法或点刺出血。常用穴位如水沟、十二井、太冲、涌泉等。一般以持续行针，捻转泻法，直至意识好转，然后间歇行针。4.4.2脱证采用远近配穴法，用艾柱、艾条灸之。常用穴位如关元、神阙
18、（隔盐灸）、百会等。一般关元、神阙以艾柱灸，百会艾条灸；灸至汗止，脉象好转，稍休息后再灸之。4.4.3中经络治法：醒脑开窍，疏通经脉。取穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中。加减：手指握固者加合谷、八邪，上肢不能伸者加曲池。操作：内关，施捻转提插泻法；继刺人中，用雀啄手法；三阴交，施提插泻法；极泉，施提插泻法；尺泽，施提插泻法；委中，施提插泻法。4.4.4后遗症4.4.4.1口眼歪斜（中枢性面瘫）治法：益髓充脑，疏调经筋。取穴：风池、太阳、下关、地仓透颊车、健侧合谷。操作：风池施捻转补法；太阳透向颊车；迎香或地仓，施提插泻法；下关捻转泻法；地仓透向颊车，施提插泻法；合谷捻转泻法。4.4.4
19、.2失语治法：调神开窍。取穴：上星透百会、风池、印堂；金津、玉液、天柱、廉泉。操作：风池、上星、百会、印堂刺法如前述，金津、玉液用三棱针点刺放血。廉泉施合谷刺法，通里施捻转泻法。4.4.4.3上肢不遂治法：疏通经络。取穴：风池、极泉、尺泽、合谷、八邪、肩髃、曲池、外关。操作：风池、极泉、尺泽刺法同前，合谷针尖方向先透向大指，继透向三间处，施提插泻法；八邪施提插捻转泻法；外关施提插泻法，肩髃、曲池刺法同前。4.4.4.4肩关节痛治法：疏筋通痹。取穴：肩髃、肩内陵、肩外陵、人中、肩贞、肩中俞、肩外俞、条口，痛点刺络拔罐。操作：肩中俞、肩外俞，平刺捻转泻法；条口做捻转提插泻法；人中刺法同前；肩髃、肩
20、内陵、肩外陵、肩贞均施提插泻法。4.4.4.5下肢不遂治法：疏经活络，培元补肾。取穴：委中、三阴交、环跳、阳陵泉、风市、昆仑。操作：三阴交的刺法同前，委中（仰位抬腿取穴），施提插泻法，令麻电感到足心为度。环跳以电击感到达足趾为度；风市提插泻法；昆仑捻转泻法。4.4.4.6足内翻治法：平衡阴阳二跷。取穴：解溪、丘墟透照海、昆仑、筑宾。操作：解溪捻转泻法；丘墟透向照海，捻转补法；筑宾、昆仑提插泻法。4.4.4.7适宜技术推广项目：见国家中医药管理局发文25个基层常见病针灸推拿刮痧技术推广目录之二十三中风（脑血管病）后遗症针灸治疗。取穴：上肢取肩髃、曲池、外关、合谷，下肢取环跳、阳陵泉、足三里、解溪
21、、昆仑。语言蹇涩、失语加廉泉、通里、哑门；口角歪斜加地仓、颊车、迎香。操作方法：取仰卧位，肩髃向臂臑方向透刺1.52.0寸，曲池直刺1.01.5寸，外关、合谷直刺0.81.2寸，环跳直刺3.04.0寸，阳陵泉、足三里直刺1.01.5寸，解溪、昆仑直刺1.01.5寸。廉泉向舌根方向刺0.51.0寸，哑门向喉结方向刺0.51.0寸，通里直刺0.50.8寸。4.5专科特色治疗4.5.1院内制剂4.5.1.1黄角愈风糖浆功能主治：通腑泻浊、开窍醒神。适用于中风各期伴腹胀、大便干结者。糖尿病患者慎用。用法用量：口服，每次50-100ml，每日2次。4.5.1.2通腑排气合剂功能主治：清热解毒、活血化瘀、
22、通下。用于脑血管病大便干结等。尤其适用于急性期痰热腑实证患者。用法用量：口服，每次50ml，每日3次；或灌肠，每次100ml，每日2-3次。4.5.1.3.安神合剂功能主治：养血安神、补益心脾。适用于中风后抑郁、情绪不稳、失眠患者。用法用量：口服，每次50ml，每日3次。4.5.1.4博心通软胶囊功能主治：辛温通阳，化浊宣痹。主治脂肪肝并高脂血症。用法用量：口服，每次1粒，每日3次。4.5.1.5黄芎颗粒（协定方）功能主治：补气扶正，活血理气。主要用于各类中风恢复期治疗以及偏头痛患者。用法用量：冲服，每次黄芪颗粒30g，川芎颗粒6g，一日二次。4.5.2中西医结合卒中单元综合康复以现代康复和中
23、医康复设备相结合的卒中康复。现代康复包括作业训练、物理治疗、语言训练等。中医康复包括推拿、按摩、穴位治疗及中医药专科诊疗设备康复。中医药专科诊疗设备具体见附表。中医药专科诊疗设备的应用设施名称设施名称针刺手法针疗仪脑循环多功能治疗仪中频脉冲电治疗仪脑病生理治疗仪超声波治疗仪超短波治疗仪适应症：适用于中风各期患者，具体操作见卒中单元康复流程4.6疗效评估4.6.1疗效标准依据中华人民共和国卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则（2002年版）和国家中医药管理局脑病急症协作组起草制定的中风病诊断疗效标准和中医证候分级量化评分标准评价中风病疗效和中医证候疗效。（1）临床疗效评定分级标准 基本痊愈：神经
24、功能缺损评分减少90%100%，病残程度为0级。 显著进步：神经功能缺损评分减少46%89%，病残程度为13级。 进步：神经功能缺损评分减少18%45%。 无变化：神经功能缺损评分减少或增加在18%以内。 恶化：神经功能缺损评分增加18%以上。（2）中医证候疗效判定标准：采用尼莫地平方法：（治疗前-治疗后积分）治疗前积分100%，以百分数表示：基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%； 显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%； 有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%； 无效：中医临床症状、体征无明显改善，证候积分减少38的患者应给予退热措施。4
25、.4 血压控制高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒
26、张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。4.5 血糖控制高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血
27、糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-50%葡萄糖口服或注射治疗。4.6 营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。5. 特异性治疗5.1 改善脑血循环5.1.1溶栓：溶栓时间窗为4.5h内或6h内。5.1.1.1静脉溶栓： rtPA；尿激酶 。5.1.1.2动脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方
28、法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动
29、脉溶栓。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。5.2 抗血小板聚集对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300 mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150 mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。5.3 抗凝治疗对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。5.4 降纤治疗 降纤
30、酶，巴曲酶，安克洛酶及其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也可应用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。5.5 扩容治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。5.6扩张血管治疗目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。5.7 神经保护治疗主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等在动物实验中
31、的疗效都未得到临床试验证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂。神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。6.急性期并发症的处理6.1 脑水肿与颅内压增高卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等。对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。6.2出血转化症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药
32、物；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。6.3癫痫不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。6.4吞咽困难建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食。6.5肺部感染早期评估和
33、处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。6.6排尿障碍与尿路感染建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记。尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。6.7深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗
34、凝禁忌者给予阿司匹林治疗。可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。收费项目1. 脑血管病常规检查及专科检查：3700元。2. 西医治疗：2000.003中医药治疗：500.004中成药治疗：1500.005. 康复治疗：1000.00项目名称单次收费项目名称单次收费针刺手法针疗仪10元/穴超短波治疗仪12元/5分钟中频脉冲电治疗仪10元/次超声波治疗仪12元/5分钟脑循环
35、多功能治疗20元/次脑病生理治疗仪20元/次眩晕病诊疗方案眩晕病是因气血虚弱、髓海空虚或痰浊瘀血内阻，致清窍失养而发头晕、眼花为主症的一类病证。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。严重者可突然仆倒。椎-基底动脉供血不足是由于脑动脉粥样硬化、颈椎病等原因所导致的椎-基底动脉系统供血障碍，从而出现其供血区包括内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织的一过性局灶性神经功能障碍，如眩晕、视觉障碍、头痛、运动障碍、感觉障碍、内脏性障碍等相应的症状和体征。本病主要属于中医学“眩晕”范畴。椎-基底动脉供血不足大多发生于中年以上，青壮
36、年也可罹患，其临床病征多种多样，相当复杂，其发作无明显规律（但颈椎病所致者与头颈转动有密切关系）。本病多突然发病，每次发作多持续数分钟，多不超过24小时，后遗不适可持续数天。（一）、中医部分1、诊断标准参照神经科专病中医临床诊治（2000年10月人民卫生出版社出版）。1.1疾病诊断标准在同一病人身上出现一个以上的下述临床表现：眩晕、视觉障碍、头痛、运动障碍、感觉障碍、内脏性障碍、意识障碍、精神症状、倾倒发作等。症状的特点是发作性、可逆性，有复发倾向，每次发作的症状有时不尽相同；发作时神经系统检查多有阳性征，但也可正常。发病大多在中年以上，若病人同时患有动脉粥样硬化或颈椎病时，则进一步支持本病的
37、诊断。椎动脉造影发现异常改变时对本病的诊断帮助较大，但造影所见正常也不能除外。病人作脑电图检查的同时进行压迫颈总动脉试验，出现上述改变者，也较有力支持本病的诊断。1.2中医辨证标准主症：头晕目弦，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒；次症：头痛、项强、恶心、呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等；慢性或急性起病，可反复发作；多有情志不遂、年老体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。具有主症两个以上，或主症一个、次症两个，结合起病、诱因、病史即可确诊；可借助实验室检查辅助诊断。1.2.1风阳上扰证头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，或颜面潮红，舌红苔黄，脉弦细数。1.2
38、.2肝火上炎证头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。1.2.3痰浊上扰证头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。1.2.4髓海空虚证头晕且空，腰膝酸软，遗精滑泄，神疲健忘，少寐多梦。偏于阴虚者，五心烦热，颧红咽干，舌嫩红少苔，脉弦细数；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色恍白或黧黑，舌质胖嫩，脉虚弱。1.2.5气血虚弱证眩晕，动则加甚，劳累则发，神疲懒言，气短声怯，心悸怔忡，健忘少寐，纳谷不香，面色恍白或萎黄，唇甲无华，舌质淡嫩，边有齿痕，脉细弱。1.2.6瘀血阻窍证眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫黯斑，脉弦涩或细涩。2、中医治疗
39、2.1辨证论治2.1.1风阳上扰证治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减：若见阴虚较甚，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选加生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。便秘者可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳亢化风，风痰上扰之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角、天竺黄、海藻。2.1.2肝火上炎证治法：清肝泻火方药：龙胆泻肝汤加减：若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石、生龙齿、珍珠母、琥珀清肝热且安神；肝火化风，肝风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风者，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕平肝熄风、止痉；热盛伤阴者，加知母、龟板、旱莲草。2.1.3痰浊上扰证治法：燥
40、湿祛痰方药：半夏白术天麻汤加减：若呕吐频繁，加代赭石、姜竹茹和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加升麻、泽泻、郁金、石菖蒲等涤痰开窍。痰浊郁而化热，痰火上犯清窍，眩晕，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。2.1.4髓海空虚证治法：填精补髓方药：左归丸加减若阴虚生内热，出现心胸烦闷，手足心热，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲、知母、黄柏、丹皮等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；
41、若子盗母气，肺肾阴虚，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、养肝之品，如生地、栀子、白芍、旱莲草。阳虚者用右归丸，方中附子、肉桂刚燥，不宜久服，可改用巴戟天、仙灵脾等温润之品，以期助阳而不伤阴。若遗精频频，可加芡实、桑螵蛸、覆盆子以固肾涩精；若眩晕较甚，无论阴虚、阳虚均可加用龙骨、牡蛎、磁石以潜镇浮阳。2.1.5气血虚弱证治法：补气养血方药：归脾汤加味加减：若气虚卫阳不固，自汗时出，重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒扁豆健脾利湿；兼见畏寒肢冷，腹中隐痛等阳虚症状，加桂枝、干姜温阳暖中；心悸怔忡、不寐者，加柏子仁、合欢
42、皮等安心定志；血虚不足，面色恍白无华，加熟地黄、阿胶、紫河车等滋阴补血。若中气不足，清阳不升，表现眩晕兼见气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，可合用补中益气汤补中益气，升清降浊。2.1.6瘀血阻窍证治法：祛瘀通窍方药：通窍活血汤加减。加减：兼见疲乏无力，少气自汗等症，加黄芪、党参益气活血；兼见畏寒肢冷，可加附子、桂枝温经活血。2.2中成药（1）天麻密环片 每次3-4片，每日3次。适用于肝风、肝阳之证。（2）全天麻胶囊 每次2-3粒，每日3次。适用于肝风、肝阳之证。（3）晕复静 每次2-3片，每日3次。适于风阳上扰证或痰浊上蒙证。（4）正天丸 每次6丸，每日3次，15天为一疗程。适用于气血
43、虚夹瘀之证。（5）脑心舒口服液 每次l-2g，每日3次。适用于气血亏虚，瘀血阻络之证。（6）华佗再造丸 每次8丸，每日2次，10天为一疗程。适于气虚或瘀血(或夹痰)之证。（7）左归丸 每次6丸，每日2次。适于髓海不足偏阴虚证。（8）龟鹿补肾液 每次10-20ml，每日3次。适于髓海不足偏阳虚证。（9）益肾丸 每次6丸，每日2次。适于髓海不足，肾精亏虚证。（10）天麻素注射液 每次0.6g，加入5或10葡萄糖250ml-500ml中静脉滴注。适用于各型眩晕。（11）丹参川芎嗪注射液 每次10ml，加入5葡萄糖250ml中静脉滴注。适于瘀阻脑络证或痰瘀阻络证。（12）银杏达莫注射液 20-30ml， 加入5葡萄糖或生理盐水250ml-500ml中静脉滴注。适用于痰瘀阻络之证。（13）此外，红花黄色素注射液等中成药可据说明书使用。2.3针灸治疗2.3.1辨证治疗：风阳上扰：针刺太溪、肾腧、京门、三阴交、肝腧，用平补平泻法；太冲、风池、侠溪，用泻法。痰浊中阻：针刺足三里、丰隆、解溪、太白，用平补平泻法；太渊、中脘、内关、章门，用补法。髓海不足：针刺肾腧、太溪、绝骨、三阴交、脾腧、足三里，用补法；命门，平补平泻；头维、太阳穴，交替点刺。气血