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1、案件来源登记表 （泌）食药监案源2016Q002号案件来源：监督检查 投诉/举报 上级交办 下级报请 抽验 移送 其他当事人： 泌阳县盘古乡许庄村委卫生所 地 址: 泌阳县盘古乡许庄村委范岗 邮编： 463700 法定代表人（负责人）/自然人: 李先峰 联系电话: 15938013286 法定代表人（负责人）/自然人身份号码： 412822196707063862 登记时间： 2016 年 8 月 29 日 11 时 30 分基本情况介绍： 2016年8月29日，我局执法人员在对泌阳县盘古乡许庄村委卫生所的监督检查中，在该卫生所的药房司药工作台上检查出1.咳特灵胶囊、2.补肾强身片、3.硝酸异
2、山梨酯片、4.苯磺酸氨氯地平片、5.卡托普利片均超过其所标注使用有效期，经请示主管领导批准后，依法扣押上述药品。泌阳县盘古乡许庄村委卫生所涉嫌使用过期药品，其行为涉嫌违反中华人民共和国药品管理法第六十四条第二款之规定。 附件：1.现场检查笔录1份;2.扣押决定书及扣押物品清单各1份；3.现场扣押的药品实物 记录人：邱丽娜 2016年8月29日处理意见： 承办部门负责人 (签字) 年 月 日 立案审批表 （）食药监案立年份号案 由：当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：案件来源：案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款） 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了（法律
3、法规依据名称及其条、款、项）的规定，申请予以立案。 经办人：（签字） 年月日经审核，建议立案。建议该案件主办人是，协办人是。承办部门负责人：（签字） 年 月日 审批意见： 分管负责人：（签字） 年月日行政机关名称案件移送书 （）食药监案移年份号： （当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据中华人民共和国行政处罚法第条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料件。 （公 章） 年月日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。涉嫌犯罪案件移送审批表案 由：案件来源：受移送机关：主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯
4、罪案件情况调查报告。经办人：（签字） 年月日承办部门意见： 负责人：（签字） 年月日分管负责人意见： 负责人：（签字） 年月日审批意见： 行政机关负责人：（签字） 年月日行政机关名称涉嫌犯罪案件移送书（）食药监罪移年份号公安局：（当事人）涉嫌（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现移送你单位依法查处。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你单位如认为
5、当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。联系人： 联系电话：附件： 1. 2. 3. （公 章） 年月日注：正文3号仿宋体字。抄送人民检察院，存档（1）。行政机关名称查封(扣押)物品移交通知书 （）食药监查扣移年份号公安局：由于的违法行为涉嫌犯罪，根据中华人民共和国行政强制法第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的的有关物品见（）食药监查扣年份号查封(扣押)决定书所附查封(扣押)物品清单移交给你单位。 （公 章） 年月日注：正文3号仿宋体字，抄送（当事人），存档（1）。询问调查笔录 第 页，共 页案由： 调查
6、时间： 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点： 被调查人： 性别： 民族： 职务或职业： 公民身份号码： 工作单位： 联系方式： 住址： 邮编： 调查人： 记录人： 监督检查类别 我们是 的执法人员 ，执法证件名称、编号是： ，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责
7、任，你是否明白？答：调查记录：（以下是询问笔录尾页）被调查人： （签字） 日期： 年 月 日调查人： （签字） 日期： 年 月 日 记录人： （签字） 日期： 年 月 日 注：调查人、被调查人应当逐页签字或者按指纹。在笔录尾页，被调查人阅核后签注“以上笔录我已看过，与我所说的一致。”等真实性意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹；被调查人拒绝签字的，由两名以上调查人员注明拒签事由。行政机关名称询问调查通知书（）食药监询通年份号：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条的规定，你有如实回答询问、协助调查的义务。为调查了解（调查了解主要内容），请你于年月日时到（具体地点）接受询问（调查），并携
8、带以下资料：1. ；2. ；3. 。特此通知。（公 章） 年月日当事人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。现场检查笔录第 页,共 页检查事由： 被检查单位（人）： 检查地点： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分我们是 的执法人员 ，执法证件名称、编号是： ，现依法向你出示，请你确认。我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事
9、人有其他关系，可能影响案件公正处理的。是否申请调查人员回避，是 ，否；签字： 现场检查记录： （以下是笔录尾页）被检查人： （签字或盖章） 日期： 年 月 日检查人： （签字或盖章） 日期： 年 月 日见证人： （签字或盖章） 日期： 年 月 日记录人： （签字或盖章） 日期： 年 月 日注：存档（1）。被检查人、检查人应当逐页签字或者按指纹。在笔录尾页，被检查人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”等真实性意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章，同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒签事由。案件调查终结报告案由：调查时间：年
10、月 日至月日一、当事人基本情况：（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、公民身份号码、工作单位、住所等；当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）二、违法事实和证据：（当事人违法的事实和证据，违反的法律法规依据名称及条、款、项具体内容）三、处罚裁量等次：（根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，参照法（条例、办法）行政处罚裁量标准，确定违法行为适用的行政处罚裁量等次）四、处罚依据及建议: （拟处罚的法律法规依据及行政处罚建议） 案件承办人：、（签字） 年月日注：正文3号仿宋体字。行政机关名称先行登记保存
11、物品通知书 （）食药监登保年份号：你（单位）由于行为，涉嫌违反了（法律法规依据名称及条、款、项具体内容）的规定。根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品见（）食药监登保年份号先行登记保存物品清单予以先行登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。保存地点：保存条件：保存期限：自年月日至年月日附件：（）食药监登保年份号先行登记保存物品清单 （公 章） 年月日当事人： （签字或盖章） 年 月 日行政执法人员： 执法证号： 执法证号： 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。 行政机关名称先行登记保存物品处理决定书 （）食药监登保处年份号：依据中华人民共和
12、国行政处罚法第三十七条第二款的规定，我局对年月日（）食药监登保年份号先行登记保存物品通知书中先行登记保存物品清单载明的物品，作出以下处理决定：附件：（）食药监登保处年份号先行登记保存物品处理清单 （公 章） 年月日 当事人： （签字或盖章） 年 月 日行政执法人员： 执法证号： 执法证号： 年 月 日 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。行政机关名称查封（扣押）决定书 （）食药监查扣年份号当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式： 经查，你单位（人）存在的违法行为，依据（法律法规依据名称及条、款、项具体内容）的规定，我局决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）（见查封（扣押
13、）物品清单）。查封（扣押）期限为日，自年月日起至年月日止。如因检验（检测、检疫、鉴定）需要顺延期限的，或因情况复杂依法需要延长期限的，我局将另行书面告知。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。查封（扣押）物品保存地点/场所地点： 查封扣押物品保存条件：你单位（人）可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向人民政府或者食品药品监督管理局申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。附件：（）食药监查扣年份号查封（扣押）物品清单（公 章）年月日 注：正文3号
14、仿宋体字，存档（1）。食品药品监督管理局封条（印章） 年 月 日注：填写具体查封行政机关名称。封条尺寸根据实际情况自行印制。行政机关名称检验（检测、检疫、鉴定）告知书 （）食药监检告年份号：我局决定对（）食药监年份号文书所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自年月日起至年月日止。根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第三款的规定，查封、扣押期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。因此，我局对（行政强制措施决定书名称及文号）确定的行政强制措施期限顺延至年月日止。 （公 章） 年月日 当事人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。行政机
15、关名称查封（扣押）延期通知书 （）食药监查扣延年份号当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款的规定，由于（原因），我局决定对（）食药监查扣年份号查封（扣押）决定书中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，延长期限日，自年月日起至年月日止。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。你单位（人）可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可自收到本决定书之日起六十日内向人民政府或者食品药品监督管理局申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。 （公 章） 年
16、月日 当事人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。行政机关名称先行处理物品通知书 （）食药监先处年份号：我局于年月日以（）食药监查扣年份号查封（扣押）决定书查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据食品药品行政处罚程序规定第二十九条第二款的规定，本局决定对物品予以先行处理。处理方式： 附件：（）食药监先处年份号先行处理物品清单 （公 章） 年月日 当事人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。行政机关名称解除查封（扣押）决定书（）食药监解查扣年份号：我局于年月日，以（）食药监查扣年份号查封（扣押）决定书对（）食药监查扣年份号查
17、封（扣押）物品清单所列物品予以查封（扣押），现根据中华人民共和国行政强制法第二十八条第一款第项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。行政机关联系人： 联系电话：附件：（）食药监解查扣年份号解除查封（扣押）物品清单 （公 章） 年月日当事人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。案件合议记录 第 页，共 页案 由：当事人：合议时间：年月日 主持人： 地点：合议人员：、 记录人：案情介绍：讨论记录：合议意见：主持人：（签字） 记录人：（签字）合议人员：、（签字）重大复杂案件集体讨论记录 第 页，共 页案 由：时间：年月日 时分至时分地点： 主持人：职务：记录人：职务：
18、参加人及职务：案件承办人汇报案件情况：参加讨论人员意见和理由：决定意见：主持人：（签字） 记录人： （签字） 参加人员：、（签字）行政机关名称责令改正通知书 （）食药监 责改年份号： 经查，你（单位） 的行为 ，违反了的规定。根据（法律法规依据名称及条、款、项具体内容）的规定，现责令你（单位）于年月日前/立即改正违法行为。改正内容和要求如下： （公 章） 年月日 当事人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。撤案审批表案 由：当事人： 法定代表人（负责人）：地 址： 联系方式：案件来源： 立案时间：年月日案情调查摘要：撤案理由： 承办人：、（签字） 年月日 承办部门负责
19、人：（签字） 年月日审核部门意见： 负责人：（签字） 年月日审批意见： 分管负责人：（签字） 年月日行政机关名称听证告知书 （）食药监听告年份号：我局于年月日对（案由）立案调查。经查，你（单位）（陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节等内容）。上述行为涉嫌违反了（法律法规依据名称及条、款、项具体内容）的规定。（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照法（条例、办法）行政处罚裁量标准，你（单位）的违法行为（轻微、一般、严重或者特别严重）。依据（法律法规依据名称及条、款、项具体内容）的规定，我局拟对你（单位）作出行政处
20、罚。依据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起3日内向本机关提出申请。逾期不申请听证的，视为你(单位)放弃听证权利。 （公 章） 年月日行政机关地址： 邮政编码：行政机关联系人：联系电话： 注：正文3号仿宋体字，存档（1）。行政机关名称听证通知书 （）食药监听通年份号：根据你（单位）年月日就（具体案由）一案提出的听证要求，我局决定于年月日时分在（听证地点）举行听证。本次听证由（单位、职务、姓名）为听证主持人，为记录人。请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。如你（单位）认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申
21、请回避。申请主持人回避，可在听证举行前（年月日前）向我局提出申请并说明理由。因特殊原因需申请延期举行的，应当在年月日前向我局提出，由我局决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。参加听证前，请你（单位）注意下列事项：1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由当事人或当事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。2.参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据材料。3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。联系人：联系电话：单位地址：（公 章） 年月日听证申请人或委托代理人： （签字或盖章） 年 月 日注：正文3号仿宋体字，存档（1）。听证笔录 第 页，共 页案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 性别