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1、 科室质量安全管理与持续改进工作手册 科室： 年度： 一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引（一）工作手册填写要求（二）科室质量与安全管理工作指引二、质量与安全指标三、科室质量与安全管理小组成员及职责分工四、科室质量与安全管理工作计划五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录六、质量与安全培训记录七、质量与安全持续改进记录（一）每月质量控制重点（二）科室日常质量持续改进记录（三）月份医疗工作总结（四） 质量监控指标分析（五） 月份质量管理与持续改进总结（六） 主管部门质量检查反馈（七）科室根据医院质量检查情况制订整改措施八、科室质量与安全管理会
2、议记录九、质量与患者安全改进项目 十、科室质量与安全管理工作总结（一） 全年工作总结（二）科室质量与安全管理工作总结报告一、科室质量安全管理与持续改进工作手册填写要求及质量管理工作指引（一）工作手册填写要求1.科室成立以科室主任为组长的科室质量与安全管理小组，并设专职质控员。2.本质量控制记录本由各科室主任负责把关，由质控员填写。3.科室质量管理为全面质量管理。4.每年度科室要制定年度质量与安全计划、实施方案及质量控制指标。5.每年度科室要制定年度质量与安全管理工作计划、实施方案及质量控制指标。6.日常科室质量控制检查要求每周至少进行一次，并做好记录，根据存在问题制定相关整改措施，并对整改措施
3、进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。7.每月底对科室质量控制情况进行认真总结，科主任签字后交质管办审查。8.每年底对本年度科室质量与安全管理工作情况进行总结。（二）科室质量与安全管理工作指引项目内容科室质量与安全管理小组成员及职责科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全质量小组；科主任为本科室质量管理第一负责人，担任组长。职责明确质量管理监控指标资料收集分析组织相关人员参与质量与安全培训定期开展质量检查（每周至少1次）开展质量改进工作科室质量小组的定期活动记录，体现有对职责上规定事项的讨论和处理，有对科室发现问题进行实际改进的记录质量管理与患者安全计划质量管理小组为落实各项职责所制定的
4、具体方案如何制定并定期修订科室室内规范文件如何进行质量与安全培训如何进行质量检查设立哪些监控指标如何进行分析对哪些重点内容进行改进等质量标准相关管理制度及时更新质量管理相关规章制度（至少每2年一次）及时整理需要执行的行政部门文件、法律法规等规范性文件严格按照规范性文件开展工作部门性制度经过审批临床指南和操作规范经医务科、护理部审批且回顾（至少每两年一次）质量与安全培训记录开展科室内质量与安全管理培训或组织科内成员参加医院质量与安全培训，有记录（至少每季度一次）质量检查记录定期或不定期进行相关质量与安全检查，有记录（每周至少一次）对发现的质量缺陷、存在的问题和安全隐患，有改进记录有改进措施及落实
5、的记录质量监控指标分析建立科室监控指标，包括医院规定的指标和科室确定的有价值的指标对指标进行定期收集，有数据记录本定期对指标趋势进行分析从分析结果中，总结问题，采取措施，落实改进质量改进与患者安全项目全年完成PDCA项目或品管圈至少一项注：手术准入放到其他专门文件夹二、质量与安全指标（一）住院患者医疗质量与安全监测指标1.住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用2.住院重点手术：总例数、死亡例数、术后预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用3.麻醉指标（麻醉科选项）4.住院患者安全类指标（二）单病种质量监测指标（三）重症医学（ICU）质量监测指标（ICU
6、选项）（四）合理用药监测指标（五）医院感染控制质量监测指标（六）合理使用血液和血制品指标（七）病历质量指标（八）医疗缺陷与护理纠纷（九）患者满意度（十）手术质量管理指标（十一）科室质量与安全月查指标上述内容见XXX科质量与安全监测指标数据库（十二） 专科或重点监测指标（科室根据评审标准或监测需要设置）三、 科室质量与安全管理成员及职责分工（一） 小组构成：组长：副组长：成员：质控员：（二） 小组职责（三） 具体职责分工 科主任签字： 年 月 日四、 年度科室质量与安全管理工作计划五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录制度目录编号名称五、科室制度、岗位职责、技术规范、
7、操作规程、临床诊疗指南等文件目录技术规范目录编号名称五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录操作规范目录编号名称五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录目录编号名称五、科室制度、岗位职责、技术规范、操作规程、临床诊疗指南等文件目录目录编号名称六、质量与安全培训记录1.培训时间2.培训地点3.主持人4.授课人5.培训主题6.参加人员签名：7.缺席人员：8.培训率：备注：培训内容：见附件（授课资料）七、 质量与安全持续改进记录（一） 每月质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月分：九月份：十月份：十一月份：十二月份
8、：(二)科室日常质量持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日(三） 月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗安全（不良）事件发生医疗安全（不良）事件的原因医疗安全（不良事件）分析改进报告另附科主任签名年 月
9、 日（四）质量监控指标分析（五） 月份质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）原因分析整改措施效果评价（次月手写或续打） 年 月 日继续改进项目（次月手写或续打） 年 月 日质控员签字 年 月 日科主任签名 年 月 日（六）主管部门质量检查反馈 （七）科室根据医院质量检查情况制订整改措施 科主任签字： 年 月 日 八、科室质量与安全管理会议记录 月份质量与安全管理会议记录时间：地点:参加人员：主持人：记录人：内容:附：科室质量与安全会议记录样本XX科6月份质量与安全管理会议记录本时间：2015年7月1日星期一地点：XXX科医
10、生办公室参加人员：XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX护士长，XXX、XXX主任医师，XXX、XXX、XXX住院医师，XXX主管护师主持人：XXX主任医师记录人：XXX主治医师内容：一、 传达医院质量与安全管理委员会信息二、 对5月份主要质量与安全问题的整改情况进行总结三、 6月份质量与安全分析（一） 质量监控指标分析（二） 本月质量检查情况分析（三） 主管部门质量检查情况四、7月质控重点九、 质量与患者安全改进项目样本 持续质量改进记录表2015年度XXX科室 夜间病区发药时间 质量改进措施单 编号：20150011.监测项目：夜间病区发药时间2.预期目标：30分钟3.监测 结果6月23
11、号6月25号80分钟81分钟4.问题叙述：夜间病区发药时间过长，导致不良事件发生5. 原因分析：（1） 制度：无发药时间的明确要求，无多部门通用的标准作业流程（2） 人员：发药队伍由病区工人和后勤护工队共同组成，人员协调难度大（3） 方法：医嘱开立后需要护士确认、生成、打印领药单后电话通知工人取单，环节多 工人从护工队到病区拿单子，到药房取药，送至病房，归队，路线长 医嘱系统无法判断紧急性（4）环境：电梯等待时间长6.是否展开调查与改进：展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查计划（PIAN）1. 改进方案（1） 急诊药房中心发药，优化工人运送路线（2） 取消统领单与电话通知，减少护理人员
12、工作环节（3） 增设ST医嘱，促进信息沟通有效性（4） 完善工作记录，监控发药及时性2.时间：2015-2-23至2015-3-11AP 实施（DO）1. 医务科增加ST医嘱类别2. 急诊药房由分批确认医嘱改为随时确认3. 后勤管理中心从护工队分派专人送急诊用药，至少每半小时送药一次，ST医嘱即刻送药4. IT中心在信息系统中增加发药、接收药物的人员和时间签名5. 护理部取消电话通知、取消打印药单，增加接收签名D6. 质管办进行资料收集分析并对各部门做信息反馈与沟通处理（Action）1. 标准化：制定夜间病区药物发送流程2. 持续监控：以渐长周期持续进行数据收集，直至新流程稳定运行进一步改进
13、空间：规范模糊处方的处理流程、急诊药品由整盒发放改为医嘱量发放C 检查（Check）1开医嘱至用药时间由81分钟降至25分钟，缩短了69%2.临床访谈普遍认为夜间发药流程更加顺畅改进后监控数据追踪日期2015.42015.52015.6开医嘱至用药时间（分钟）293028九、质量与患者安全改进项目 年度 科室 质量改进措施单 编号：1.监测项目：2.预期目标：3.监测 结果4.问题叙述：5.原因分析：6.是否展开调查与改进：展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查计划（PIAN）1.改进方案2.时间：AP 实施（DO）D处理（Action）C 检查（Check）改进后监控数据追踪日期十、科室质量与安全管理工作总结（一） 全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数手术例数（手术科室填写）手术死亡例数（手术科室填写）中等以上手术例数（手术科室填写）平均术前前住院日（手术科室填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗安全（不良）事件发生医疗安全（不良）事件的原因医疗安全（不良事件）分析改进报告另附科主任签名年 月 日（二）科室质量与安全管理工作总结报告