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1、化疗致口腔溃疡的原因分析及护理对策摘要 口腔溃疡是恶性肿瘤患者化疗后常见的并发症之一，其发病率高达24.8%67%，给患者带来极大的痛苦，影响患者进食，甚至阻碍患者接受进一步治疗。严重影响患者的生活质量和对化疗的耐受性，常导致患者主观上逃避或拖延化疗，客观上不能保证正常剂量强度的实施或更改化疗方案，在同时出现骨髓抑制的患者中还常出现危及患者生命的感染性并发症。因此，有效防治口腔溃疡发生具有重要的临床意义。本文结合口腔溃疡诱发因素、发生机理及护理内容，系统说明化疗致口腔溃疡的原因和护理措施，对指导化疗致口腔溃疡的临床护理工作具有积极指导意义。 关键词 化疗；口腔溃疡；护理口腔溃疡临床表现主要为局
2、部疼痛，黏膜红斑、糜烂、溃疡，颌下、颈部淋巴结肿大，极少数可出现发热、乏力等全身症状。化疗性口腔溃疡是恶性肿瘤化疗最常见的合并症之一，发病率高达24.8%67% 1 ，化疗所致的口腔溃疡多发生在化疗后5d，一般持续7d左右，发生部位多在口唇黏膜与左、右颊黏膜。口腔黏膜完整性的维持有赖于免疫系统的正常功能，在机体抵抗力低下时，细菌侵入发生感染，化疗药对口腔黏膜的抑制、杀伤作用，直接影响了细胞的再生成熟和修复过程；很多化疗药物导致口腔黏膜干燥，使口腔清除细菌的能力降低；一些化疗药物直接破坏口腔黏膜的完整性，导致口腔溃疡，口腔一旦发生感染难以控制 2 ，严重影响患者的生活质量和对化疗的耐受性，常导致
3、患者主观上逃避或拖延化疗，客观上不能保证正常剂量强度的实施或更改化疗方案，在同时出现骨髓抑制的患者中还常出现危及患者生命的感染性并发症。因此，研究化疗所致口腔溃疡的防治对恶性肿瘤需化疗的患者具有重要临床意义。1 化疗致口腔溃疡的高危因素分析1.1 与患者相关的因素患者年龄、性别、口腔卫生状况与化疗性口腔溃疡的发病率、持续时间和严重程度密切相关。1.1.1 年龄因素化疗致口腔溃疡的年龄因素中小儿的口腔溃疡发生率明显高于成人，这可能与小儿黏膜细胞较成人增殖速度快有关。Rocke等发现在接受氟脲嘧啶化疗的患者中，老年患者的口腔溃疡较年轻人更为普遍与严重，虽未对年龄与口腔溃疡之间的关系作详细的解释，但
4、推测可能与老年患者肾功能下降导致药物动力学改变有关 3 。1.1.2 性别因素性别也是化疗性口腔溃疡的影响因素，一项涉及接受氟脲嘧啶化疗的患者的研究发现，女性患者比男性患者更易发生口腔溃疡，并且在程度上是男患者的2倍 4 。1.1.3 其他因素另外，患者的唾液腺分泌功能、口腔健康状况、化疗期间口腔卫生状况等对口腔溃疡的发生也有影响。由于唾液腺的正常分泌具有良好的口腔冲洗作用，并且唾液中含有丰富的杀菌蛋白，因此，唾液分泌障碍的患者较易发生口腔溃疡。在接受氟脲嘧啶化疗的患者中，唾液分泌量较少的患者发生口腔溃疡的几率明显增高。这是由于吸烟影响了口腔黏膜的修复功能，提高了口腔黏膜对细胞毒药物的易感性，
5、因此，它也是易发口腔溃疡的重要因素之一 5 。1.2 与治疗相关的因素化疗性口腔溃疡的发生情况可因药物制剂的不同而差异很大，在某些大剂量化疗辅助放疗的患者中口腔溃疡的发病率可高达100%，如足叶乙甙、甲氨碟呤等都是造成严重口腔溃疡的细胞毒性药物，可直接或通过唾液分泌损害口腔黏膜上皮细胞。氟脲嘧啶作为乳腺和肠道恶性肿瘤常用的细胞毒药物，可使40%的患者出现口腔溃疡。一项涉及5项临床研究、2448例接受氟脲嘧啶化疗患者的研究显示，级及以上口腔溃疡(0级评价法)的发生率为14% 6 。另外，化疗性口腔溃疡的严重程度还取决于所用化疗药物的用法、剂量、周期等。Hanson等 7 对氟脲嘧啶持续性静脉给予
6、和间断性冲击量静脉给予的2组直肠癌患者进行观察发现，持续性静脉给予组患者的口腔溃疡发生率和严重程度明显高于间断给予组患者。2 化疗致口腔溃疡的高发机理2.1 药物损害因素阻止DNA合成的药物因抑制胃肠黏膜上皮细胞分裂增殖，导致黏膜损害，可导致口腔溃疡形成，故其并非在使用化疗药物后立即出现，而是在体内代谢物质耗尽，上皮细胞脱落更新后才表现出来的，以化疗35d为最明显。如临床上应用52FU、62MP及高剂量MTX等抗代谢类药物和多种抗生素、柔红霉素、放射线、阿霉素等药物亦可引起口炎 8 。2.2 自身疾病因素恶性肿瘤患者由于疾病本身原因导致各器官功能低下，营养状况差，加之化疗药物引起骨髓抑制，导致
7、免疫功能低下，口腔黏膜干燥，易引起口腔黏膜病变，出现口腔黏膜充血、肿胀、溃烂，形成口腔溃疡 9 ；加之化疗药物引起恶心、呕吐使患者进食较少，造成机体的营养缺乏，导致免疫功能低下。化疗时口腔黏膜会发生变化，唾液分泌减少，逐渐丧失了清洁和滋润作用，口腔卫生环境被破坏，pH值降低，酸性增加，减弱了口腔的防卫功能。再加上酸、碱、辣及粗糙食物的刺激，更易造成口腔黏膜破损，从而形成口腔溃疡。3 化疗性口腔溃疡的临床表现和分级化疗性口腔溃疡一般出现在化疗25d之后，其临床表现可因化疗制剂和个体的不同而差异很大，通常表现为口腔黏膜水肿、溃疡、疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、不愿说话，严重者可因进食进水量减少而造成水
8、、电解质酸碱平衡失调和营养不良。口腔黏膜是全身其他部位黏膜的外在代表，从口腔溃疡的严重情况可间接了解身体其他部位黏膜尤其是胃肠道黏膜受化疗影响的程度。因此，准确、及时的评价口腔黏膜的变化是全面了解化疗毒副反应、优化化疗患者治疗效果的必要步骤。目前用于评价口腔溃疡的量表较多，常用的有以下2种 10 。3.1 WHO推荐的4级评价法度：口腔黏膜出现红斑、疼痛；度：口腔黏膜出现红肿、溃疡，但患者能进食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者能进流质饮食；度：口腔黏膜出现溃疡，患者不能进食。3.2 加拿大国际癌症中心推荐的5级评价法 度：无痛性溃疡、红肿，或无口腔溃疡但有轻度口腔疼痛；度：疼痛性红肿、溃疡或水肿，
9、患者尚能吞咽；度：疼痛性红肿、溃疡或水肿，患者不能吞咽，需静脉输液或肠外营养；度：严重口腔溃疡，导致严重肺炎；度：口腔溃疡致严重并发症后死亡。4 化疗致口腔溃疡的护理对策4.1 口腔护理口腔护理能保持口腔清洁，有助于预防组织损伤，减少刺激，保持舒适，减少感染。患者自我口腔护理仍是目前预防和治疗化疗性口腔溃疡的主要措施。医务人员要指导化疗患者口腔护理的操作技巧，如使用软毛牙刷，纵向刷洗至少2次/d，至少90s/次。漱口是保持口腔清洁简单易行的方法之一，一般建议在非睡眠情况下，对WHO评价法在级的口腔溃疡患者每2h护理1次，级的口腔溃疡1次/h。在使用何种漱口液方面争议较多，生理盐水则因经济、安全
10、、易耐受并有助于伤口愈合目前被临床普遍使用。另外，目前有很多关于漱口制剂方面的研究，如抗微生物制剂、细胞生长刺激因子、抗感染制剂等可以最大限度地减轻口腔并发症。如：VitB12和硫酸庆大霉素混合液漱口治疗口腔溃疡效果明显 11 ；也有临床研究认为 12 转移因子3能抑制细胞增殖，使黏膜细胞对细胞毒制剂不敏感，于化疗前后漱口有助于预防化疗性口腔溃疡的发生，减轻其严重程度，还能促进口腔溃疡的愈合；口灵含漱液是天然植物性抗菌素，又是强有效的天然抗氧化剂，对人体组织细胞有较强的保护作用，同时对口腔黏膜有明显保护功能，能迅速愈合口腔黏膜溃疡，减轻黏膜出血，增强黏膜抵抗力 13 ；GM-CSF(粒-巨噬细
11、胞集落因子)悬液用于漱口，对不同程度的口腔溃疡的效果均明显优于其它治疗方法，但该制剂价格昂贵，缺乏一定的实用价值 14 。4.2 疼痛控制护理口腔局麻药物用于化疗性口腔溃疡止痛已在临床使用多年，但各种麻醉药物止痛效果的对照研究很少，目前使用较为普遍的药物仍为利多卡因，其止痛效果一般能持续1530min，但常同时影响患者的味觉，有时还抑制了恶心、呕吐反射。盐酸炎痛定是一种非甾体消炎药物，具有保护组织和止痛的作用。一项随机双盲对照研究 15 发现，使用盐酸炎痛定悬液冲洗口腔有助于预防口腔溃疡的发生并能作为一种止痛药物用于口腔溃疡止痛。黏膜保护剂如思密达，可通过保护受损的黏膜而起到一定的止痛作用。化
12、疗前30min口含冰片或冷敷可通过降温起到一定的止痛效果。全身性使用止痛药物时应根据WHO制订的三级阶梯止痛方法系统给药，要特别注意止痛药物的按需给予，并及时评估，及时更改药物、剂量、给药途径等。辅助性止痛方法多种多样，如催眠、转移注意力、放松疗法等。4.3 感染控制护理化疗性口腔溃疡是在机体免疫功能受到抑制的基础上发生的黏膜破损，因此极易继发局部甚至全身性感染。口腔黏膜感染的致病菌以细菌最为常见，其次是霉菌和病毒 16 ，应根据具体情况采取不同的护理措施。王小芳等 17 研制的口炎制剂在消炎、止痛、促进上皮细胞再生的基础上，对抗真菌、厌氧菌效果明显。由于口腔溃疡患者往往同时并存胃肠道溃疡、炎
13、症，因此应尽量避免生食，鼓励多进水以促进腺体分泌，并起到一定的冲洗作用。口服或静脉使用抗生素对于预防或抑制局部和全身性感染起着非常重要的作用，临床应用较为广泛。4.4 心理护理化疗期间口腔溃疡的发生常导致患者持续性口腔疼痛和不能进食，更加重了患者的不良心理反应并影响其治疗依从性，这种消极的心理反应反过来可导致口腔疼痛阈值的增高。因此，我们在护理过程中一定要重视心理护理。根据化疗性口腔溃疡的出现规律，在不同阶段对患者实施同步心理康复护理程序，可使患者的焦虑程度明显减轻，溃疡面愈合好，并能坚持经口进食，均衡了营养，促进了化疗方案的顺利进行，也提高了患者治疗的依从性 18 。4.5 预防在预防化疗患
14、者口腔溃疡中应以护理问题为出发点，为患者进行个体化护理， 可减少口腔溃疡的发生及促进溃疡早期愈合 19 。研究中发现 20 ，进行化疗时定时、持续把冰块含在口腔内，使口腔内血管收缩，降低口腔内血药浓度，可使口腔溃疡发生率由18.18%降到7.04% ，但口腔降温对于一些口腔黏膜转移率较高的恶性肿瘤不宜使用 21 。目前应用于临床防治口腔溃疡的含漱液品种较多，但效果多不尽人意。如复方硼砂液、洗必泰液，对损伤的皮肤、黏膜和伤口处的细菌、真菌有弱的抑菌作用，但排泄缓慢，反复应用可产生蓄积中毒 22 ；口泰漱口液长期应用可引起组织着色、味觉改变，并且由于气味重、口感不好，患者不愿接受。EOW(氧化电位
15、水) 是一种较好的抗口腔感染漱口液，可替代传统的漱口液，用于辅助治疗化疗引发的口腔溃疡。常规化疗的同时应用生脉注射液，能减轻化疗中白细胞、血小板下降，并减轻化疗所致的恶心呕吐，使口腔溃疡发生率由28.57%下降到5.56% 23 。对于那些具备高危因素的人群，护理人员要特别加强化疗宣教和预防性护理措施的落实，如对于一些高危患者，推荐化疗期间口含冰块，以减少化疗药物进入口腔黏膜进而减轻或避免口腔溃疡的发生 24 。对恶性肿瘤患者化疗所致口腔溃疡应以预防为主，但宜因人而异，采取有效预防措施，对于已出现口腔溃疡者，采取积极措施治疗，做到防治结合，促进溃疡愈合，减少疼痛，提高患者的生命质量。另外，对于
16、引起化疗后口腔溃疡的机理和诱因还应进一步研究，以引导我们发现更加有效的防治措施。参 考 文 献1 Sadler GR,Stoudt A,Fullerton J T,et al.Epstein J B man2aging t he oral sequelae of cancer t herapyJ.Medsurg Nurs ,2003 ,12 (1) :2836. 2 郑春荣,秦晶,吴杰.加强口腔肛周护理降低白血病化疗后感染率J.中国实用护理杂志，2004 ,20 (3A):14.3 Rocke L K,Loprinzi CL,Lee J K,et al. A randomized clinic
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25、gySi Chun ling Instructor: Yan YanAbstract: Oral ulcers in patients with malignant tumor after chemotherapy is a common complication, and its incidence rate is as high as 24.8% 67% for patients with great suffering, the impact of patients with eating, and even hinder the patient for further treatmen
26、t。Seriously affect the quality of life of patients and the tolerability of chemotherapy, often leads patients to avoid or delay the subjective chemotherapy, an objective can not guarantee that the implementation of the normal dose intensity of chemotherapy or change, at the same time, bone marrow su
27、ppression in patients also often threaten life in patients with infectious complications. Therefore, effective prevention and treatment of oral ulcers is an important clinical significance. In this paper, oral ulcer-induced factors, and nursing content of the mechanism, the system description to the oral ulcer chemotherapy causes and nursing measures. Guide to oral chemotherapy on the clinical care ulcer has a positive significance.Key word：Chemotherapy；Oral ulcer ；Nursing